标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究
标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效
标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。
方法：回顾性分析2009年6月-2012年5月治疗的64例重型颅脑损伤患者的临床资料。
结果：观察组和对照组的良好率依次为46.88%、21.88%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组的死亡率依次为15.63%、37.50%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑切口疝率和硬膜下积液率显著优于对照组。
结论：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效显著优于常规骨瓣开颅术，疗效显著，且并发症较少，值得临床推广使用。
标签：标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；常规骨瓣开颅术重症颅脑损伤多见于神经外科的急诊中，该病多是由车祸、高空作业坠落或重物撞击所致，一般病情复杂、情况危急、治疗效果差且病死率较高[1]。
由于多种因素的影响，近年来该病的发生率明显升高，因此，该病的治疗越来越备受国内外众多学者和专家的关注。
目前治疗重症颅脑损伤的开颅方法有多种，主要包括标准外伤大骨瓣开颅术和常规骨瓣开颅术，有研究表明，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤的效果明显优于常规骨瓣开颅术。
为了探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效，本文作者回顾性分析笔者所在医院治疗的64例重型颅脑损伤患者的临床资料。
具体内容现整理报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机选取2009年6月-2012年5月笔者所在医院治疗的64例重型颅脑损伤患者作为本次研究对象。
所有患者中，男40例，女24例；年龄29～69岁，平均（42.5±8.2）岁；GCS评分均小于8分；52例患者伤后持续昏迷，其中28例一侧瞳孔散大，11例双侧瞳孔散大；其余12例患者伤后意识清醒。
根据治疗方法将所有患者分成两组，即观察组和对照组，每组32例。
两组患者性别、年龄、GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析
摘要
目的
探讨标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效 .方法
回顾性分析收治的 4 8 例重型颅脑损伤患
者 , 在发生脑疝 1 � 内采用标准大骨瓣开颅减压手术的临床资料 � � � . 结果 本组 48 例术后 6 12 个月随访 , 依据 G 分级标准 恢 复良好 26 例 (5 4.2% ), 中残 10 例 (20 . 8% ) ,重残 4 例 (8. 3 % ), 死亡 8 例 ,病死率 16 . 7% . 结论 采用标准大骨瓣开颅减压手术治
� 发性粉碎性骨折伴单纯性硬膜下血肿 8 例 ,硬膜外 , 硬膜下血 后 6 12 个月随访 ,70 . 8% 的患者经 过治疗 后生活 可以自 理 . � 肿伴脑挫裂伤 10 例 , 硬膜下血肿伴脑挫裂伤 14 例 , 脑内血肿 其中 恢复良好 26 例 ,中 残 10 例 , 重残 4 例 ,死亡 8 例 ,病死 伴脑挫裂伤 12 例 � , 弥漫性脑肿胀 4 例 . 脑室受压变形 , 基底池 率 16 . 7 % . 死亡原因 严重脑挫裂伤和脑干损伤 2 例 ,肺部感 变小或消失 ,脑中线移位 0.5 � 1. 0 例 ,>2. 0 1.4 者 12 例 . 患者 均在发生脑疝 1 内采用标准外伤大 骨
型颅脑损伤患者的关键� 切口脑脊液漏及切口疝形成 3. 1 手术时机 对可逆的脑实质损害和正在发生 � 发展的脑 3. 4 术后 管理 患 者 的 原发 性 损伤 常 不 可 预见 而依据
水肿 脑肿胀主要依 靠非手术治疗 而对颅内血 肿 手术 需抢
� � 5
A C S O C 的 发 生原 因和 机制 迅速采取预 防性控 制 H ITC 的 治
