下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南
下肢溃疡的中医疗法研究进展
79CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗临 床 医 学下肢慢性溃疡是指发生于小腿下1/3处内外侧的慢性溃疡,是一种反复发作且难以痊愈的疾患。
属中医学“臁疮”范畴。
本病有特定的发病部位,多发于内、外踝部上方。
常反复发作,不易收口,严重者可烂至胫骨,引起骨膜炎,甚至引发癌变,临床治疗颇为棘手。
长期以来,祖国医学在治疗下肢溃疡方面积累了丰富的临床治疗经验。
现就祖国医学对下肢溃疡的基本认识同时结合现代医学理论进行分析总结,并就其今后的研究方向提出了设想。
1 下肢溃疡的病因病机研究下肢溃疡的主要病因是下肢静脉曲张,约占下肢溃疡发病率的70%,其次还有外伤、糖尿病、脉管炎、骨髓炎等。
由于上述病因,引起下肢局部组织缺血、缺氧、微循环障碍、组织变性坏死而形成溃疡。
绝大多数病人同时合并细菌和真菌感染,促使溃疡面扩大加深[1]。
中医则多从瘀、虚、腐三个方面[2]阐述下肢溃疡的病因病机。
例如清·王维德在《外科证治全生集》中认为:“生于小腿……因气滞血瘀,经年累月,臭烂憎人。
”目前中医对该病病机的认识比较一致,认为本病发病的主要因素是瘀滞本虚及腐变,始于脾虚受损,中气下陷,运化失司,致使湿邪蕴结化热,经络阻滞,瘀血凝滞,水湿外渗停聚,流注下肢,脉道不通,肌肤失养,湿瘀蕴热,从而皮损筋腐肉烂形成溃疡。
“虚”是下肢溃疡的内因,“瘀”则是溃疡久治不愈的病理基础;“瘀”之为病,多由久站、过度负重、外伤或分娩等,致小腿筋脉横解,青筋显露,瘀停脉络,2 下肢溃疡的治疗2.1 中药外治法下肢慢性溃疡的病变部位多属于浅表,局部用药具有吸收快,可使药力直达病所的优点,根据“外治之理,即内治之理;外治之药,亦即内治之药。
”和“凡丸有效者皆可熬膏”的理论。
历代医家多采用中药做成不同的剂型对下肢溃疡进行治疗,均取得了良好的疗效。
“外科之法,最重外治。
”-清·徐灵胎《医学源流论》。
中西医结合治疗下肢溃疡的临床进展
中西医结合治疗下肢溃疡的临床进展目的本文主要观察在中西医结合治疗下肢溃疡的临床治疗情况。
方法通过对本市某医院的160例慢性下肢溃疡患者，所接受的中西医结合治疗方法，观察治疗后的情况，以及中医证候积分、患者评价。
结果经过中西医的治疗之后，痊愈率达到了21.89%。
总体有效达到了86.23%。
患者的创面平均愈合率达到了（50.33士11.27%）痊愈患者的平均愈合时间在（10.23士6.35）天。
患者的中医症状积分显著下降（P＜0.01）。
结论经过数据观察，可以看出中西医结合治疗确实对下肢溃疡患者的临床症状产生了积极影响。
标签：中西医结合；下肢溃疡；临床；症状；治疗1 资料与方法1.1 一般资料本市某医院2013年12月～2014年12月有关下肢溃疡的病人，并且一个月以上不曾愈合、合术后创面再感染、膝关节下肢溃疡、易复发菌株耐药、当前血糖情况稳定、患者控制空腹血糖<10.9 mmol/L的患者纳入观察标准，进行中西医结合治疗。
160例患者的情况男性患者82人，女性患者78人。
患者的年龄均在30～82岁之间。
平均年龄（50.11±8.23）岁。
病情蔓延实践达到了3～48个月。
平均创面面积达到了（23.33±19.32）平方厘米。
1.2 方法首先，进行药物外敷。
对创面周围皮肤进行消毒。
对于创面的分泌物拭去。
由于部分组织不新鲜，所以还需要用纱布进行湿敷。
纱布需要将庆大霉素、新霉素等药物加入生理盐水进行中和，随后将纱布浸泡，每日湿敷，一次换药。
等到创面皮肤有新的组织生成是，还要混入生肌玉红膏进行涂抹。
制作复黄生肌愈创油膏的纱布覆盖上面。
纱布上在使用红油膏纱布进行贴合。
每日需要进行一次换药程序。
其次，进行中药内服。
主要的中药方剂成分有：广地龙、丹参、赤芍药、白术、红花等药物，随后根据患者的服用情况进行剂量的减少和添加。
每日将中药方剂用水煎服，每日服用一剂，分两次服用。
最后，开展激光微波照射每日换藥程序进行辅助治疗。
臁疮(下肢溃疡)中医临床路径
臁疮（下肢溃疡）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢溃疡的患者。
