肾移植后新发糖尿病危险因素分析及护理研究进展

・综述・肾移植后新发糖尿病危险因素分析及护理研究进展孟晓云　孙珂珂　石炳毅【摘要】　近年来肾移植后新发糖尿病（ＮＯＤＡＴ）已经成为影响移植物和患者长期生存率的第二大因素，仅次于急慢性排斥反应。

其多发生在移植后１年内，这主要与第１年免疫抑制剂的剂量相对较大有关，也与患者年龄、肥胖、肝功能等其他危险因素有关。

对ＮＯＤＡＴ的有效控制，在落实预防措施的同时，离不开护理干预。

本文就国内外对ＮＯＤＡＴ的危险因素及护理干预研究进展进行综述。

【关键词】　综述；　糖尿病；　肾移植；　危险因素；　护理干预Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ＭｅｎｇＸｉａｏｙｕｎ，ＳｕｎＫｅｋｅ，ＳｈｉＢｉｎｇｙｉ．　ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｉｎａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＰＬＡ，ｔｈｅ３０９ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００９１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｈｉＢｉｎｇｙｉ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｔｈｅｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ（ＮＯＤＡＴ）ｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｍａｊｏｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｔｈａｔａｆｆｅｃｔｓｂｏｔｈｇｒａｆｔａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｕｒｖｉｖａｌ，ｗｈｉｃｈｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏａｃｕｔｅ／ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｊｅｃｔｉｏｎ．ＴｈｅＮＯＤＡＴｍｏｓｔｌｙａｔｔａｃｋｓｗｉｔｈｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔｙｅａｒａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｉｓｍａｉｎｌｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｈｉｇｈｄｏｓｅｏｆｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｄｒｕｇ，ｐａｔｉｅｎｔｓ’ａｇｅ，ｏｂｅｓｉｔｙａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＴｏｃｏｎｔｒｏｌＮＯＤＡＴｅｆｆｉｃｉｅｎｔｌｙ，ｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｎｅｅｄｅｄｉｎｓｐｉｔｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ．ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｗｉｌｌｆｏｃｕｓｏｎｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｒｅｓｅａｒｃｈｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｏｆＮＯＤＡＴ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｒｅｖｉｅｗ；　Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ；　Ｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；　Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ；　Ｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ 肾移植后新发糖尿病（ｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＮＯＤＡＴ）最早于１９６４年由Ｓｔａｒｌｚ等在肾移植术后的患者中发现［１］，发病率为２．５％～２０％［２］。

随着肾移植生存期的日益增长，近年来ＮＯＤＡＴ已经成为影响移植物和患者长期生存率的第二大因素，仅次于急慢性排斥反应［３］。

研究证明，ＮＯＤＡＴ不但增加感染性疾病和心血管并发症的发生率，还损害移植物的远期功能，从而降低人／肾存活率［４］。

目前糖尿病尚无治愈的有效方法，但是控制血糖的发展能够有效控制ＮＯＤＡＴ病情发展。

对ＮＯＤＡＴ的有效控制，离不开护理干预，现将ＮＯＤＡＴ的危险因素及护理研究进展综述如下。

一、ＮＯＤＡＴ的诊断标准ＮＯＤＡＴ是一种与抗排异药物及移植肾功能密切相关的继发性糖尿病，表现为移植前无糖尿病而移植后出现持续高血糖。

肾移植术３个月内，采用以下诊断标准：凡是连续使用降糖药物治疗（包括口服药物或胰岛素注射）超过３０ｄ者［５］；肾移植术３个月后，采用１９９９年世界卫生组织诊断标准：（１）有糖尿病症状，如多尿、多饮和不能解释的体质量下降者，且随机血浆血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；（２）空腹血浆血 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１４．０１１．０４２ 作者单位：１０００９１北京，解放军第三○九医院全军器官移植研究所泌尿外科 通信作者：石炳毅，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）餐后２ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；（４）满足以上３条标准中任意１条。