� � 织膨出 (4 ) 术中咬平前 � � 中颅底 � 咬除蝶骨嵴 � � 并使减压骨窗 6 赵剡主译. 急诊医学 M . 北京 科学出版社 200 9 346 -3 48. � � 下缘平整 � 可以减轻锐性骨缘对脑组织的压迫和脑组织的嵌 � � 7 孙吉书 刘国远 毕博学 等 . 5 6 例重型颅脑创伤术后 硬
标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床应用
１２ 方 法 ．
采 用 江 基 尧 … 介 绍 美 国标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 术
亡 的最 主要 原因 ， 创伤后脑 水肿继发颅 内高 压是影 响患者 预 后 的重要 因素 ， 时有效控 制并降低颅 内高 压是 阻止病情恶 及 化和 降低残死 率的关键 。 采用标准 外伤大骨 瓣 开颅 减压 术较 传统 的 骨瓣 开颅术
有 下 列 优 点 ： １ 能 够 清 除额 、 、 硬 膜 外 、 膜 下 及 脑 内血 （） 颞 顶 硬
的 标 准 开 颅 ， １ 手 术 切 口 ： 始 于 颧 弓上 耳 屏 前 １Ｃｌ 耳 （） 开 ｎ 至
廓上 向后上方延伸至顶骨 中线 ， 然后 沿正 中线至 前额部 发际
下 ， 瓣 翻 向前 下 。 （ ） 瓣 ： 用 游 离 骨 瓣 ， 部 骨 瓣 必 须 皮 ２骨 采 顶
３ 讨 论
１１ 一 般资料 重 型颅 脑 损 伤 患者 ９ ． ２例 ， ６ 男 ７例 ， ２ 女 ５
例， 龄 １ ６ 年 ５～ ７岁 ， 均 ３ ． 平 ４ ８岁 。 入 院 时 格 拉 斯 哥 昏迷 评 分 （ Ｃ ） ６～ Ｇ Ｓ ： ８分 ５ ２例 ， ３～５分 ４ ０例 。 瞳 孑 正 常 ２ Ｌ ８例 ； 侧 单 瞳孑 缩 小 ８例 ， 侧 瞳 孑 缩 小 ｌ Ｌ 双 Ｌ ３例 ， 反 射 迟 钝 ； 侧 瞳 孔 散 光 单
明显 受 变 形 ，１ｃｌ ４例 ， 基 脑 ． ｎ ６ ＞
１ｃ ８例 。 ｍ ２
目前 重型颅脑损 伤 患者 的残 、 率仍 较 高 ， 死 而且 发病 有 逐 年增高的趋势 ， 已经 成 为青 壮年死 亡及 残 疾 的重要 原 因， 虽然 Ｃ Ｔ的普及 对颅脑损伤提供 了快捷 、 准确 的诊 断 ， 重型 但
标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤
标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤薛文（吕梁市人民医院，山西吕梁033000）主要优势就是不对其他药物体内代谢进行抑制。
因为老年患者多伴有多种疾病，在临床治疗过程中多合并其他药物，泮托拉咪唑不会对其他药物的生物利用度造成影响，也不需要对其他药物剂量进行调整，有利于老年患者的治疗。
其次，老年患者还具有多器官功能衰退，相关研究结果显示，泮托拉唑钠在治疗老年患者过程中并没有出现不良反应，并且对于高龄患者或者肝肾功能不全患者也不需要调整剂量，对老年患者较为安全并且方便[4]。
本文研究结果显示，观察组患者治疗总有效率比对照组高（P <0.05），2组患者在治疗过程中均未出现不良反应，并且治疗前后血尿常规、肝肾功能正常，具有良好的耐受性。
综上所述，老年非甾体类抗炎药相关性胃溃疡出血患者使用泮托拉唑钠治疗，能够及时止血，提高的患者耐受性，无不良反应，值得临床推广使用。
参考文献[1]朱艳平.注射用泮托拉唑钠治疗非甾体类抗炎药相关性消化性溃疡出血的临床效果[J].河南医学研究，2017，26（4）：722.[2]傅建兵.奥美拉唑与雷尼替丁治疗非甾体类抗炎药相关性胃溃疡效果对比观察[J].当代医学，2014，21（15）：8-9.[3]王培.加味五七散治疗非甾体类抗炎药相关性胃溃疡对大鼠胃黏膜P38MAPK 信号通路表达的影响[D].南京中医药大学，2016.[4]吴建强.泮托拉唑钠联合奥曲肽治疗老年性胃溃疡出血的疗效[J].基层医学论坛，2015，19（24）：3367-3368.（收稿日期：2018-11-23）【摘要】目的分析标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤患者的临床疗效。
方法选取我院2016年3月—2018年3月收治的98例重型创伤性颅脑损伤患者为研究对象，依据随机双盲法分为对照组（n=49）和观察组（n=49）。
给予对照组患者常规骨瓣开颅术治疗，给予观察组患者标准大骨瓣开颅手术治疗，比较2组患者的临床疗效。