（一）适用对象中医诊断：第一诊断为臁疮（TCD编码：BWC180）。
西医诊断：第一诊断为下肢溃疡（ICD-10编码：L97.X01）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）及新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2002年）。
（2）西医诊断标准：参照《现代创伤修复学》（付小兵、王德文主编，人民军医出版社，1999年）。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组臁疮（下肢溃疡）诊疗方案”。
臁疮（下肢溃疡）临床常见证候：湿热毒蕴证湿热瘀阻证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组臁疮（下肢溃疡）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为臁疮（下肢溃疡）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合臁疮（TCD编码：BWC180）和下肢溃疡（L97.X01）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．合并糖尿病，血糖控制稳定者，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、血液流变学、电解质。
（3）心电图。
（4）胸部 X线片。
（5）凝血功能。
（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。
（7）疮面分泌物细菌培养+药敏。
（8）双下肢静脉超声。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如局部组织病理学检查、病变部位 X线片、双下肢动脉超声、双下肢血管造影、超声检查（肝胆胰脾肾）、血沉、抗结核抗体、过敏原筛查、肌电图检查、经皮氧分压测定、多普勒血流仪测定等。
下肢静脉性溃疡(完整版)
下肢静脉性溃疡（完整版）一、概述下肢静脉性溃疡，又称静脉功能不全性溃疡、淤积性溃疡，好发于小腿下1/3处，内、外侧的慢性溃疡，其特点为难愈且易反复，是临床上一种常见疾病，俗称“老烂腿”，中医称之为“臁疮腿”。
占腿部溃疡的70%-90%。
下肢静脉性溃疡是一种较为常见的外科疾病，是下肢静脉性慢功能不全常见的严重并发症之一，在发达国家发病率可达1%-2%，发展中国家的发病率更高。
2008 年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。
下肢静脉高压是导致下肢静脉性疾病的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成。
下肢静脉性疾病的病因主要有：①静脉反流，由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。
②静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征等。
③先天发育异常：髂静脉压迫综合征（Cockett 综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。
其他可能会妨碍静脉血流的危险因素包括长期站立或负重工作、妊娠、肥胖、充血性心力衰竭、先天畸形、水肿、腹水、外伤后及腿部肿瘤等。
下肢静脉性疾病临床常用分级为CEAP分级法，C0~C6 共7 级。
臁疮(下肢溃疡)中医护理方案.docx
瞧疮(下肢溃疡)中医护理方案一、常见证候要点(•)湿热毒薇证：疮周有猝痛，疮而腐肉较多，或秽臭难闻，疮周皮肤灼热，可伴发热，大便秘结，夜难入寐.舌质红，舌苔黄腻，脉数.(-)湿热瘀阻证：疮面腐肉未完全脱发，脓水淋漓,大便秘结。
舌质偏红，苔黄腻.脉数。
(三)气虚血瘀证：疮面腐肉已尽，新肌难生或不生，肉芽色暗淡不蚌，脓水消稀。
舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。