无糖尿病症状者至少有２次血糖异常［６］。

二、危险因素１．免疫抑制剂的应用：到目前为止，ＮＯＤＡＴ的具体发病机制还不清楚。

大量分子生物学方面的研究显示，糖尿病与ＨＬＡ抗原中的某些基因密切相关，具有糖尿病ＨＬＡ易感基因者与具有保护性基因者之间的糖尿病发病率有明显差异，肾移植术后所用药物可使具有易感基因患者的糖尿病发病率升高［７］。

（１）糖皮质激素类药物：糖皮质激素对葡萄糖代谢产生的影响众所周知，糖皮质激素可减少胰岛素受体数和亲和力，损害外周组织对糖的摄取，加快了糖脂肪酸的循环。

糖皮质激素还能减少胰岛素的合成与分泌，减少葡萄糖的利用、增加肝脏合成葡萄糖等。

研究表明，糖皮质激素对血糖的影响与其累积剂量有关［８］，因此，在可能的情况下，激素的维持用量及使用时间应适当减少，特别是移植术前糖耐量异常及肝功异常的患者。

早期移植时代，糖皮质激素被明确作为肾移植受者易患糖尿病的危险因素。

在环孢素时代，糖皮质激素仍是移植后高血糖的危险因素，尤其是大剂量使用时。

（２）环孢素Ａ：近年来研究发现，加用环孢素Ａ治疗后，ＮＯＤＡＴ的发生率明显增加，从而提示环孢素Ａ可能是导致ＮＯＤＡＴ发生的另一重要诱因。

有报道认为，环孢素Ａ既对胰腺有毒性作用，可以直接抑制胰岛Ｂ细胞ｍＲＮＡ的合成，从而抑制胰岛素分泌，同时又能使周围组织出现胰岛素抵抗，进而诱发糖尿病［９］。

以往研究发现，环孢素Ａ给药剂量和血药浓度与肾移植受者出现糖耐量减低及糖尿病密切相关［１０］。

（３）他克莫司：他克莫司是近年来应用于临床的高效免疫抑制剂，研究证实，其可以显著减少急、慢性排斥反应的发生，延长移植物的存活。

大多数文献报道，他克莫司导致发生ＮＯＤＡＴ的风险高于环孢菌素［１１］，特别是术后１年内ＮＯＤＡＴ的发生率高达１５％～２９％。

Ｓｃｈｎｉｔｚｌｅｒ等［１２］根据美国肾脏病数据系统（ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓＲｅｎａｌＤａｔａＳｙｓｔｅｍ，ＵＳＲＤＳ）的数据研究结果发现：与应用环孢素相比，应用他克莫司后ＮＯＤＡＴ发生率约升高７５％，而且不随药物剂量的减少而下降，同时还发现从环孢素Ａ改换为他克莫司后其发生率也大约增加７４％。

其作用机制尚不明确，可能是由于其对胰岛Ｂ细胞的直接毒性作用和引起胰腺血管退化有关。

目前大量的研究显示，他克莫司已经成为了ＮＯＤＡＴ的一个独立的危险因素（即使不使用糖皮质激素的情况下，它仍可导致ＮＯＤＡＴ）。

他克莫司影响肾移植受者术后糖代谢与其血药浓度密切相关［１３］。

２．其他危险因素：据报道，种族（非白人种族）、高龄（＞４５岁）、丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染、多囊肾、肥胖（增加超过术前的２０％，伴有向心性肥胖）、高血压及糖尿病家族史［１４］等也是ＮＯＤＡＴ可能的危险因素。

Ｍａｄｚｉａｒｓｋａ等［１５］报道，透析方式对糖尿病的发生可能也有一定影响。

（１）年龄：李婕等［１６］研究认为肾移植受者术后ＮＯＤＡＴ发病率与年龄有显著相关性，≥４０岁的患者发病率明显高于＜４０岁的患者。

一般认为，年龄≥４０岁是ＮＯＤＡＴ发生的危险因素。

Ｓｈａｈ等［１７］的研究也证实了这种观点，他发现年龄每增加１０岁，ＮＯＤＡＴ发生的危险性增加２９％。

我国学者陈雄等［１８］回顾分析１８２７例肾移植术后患者，其结果同样支持该结论。

（２）肥胖：肥胖以及体质量指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）被认为与ＮＯＤＡＴ的发病有关，余爱荣等［１９］报道，受者体质量＞６５ｋｇ，ＢＭＩ＞２４ｋｇ／ｍ２均增加患ＮＯＤＡＴ的风险。