标准外伤大骨瓣开颅术应用于重型颅脑损伤治疗中的临床有效性
标准外伤大骨瓣开颅术应用于重型颅脑损伤治疗中的临床有效性目的：探讨标准外伤大骨瓣开颅术应用于重型颅脑损伤治疗中的临床有效性。
方法：以2014年5月-2017年4月笔者所在医院收治的62例重型颅脑损伤患者为研究对象，依治疗方式不同将入选病例分为试验组（标准外伤大骨瓣开颅术，31例）和对照组（常规骨瓣开颅术，31例）。
对比观察两组术后颅内压变化情况，以格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估两组预后，统计两组并发症发生率。
结果：试验组术后1 d颅内压（25.1±1.8）mm Hg，术后3 d颅内压（22.7±1.9）mm Hg，术后7 d颅内压（17.3±1.5）mm Hg，均优于对照组；试验组治疗显效率45.16%和治疗总有效率83.87%，均显著高于对照组的19.35%和58.06%；试验组并发症发生率16.13%，显著低于对照组的29.03%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤对提高患者生存率、改善患者预后具有积极作用，综合疗效优于常规骨瓣开颅术，更具临床使用推广价值。
标签：重型顱脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅术；临床疗效重型颅脑损伤属临床常见急危重症，近年来发病率随高速交通工具的应用及建筑工业的发展呈上升趋势[1]。
本病具有发病急、病情凶险、进展迅速的特点，常合并严重挫裂伤脑水肿，对患者生命健康威胁极大，因此，临床治疗需迅速、充分降低颅内压，防止继发脑疝，以提高患者生存率，改善预后[2]。
标准外伤大骨瓣开颅术是我国临床近年引进的一种治疗脑挫裂伤、急性颅内血肿及恶性颅内高压的医疗技术，临床效果良好。
笔者所在医院近年来以此治疗重型颅脑损伤取得了较为满意的效果，文章现采用对比研究法进行分析和探讨，具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料以2014年5月-2017年4月笔者所在医院收治的62例重型颅脑损伤患者为研究对象，纳入标准：（1）有明确外伤史，以意识障碍、瞳孔散大，生命体征改变等症为主要表现，神经系统阳性体征明显，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分，伤后昏迷≥6 h或二次昏迷，病症诊断符合重型颅脑损伤诊断标准。
标准大骨瓣开颅血肿清除对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的
的重要 补充 。 ’ 食 管镜 检 查 可 以排 除食 管 器 质性 病 变 ， 但 在 患 者 的骨 刺 明显突 出 时要 谨 慎 操 作 ， 严 防 食管 穿 孔 发 生 。极 少数 患者需 食 管镜 检查 才 能鉴别 。
本 文研究 结果 显 示 ， １ ０ ０例 患 者 ， 应用 不 同 的方 法 进行诊 断 治疗 ， Ａ组 经 钡 餐 造影 后 清 晰可 见 患 者 骨 刺 与压 迹 位 置 ， 且 对 食 管 壁 粘 膜无 损 害 ； Ｂ组 Ｃ Ｔ 扫 描可 见骨 质增 生 厚 度 和椎 间 盘狭 窄 位 置 ； Ｃ组 ｘ 线 平 片检查 和 Ｂ组 影 像 较 为一 致 ； Ｄ组 食 管镜 检 查 不 易操 作 ， 且 有误 诊 病例 。 综上所述 ， 食 管 型颈 椎 病 患者 的临 床诊 断影 像 学方法多种 ， 但各有优势和缺点 。其中食管钡餐造 影诊 断率最 高 ， 与 临 床 表 现一 致 ， 通 过 多 方位 、 多角 度透视 观察 结果 确 切 。且 该 方法 操 作 简 便有 效 、 较 为患者 耐受 ， 同时 ， 该 方 法可 以联 合其他 影像学 补充 诊断 ， 是避 免误 诊 、 漏 诊 的有 效途 径 。 参 考文献 ：
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ４ ． ７ １ １ ５ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ５ ． ０ ３ ４
标准外伤大骨瓣开颅术治疗脑疝形成的重型颅脑损伤
【 关键词 】 重型颅脑损伤 脑 疝 开颅手术
重型颅脑损伤在颅脑外伤发生率居高不下 ， 此 类患者原发性损伤重 ， 颅内压高且急剧 ， 病情危急 ， 尤其严重脑水肿的处理较为棘手 ，治疗效果欠佳 。 我科 ２０ ０４年 ９ 一 ０ ７ ８ 月 ２０ 年 月采用标准外伤大骨 瓣开颅术治疗重型颅脑损伤 ３ 例 ，显著降低重型 ２ 颅脑损伤患者的病死率 ， 疗效满意 ， 现报告如下。