二, 常见症状/证候施护(~)发热L发热者限制患者活动，宜卧床休息。
病室温湿度适宜，空气流通，阳光充足。
2.严密监测生命体征，高热者给予物理降温或道医岷于以药物降温，出汗较多者及时擦干皮肤、及时更换病员股,保持皮肤和床单位清洁、干燥.3.鼓励患者多饮水约1500m"大，可用菊花、金银花泡水代茶饮，以清热解赤。
饮食易消化，均衡营养，注意优质蛋白的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
忌食海腥发物及辛辣剌激、助火食品，如牛羊肉、海值、虾、殖、葱、蒜、辣椒等。
(二)疮面腐肉未脱1.保持病室空气新鲜、流通，温湿度适宜。
2.卧床时适当抬高患肢15~30° ,以促进下肢血液回流。
3.根据医飒，疮面脓腐渗出较多者，予清热解而利湿收敛止痒的1:20五味黄连液浸泡或中药湿敷.4∙疮周红肿灼热明显者,遵医裾于清热解毒四黄消肿散箍围,注意观察有无药物过敏等不良反应。
5.保持疮周皮肤清洁干燥，敷料渗出较多者及时更换，也可以辨证使用现代敷料进行更换如清创胶、水胶体泡沫敷料、水胶体溃疡贴等。
(H)疮面新肌不生疮面无渗出，肉芽组织生长良好者，适当延长换药间隔时间。
换药时，动作轻柔，避免用力擦拭疮面，以免损伤新生组织。
胶布过敏者，用绷带缠缚疮面,使用弹力绷带或弹力袜，注意缠缚的松紧度,肢端皮肤的色泽、忠肢肿胀情况。
（四）疮周痒痛L保持疮周皮肤清洁、干燥，避免摩擦。
6.指导患者戒烟、酒，穿着合适的鞋袜和棉制衣物，注意保暖，避免穿着化纤毛织品.7.忌用热水烫洗同部皮肤，避免搔抓，用力擦拭等加玳损害。
下肢慢性溃疡(臁疮)的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分
下肢慢性溃疡 (臁疮 )的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分下肢慢性溃疡属于中医“臁疮”的范畴，又名“裙边疮”、“裤口疮”、“老烂脚”，好发于小腿下1/3处、内、外侧的部位，本病初起之时，在皮肤表面出现黄豆大小的红斑或结节，后迅速发展为豌豆大小的水疱、脓疱，随着病情发展向皮肤深处形成溃疡，患者先痒后痛，继发破溃，形成溃疡后久治不愈，对患者的正常工作和生活造成严重影响。
中医对于臁疮这种疾病的认识始于宋元时期，中医药治疗臁疮具有疗效确切、副作用少、低复发等优点，本文从中医角度对臁疮的病因病机、辨证治疗和中药配方处分等方面进行简单介绍。
一、臁疮的病因病机臁疮多因久站、负重远行等原因导致人体的气血耗伤，致使中气下陷，引发下肢经络不畅、局部出现气血瘀滞，下肢肌肤失养，患者本身又存在正气不足而湿热邪盛的情况，当下肢皮肤因蚊虫叮咬、意外伤害以及湿疹等多种原因导致破损时，易诱发臁疮，在《华佗神医密传》中曾写道：“臁疮有内外之异，因脏腑有湿毒，乃外发为疮、亦因打扑抓磕或遇毒虫恶犬咬破损伤而形成疮者”。
导致臁疮的主要原因不外乎为“邪实”及“正虚”，风、湿、热、毒、瘀诸邪相搏使然，以“虚”为本，“虚”贯穿疾病发展的始终，因虚致瘀、因瘀致腐、因腐至虚，气血亏虚、血瘀阻络或湿热下注积聚，进而血败肉腐形成了溃疡。
二、臁疮的中医辨证治疗和中药配方处分中医根据臁疮的病因病机，将其分为两个症型：湿热下注型，气血亏虚型。
2、1湿热下注型多见于臁疮初发的患者，湿热蕴结患者体内，脏腑经络运行受阻，导致出现湿热症状，患者的疮面色暗或疮面上附有脓苔（坏死组织），疮面久溃不愈、脓水浸淫并秽臭难闻，患处及周围有肿胀和灼热感，痒痛兼具，患者舌苔黄腻、脉细数，严重时会有发热的全身症状。
方选三妙丸或萆薢胜湿汤随证加减。
此型当分湿重、热重或湿热并重，湿重者用四妙散，加重薏苡仁用量，热重者酌加清热解毒的药物，如忍冬藤、连翘、蒲公英等。
湿热并重加土茯苓、马齿苋，《本草正义》“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒......深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症。
『秘方集』祛瘀：顾氏外科认为慢性下肢溃疡由浅入深
『秘方集』祛瘀：顾氏外科认为慢性下肢溃疡由浅入深顾氏外科认为，溃疡发于外侧，属多气多血的足三阳经，宜重用行气活血通络之品，如香附、三棱等；发于内侧，属多血少气的足三阴经，宜重用益气扶正、活血通络药，如生黄芪。