一项大样本研究报道，ＢＭＩ≥２６．４ｋｇ／ｍ２是ＮＯＤＡＴ发生的独立危险因素，其原因可能与肥胖能导致外周胰岛素抵抗有关［２０］。

杨帅平和雷龙涛［２１］研究表明较高的甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白水平是肾移植术后发生糖尿病的危险因素，高密度脂蛋白水平与肾移植术后糖尿病的发病无明显相关。

（３）肝功能：肝功能异常的肾移植受者ＮＯＤＡＴ的发生率亦较高。

其主要原因是周围组织对胰岛素的敏感性下降及胰岛素分泌水平相对不足。

肝功能异常的肾移植受者血液中的基础胰岛素水平均高于正常人，但胰岛素对葡萄糖刺激分泌反应较为迟钝，导致餐后血糖升高。

（４）急性排斥反应：Ｍａｒｉｎ等［２２］研究发现，ＮＯＤＡＴ与发生两次急性排斥反应相关（ＯＲ＝４２．６９，Ｐ＜０．０１）。

这是因为排斥反应发生以后，移植的肾功能受损，导致对胰岛素和胰高血糖素的降解能力下降，同时胰岛素的靶器官及组织对其反应性受损，从而导致糖代谢异常，故肾移植受者术后选择合适的免疫抑制剂进行抗排斥治疗是很重要的。

另外，治疗急性排斥反应时使用大剂量激素冲击治疗也是ＮＯＤＡＴ发病的危险因素。

三、预防措施１．加强术前筛查：对于移植前的患者，要严格筛查ＮＯＤＡＴ的发生因素，详细询问其完整的病史和家族史，完善术前各项检查，并定期监测空腹血糖（ＦＰＧ）。

ＦＰＧ正常的患者（＜６．１ｍｍｏｌ／Ｌ或１１０ｍｇ／ｄｌ）应该接受口服葡萄糖耐量试验（ｏｒａｌｇｌｕｃｏｓｅｔｏｌｅｒａｎｃｅｔｅｓｔ，ＯＧＴＴ）检查。

移植前确诊为糖耐量减低的患者在移植后应特别注意密切监测新发糖尿病的发生。

２．合理使用免疫抑制剂：为避免发生ＮＯＤＡＴ，应根据患者情况，谨慎制定术后的免疫抑制方案，尤其当存在ＮＯＤＡＴ的危险因素时更应如此。

由于糖皮质激素对于诱发移植后糖尿病的风险最大，因此在移植术后１个月，移植肾脏的功能基本稳定时，可以适量减少糖皮质激素的应用，按照年龄调整使用的成分和剂量或是使用其他的免疫抑制剂取代。

近年有报道完全撤出激素的免疫抑制方案中，ＮＯＤＡＴ的发病率明显降低［２３］，但有可能发生急性排斥反应，尤其对移植后６个月以内的患者，所以应谨慎对待；在糖化血红蛋白控制不达标的患者中，可以将他克莫司改换为环孢素Ａ或用小剂量他克莫司同时联用其他无致糖尿病作用的免疫抑制剂。

许晓婷等［２４］研究将他克莫司转换为环孢素，对改善ＮＯＤＡＴ是安全有效的。

３．减少急性排斥反应的发生：由于在急性排斥反应发生时，需要大剂量的糖皮质激素进行冲击治疗，增加了ＮＯＤＡＴ发病的危险因素，因此必须密切观察移植肾脏的功能状况，完善各项治疗护理工作，避免急性排斥反应的发生。

４．及时降糖治疗：肾移植术后应密切观察血糖的变化，无论采用何种治疗方法，都应将糖化血红蛋白控制在６．５％以内。