肿 ５例 。
１ 手 术方 法 ． ４
采用 标准 外伤 大骨瓣 开颅术 。 手术
切 口开始于颧弓上耳屏前 １ ｅ ． ｍ，于耳廓上方 向后 ０ 延伸 至 顶骨 正 中线 ， 然后 沿 正 中线 向前额 发 际下 Ⅲ； 骨瓣采用游离骨瓣 ， 顶骨骨瓣须旁开正中线矢状窦 ２ ３ｍ；Ｔ提示 硬 膜 外血 肿 ，先沿 血 肿 附近 切 口部 ￣ｃ Ｃ 分 切开 ， 孔 形 成 小 骨 窗 清 除 部 分 血 肿 ， 扩 大 切 钻 再 口 ， 成骨瓣 ， １ｅ 形 约 ２ｍ×１ｃ ５ｍ大小 。
暴露不充分 ：颅脑对冲伤常会导致额颞极挫伤 、 出 血 ，止血不易彻底或止血过程 中加重脑组织损害 。 ②减压不充分 ： 脑组织受伤后 ， 占位血肿和挫 伤 在 坏死的脑组织清除后 的 ２— ３周内 ，仍会 出现继发 性脑水肿加重 。③难 以控制矢状窦 、 桥静脉 、 横窦及 岩 窦 撕 裂 出血 ， 因骨 窗范 围狭 小 ， 上 静 脉 窦 出 血 以 时难 于显 露 ， 止血 困难 。 标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求 ： ①清除额颞顶硬膜外 、 硬膜下 以及脑 内血肿 ； 清 ② 除额叶、颞前 以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织 ； ③ 控制矢状窦、 桥静脉 、 横窦以及岩窦撕裂 出血 ； ④控 制 颅 前 窝 、 中 窝 的 出血 ； 颅 防止 手 术 后 脑 肿胀 及 脑 血管痉挛； ⑤修补撕裂硬脑膜 ， 防止脑脊液漏等。临 床证明标准外伤大骨瓣开颅术能清 除约 ９％单 侧 ５ 幕上颅内血肿 。本组 ３ 例手术患者疗效较满意 ， ２ 但 手术中具体操作 ， 笔者认为要注意 以下几点 ： 采 ① 取仰 卧位 ， 头偏 向对侧 ， 肩部旋转至水平位置 ， 同侧 的肩部加垫并抬高头部约 ｌ。 ５ 避免扭曲颈静脉 以减 轻 颅 内淤 血 ；② 如 颅 脑 损 伤 病 人 术 前 病 情 急 剧 恶 化， 出现脑 疝症 状 时 ， 应首 先采 取颞 肌下 减压 术 。在 颞部耳廓上方迅速切开头皮 ， 分离颞肌 ， 颅骨钻孑 ， Ｌ 用 咬 骨 钳 扩 大 骨 窗 ， 出部 分硬 膜 外 血肿 ， 到 迅 放 达 速减 压 的 目的 ；③ 骨 瓣 可 取 游 离 骨 瓣 或 带 颞 肌 骨 瓣， 顶骨骨瓣须旁开正 中线矢状窦 ２ ３ｍ 颅骨钻孔 ￣ｃ 。 ５ ， ｌ 枚 第 孔位于前额部发际内切 口处 ， ２ Ｌ 第 孑 位于 额骨颧突后方即 Ｍ ｃ ａ ｙ ａ ｒ 关键孑 处 ， ３ Ｃｔ Ｌ 第 孔位于耳 屏前颧 弓上缘水平 ， ４ 第 孔位于乳突上缘 ， ５ Ｌ 第 孑位 于顶骨矢状线旁开 ２ｍ。 ｃ 尽量咬除蝶骨嵴与颞骨ｊ 使 前、 中颅底显露 明显 。骨窗前达额极 ， 后达乳突前 ， 上 近矢状窦旁 ， 下至颧 弓水平 ； ④硬膜外及硬膜下 血肿 的清 除较简单 ， 对位 于颞上 回后部 、 中央沟 附 近 、顶叶等重要功能区挫裂伤组织应慎重处理 ， 如 确诊坏死可小心予 以吸除 ，注意侧裂血管 的保 护 ， 避免术后神经功能 障碍 ； ⑤硬脑 膜切开后 ， 有时会 出现 急性脑 肿胀 和脑 膨 出。处 理 予常 规过 度通 气 和 脱 水 剂 运 用 ，笔 者 用 ２％甘 露 醇 ２０ 、０ ａｌ ０ ５ｍｌ１％Ｎ ｃ ３ｍ、 ０ ｌ速尿 ２ｍ ， ３ ０ｌ 有 例病人术 中出现急性脑肿胀 ， 经 上述 运用 后肿 胀 明显缓解 。最 有效 的措 施是 控制
标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤(1)解读
标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤(1)】目的：采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞部重型颅脑损伤患者。
方法：应用外伤大骨瓣开颅术清除颅内血肿、挫灭脑组织和进行内、外减压术。
结果：58例患者中良好15例，中残7例，重残17例，植物生存3例，死亡16例。
结论：标准外伤大骨瓣开颅术对救治额颞部重型颅脑损伤患者有确切疗效，能显著减少并发症。