发于肌腠加黄芪、麻黄等；发于肉里加四君子汤、葛根等；发于血脉加荆芥、皂角刺；发于筋脉加柴胡、麦芽等。
慢性下肢溃疡由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。
其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。
且邪毒与气血相互搏结，瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。
只有局部气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓。
疮面、部位、经络辨证结合顾氏外科注重局部辨证，以进一步提高临床疗效，缩短疗程。
以疮面溃疡色泽指导局部用药。
疮面色泽淡红、苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，可加鸡血藤、丹参等补益气血；疮面色泽紫暗，皮肤瘀黑，或有青筋怒张，为络脉瘀滞，可加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络。
疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温，皮色黯黑者，为脾肾衰败或阳虚有寒，可加淫羊藿、熟地黄、山茱萸、黄精补肾益精，或附子、肉桂、桂枝等温阳通络；疮面色暗，局部肉芽水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，可加薏仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿；疮面色暗，滋水淋漓，或上附脓苔，或有臭味，疮周红肿灼热，或伴水疱、湿疹，为湿热毒邪流注络脉，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清热利湿解毒。
此外，临证可据脓的形质、色泽、气味，结合脓液培养结果，选用提脓祛腐药。
脓色黄白稠厚，多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性细菌感染，可外用九一丹、八二丹；脓色绿黑，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，多为绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌，或厌氧菌、霉菌生长，抗生素常不敏感，可外用七三丹、五五丹，或一枝黄花、葎草、马齿苋、黄连、蚤休等煎汤，待温浸洗湿敷患处，常有显效。
顾氏外科认为，溃疡发于外侧，属多气多血的足三阳经，宜注重应用行气活血通络之品，如香附、三棱、莪术等；发于内侧，属多血少气的足三阴经，宜注重应用益气扶正、活血通络之药，如重用生黄芪。
循证护理的理论与实践
塑±鲎丝墨查垫！Ｑ生！旦箜兰！鲞筮兰塑・讲座・循证护理的理论与实践胡雁（复旦大学循证护理中心，上海２０００３２）关键词循证护理理论实践ＫｅｙｗｏｒｄｓＥｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇＴｈｅｏｒｙＰｒａｃｔｉｃｅ中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ａ文章编号：１００２～６９７５（２０ｌＯ）０２一００９９一０４下肢静脉性溃疡的评估和处理３相关证据ｌ案例张女士，５２岁，因肝肿大、下肢静脉曲张８年、并发小腿溃疡３年、进行性恶化３个月人院治疗。
入院时患者双下肢皮肤黝黑、色素沉着，下肢静脉曲张明显，右小腿下段有６ｃｍ×１２ｃｍ溃疡，渗出液多，有腥臭味。
患者行动困难，主述小腿溃疡处疼痛。
由于溃疡迁延不愈，患者到各地四处寻医，但效果不佳。
该患者言谈中表现出对疾病预后的悲观情绪和对生活的消极态度，缺乏信心和希望。
由于下肢溃疡，患者这两年不工作，也几乎没有参加任何社交活动。
入院后，患者行局部多普勒超声波检查，踝肱压力指数（ＡＢＰＩ）为１．９，静脉压力过高，初步断定为右下肢静脉瘀血所致静脉性溃疡，拟择期进行手术治疗。
２护理问题２．１这类病人的伤口护理有什么要求？２．２该类患者治疗过程中如何进行下肢功能的康复训练？２．３这类病人往往溃疡迁延不愈，患者已经四处寻医但效果不佳，因此常常处于心理焦虑，缺乏信心和希望，治疗依从性不佳的状况。
那么如何提高该类患者对治疗的依从性？２．４如何对该类患者家属进行健康教育，获得其配合，并支持患者？作者简介：胡雁（１９６７一），女，贵州，博士，教授，副院长，研究方向：循证护理・９９・下肢静脉性溃疡是一种临床常见疾病，主要由周围血管疾病所致。
它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；二为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，因下肢动脉供血不足所致。
以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。
在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为９０％以上。
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万方数据
糖尿病天地临床２０１６年第１０卷第４期
蚕薹甄ｉ：＝
白术、炙甘草、当归身、升麻、柴胡、橘皮等，随证加
推荐意见３：缠缚疗法是治疗下肢慢性溃疡的有效方
法之一。（推荐级别：Ａ） ３．中药熏洗疗法或溻渍疗法 中药熏洗疗法使用中药煎液加水稀释，水温４０＂Ｃ左 右用药液蒸汽熏蒸患部，患处与药液保持２５～３０ｃｍ的
分标准，并作适当修改。参见表ｌ。
脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯 黑，漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。 诊断时应注意双下肢溃疡面的外观、范围、创面面 积、深度、温度、分泌物颜色、气味以及肉芽的状况疼
西医诊断
下肢慢性溃疡多发生于小腿下１／３的内侧或外侧，以 内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。 局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃 疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，
紫，舌苔黄腻、白腻。脉象多细涩无力或细数。
２．气虚血瘀证 主证：病程日久难愈或反复发作，创面苍白，肉芽色 淡，脓水清稀，周围皮肤色黑、板硬。 次证：肢体沉重，倦怠乏力。 舌脉：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
１．溃疡 溃疡面初起坏死组织及脓液不断增多，有恶臭味， 伴有疼痛，待坏死组织脱落，脓性分泌物可减少，出现
４）原华夏糖友会会员卡有效期截至２０１６年１２
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市海淀区上地信息路甲２８号科实大厦Ａ—１２Ａ一２
（１０００８５）”或者拍照发送至微信号ｔｎｂｔｄ３６５或邮箱
距离，以能耐受为度。溻渍疗法使用８层纱布浸湿中药 煎剂，以不滴水为度贴敷患处。对于熏洗溻渍药物的选
择，祛腐阶段，可用清热利湿解毒中药煎剂；生肌阶 段，可用益气活血生肌中药煎剂。 （证据级别：Ｉ ａ）
亦有根据辨证分型进行药物加减，先熏再洗溃疡创 面，熏洗后任药液自然晾干者。 （证据级别：Ⅱａ）。另 （证据
∑Ｓ。一．ｔｎｂ３６５．。ｍ
万方数据
糖尿病天地・临床２０１６年第１０卷第４期
表ｌ推荐级别与证据分级
Ａ级：需要至少一个随机对照临床试验作为高质量 和连贯性地提出具体建议的文献整体的一部分 （证据来自Ｉ ａＮ
Ｉ
Ｉ
ａ：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例
对照研究、病例系统这四种研究中至少两种不同类别的 研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致；实施 较好的Ｍｅｔａ分析或系统评价
【编者按】２０１５年第八期的糖尿病周围血管病专题中曾有一篇关于慢性静脉功能不全引起下肢静脉性溃疡 的文章，重点介绍了西医治疗手段。我们一直强调“两条腿”走路，中华中医药学会外科分会在２０１５年专门组 织专家根据现有证据制定了（（下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南》。
下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南
中华中医药学会外科分会
复临床评价专业学组，并委托本学组编写下肢慢性溃疡
中医循证临床实践指南。指南编写小组制订了文献检索
腿”等范畴，俗称老烂脚。多由久站或过度负重，而致 小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小 腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，创口经久不愈。 慢性静脉功能不全是本病发生频率最高的原因之一， 其中约５％的人呈现进行性静脉溃疡等症状。因持续性 的静脉高压，可导致小腿浅静脉曲张、静脉性跛行、肢 体水肿、胀痛感、皮肤湿疹、脂质硬化乃至溃疡等。多 见于老年人及长期从事站立、负重等工作者，常反复发 作，严重者可烂至胫骨，引起骨髓炎，少数患者多年不
１．湿热下注证
治法：益气活血，祛瘀生新。
主证：小腿青筋怒张或伴肿胀，局部发痒，红肿，疼 痛，继则破溃，创面腐暗，创周滋水糜烂。 次证：口渴，便秘，小便黄赤。 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。
推荐方药：补阳还五汤（《医林改错》）：黄芪、赤
芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花等，随证加减。１剂 ／ｄ，分２～３次服用。（证据级别：Ｉｌｌｂ、ＩＶ） 补中益气汤（（（内外伤辨惑论》）：黄芪、人参、
【摘要】
目的制定下肢慢性溃疡中医循证临床实践试行指南。方法
以循证医学证据为基础，参阅
国内外中医药防治下肢慢性溃疡的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，进行文献检索并 根据证据分级标准，制定出下慢性溃疡中医循证临床实践试行指南。结果 中医内治方面，湿热下注证
可以使用三妙丸、萆薜渗湿汤作为主方化裁；气虚血瘀证可以用补阳还五汤、补中益气汤作为主方化裁。 中医外治方面，中医综合治疗是促进下肢慢性溃疡愈合的有效方案。及时恰当的使用清创术是下肢慢性溃 疡治疗的关键；缠缚疗法有助于下肢慢性溃疡肿胀的消退；中药熏洗疗法或溻渍疗法是治疗下肢慢性溃疡 的有效方法；生肌类中药的使用对下肢慢性溃疡愈合有关键作用。结论该指南是以循证医学为指导制定 的，随新的证据不断形成则应不断更新。 【关键词】下肢慢性溃疡；中医治疗；循证；指南
痛等级记录；患肢有无浮肿、溃疡及窦道等。并可进行 溃疡创面分泌物细菌学培养及药物敏感试验和耐药试 验、静脉造影、多普勒肢体血流图、下肢静脉功能试验 等辅助检查。
糖尿病天地・临床２０１６年第１０卷第４期
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万方数据
中医诊断
中医病症特点 下肢慢性溃疡的主症为局部溃疡、糜烂、痒痛，次症 有脓水浸淫、秽臭难闻、足胫浮肿。舌象有舌质淡或淡
Ｉ ａ１
性溃疡的有效方法之一。（推荐级别：Ａ） ４．生肌类中药外敷
推荐意见２：腐肉的祛除。是下肢慢性溃疡治疗的关
键。（推荐级别：Ａ）
０．５～ｌｃｍ为宜，无菌敷料外固定。 生肌玉红膏通过祛腐生肌作用良性干预下肢慢性创面 的炎症反应而促进愈合。 （证据级别：Ｉ ａ）
性溃疡促愈作用的研究，研究表明生肌类中药外敷可促 进下肢慢性创面愈合。 （证据级别：ＩＩ ａ）
有使用清热解毒类中药湿敷也取得较好的疗效。 级别：ＩＩｂ）
出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。
（证据级别：Ｉ ａ）
推荐意见４：中药熏洗疗法或溻渍疗法是治疗下肢慢
（２）清创药物在祛腐阶段，局部创面均匀撒上一薄 层具有提脓祛腐作用的九一丹，每天１次，至创面脓腐脱 尽为止。另外研究表明，生肌玉红膏可祛除创面坏死脓 腐、改善创面渗出液的状况。 （证据级别：Ｉ ａ） 推荐橡皮生肌膏或生肌玉红膏：以镊子在肉芽创面上 自皮缘向内放射状轻刮数次去除伪膜，或棉球同法轻拭 创面。后应用橡皮生肌膏或生肌玉红膏纱条平铺覆盖全 部创面，药剂厚约１－２ｍｍ，覆盖的范围以超过创面边缘 ２．缠缚疗法 缠缚疗法是中医治疗下肢慢性溃疡的传统疗法，目的 相同于西医治疗的压迫治疗。但对于缠缚疗法的具体实 施，很少有规范性定义，多数文献对于缠缚疗法定义为 弹力绷带加压包扎。 （证据级别：ｌｉｂ） 此外也有大量的临床研究对复方溃疡宁、红油膏、回 阳生肌膏、生肌膏、生肌长皮膏等生肌类药膏对下肢慢 缠缚疗法具体操作方法可参考以下方法：局部创面处 理后，用阔绷带缠缚患处和下肢。自溃疡面下缘３ｃｍ处开 始，采用叠瓦法（是指后一层绷带与前一层绷带的边缘重 叠１～２ｃｍ，以此类推，操作手法类似叠瓦片）封盖局部， 直到溃疡面上缘３ｃｍ处为止，用橡皮胶固定。且整个治疗 过程固定由经验丰富的高年资医师执行。
推荐意见５：生肌类外用药物促进创面愈合是中医药
治疗下肢慢性溃疡的一大特色。（推荐级别：Ａ）
（证据级别：
糖尿病天地・临床２０１６年第１０卷第４期
ｗＷｗ．ｔｎｂ３６５．ｃｏｍ醯
万方数据
调摄护理
中医学对疾病的预防强调“未病先防”和“既病防 变”。 研究表明，下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众 多因素有关，调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康 复、创面护理等方面入手，可以尽早消除下肢慢性溃疡
策略，采取了电子检索与手工检索相结合的方式，系统
检索了近２０年中药治疗下肢慢性溃疡的国内外文献，并 依据证据分级标准进行推荐。形成具有循证医学证据的 中医防治下肢慢性溃疡的临床实践指南，对提高下肢慢 性溃疡的防治水平、满足人民健康需求具有重要意义。 本指南证据分级标准参考刘建平教授关于传统医学证 据体的构成及证据分级的建议，结合临床实际作适当修 订。推荐强度参考美国国家临床指南交换所建议分级划
愈合后可形成瘢痕，皮肤仍干燥、脱屑、色素沉着，如 遇损伤可能复发。 ２．糜烂 由于局部皮肤出现脱屑、粗糙，近苔藓样变的皮肤出 现裂隙，可有渗出，若遇损伤则发生溃破、糜烂、渗出 部分脓水或滋水淋漓。 ３．痒痛 多见于疾病初起之时，局部先痒后痛，或痒痛相兼， 或肿痛色红。 中医外治将本病分为祛腐期、生肌期来辨治。 中医证候诊断
厚腻之品，可食用冬瓜汤、薏米粥，多食赤小豆等健脾
利湿；气虚血瘀型病人饮食以补气养血为主，可食用红 枣、桂圆、枸杞子、胡萝卜、黑豆，饮用党参乌鸡汤 等。对于患肢的护理，应 当抬高患肢，减少走动，病情严重期应绝对卧床休
息，抬高患肢２０～３０ｃｍ，以稍高于心脏为度，从而减 轻水肿，减少渗出，这是创面愈合的前提条件和必要措
中医治疗
中医内治 各证候采用的方剂、疗法由循证的临床证据决定，并
参考了现有的共识或标准。目前普遍存在临床上常用但 缺乏大样本对照研究或病例系列研究，导致循证证据级 别较低，推荐建议级别不高。但本推荐建议并不意味着
浆液性分泌物，溃疡面可呈灰白色、淡红色、鲜红色不 等。溃疡深度可在皮下组织，或深至骨膜外层，甚至骨 质破坏。缸１３样溃疡创面经久不愈，则可能癌变。溃疡
Ｉ
ｂ）
ｂ：具有足够把握度的单个随机对照实验。 ａ：非随机对照研究或队列研究（有对照的前瞻性研究） ｂ：病例对照研究。
Ｂ级：需要与主题相关的完成良好的临床研究，但
１Ｉ
没有随机对照临床试验（证据来自ＩＩ ａ、１１ ｂ和Ⅲ级）
１１
ｍａ：历史性对照研究的系列病例 ｌＩＩｂ：自身前后对照的病例系列 Ｃ级：需要来自专家委员会的报告或意见和／或临床 经验，但缺乏直接的高质量的临床研究 （证据来自Ⅳ和Ｖ级） Ⅳ：长期临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法； 专家共识意见 Ｖ：未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有 长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法