【关键词】标准外伤大骨瓣开颅；重型；颅脑损伤Treating Severe Frontotemporal Craniocerebral Injury Applying Standard Large Trauma CraniectomyAbstract：Objective Apply standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury . Methods Clean intracranial hematoma and bad brain tissue to reduce intracranial pressure.Results In 58 patients, 15 cases had good recovery , 7 cases suffered moderated disability , 17 cases were severely disabled , 3 cases were living vegetatively , 16 cases were died . Conclusion There is a definite result in applying standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury , and the operation can greatly reduce complications.Key Word： Standard large trauma craniectomy;Severe;Brain injury近20年社会经济发展，交通发达，重型颅脑损伤发生率逐渐增加，尤其是对冲伤所致额颞部的重型颅脑损伤。
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标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究目的：标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在救治重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝时的临床应用。
方法：回顾性分析2006年9月-2011年10月笔者所在科救治的39例重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝继发脑干损伤患者采用标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并去骨瓣减压+天幕裂孔切开手术治疗的临床资料。
结果：根据GCS昏迷评分，术前3~5分17例，6~8分22例。
经标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开术后有效率为82.0%。
结论：标准外伤大骨瓣切口暴露范围广，有利于彻底清除血肿、天幕裂孔切开、静脉窦修补，有利于颅内外减压及颞叶沟回疝复位，逐步性清除颅内血肿，大大缩短脑干受压时间，有利于降低术中急性脑膨出概率，改善继发性脑干伤预后，降低死亡率及致残率。
标签：标准外伤大骨瓣切口；重型颅脑损伤；颞叶沟回疝；脑干伤；颅内血肿；天幕切开中图分类号R651.1 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)17-0158-02重型、特重型颅脑损伤是指颅脑损伤患者入院时GCS评分在3~8分，其预后差，特别是入院时患者已合并有颞叶沟回疝的患者，其预后情况会更不好。
2006年9月-2011年10月，笔者所在医院采用标准外伤大骨瓣切口、根据出血情况采用逐步性清除颅内血肿并去骨瓣减压同时天幕切开，收到较好效果。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料2006年9月-2011年10月笔者所在医院治疗39例重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝继发脑干损伤患者，女18例，男21例。
年龄16~77岁，中位46.8岁；4例为硬物致伤，5例为坠落伤，28例为交通事故损伤，2例为其他原因损伤。
病程30 min~10 h，平均1.5 h。
临床症状：无肢体病理表现的患者17例，双侧肢体病理征阳性表现的患者7例，单侧肢体病理征阳性表现的患者15例。
GCS 评分均小于8分，其中3~5分17例，6~8分22例。
所有患者均进行了CT检查，3例为桥静脉破裂伴硬膜下血肿，6例患者为硬膜外伴硬膜下血肿，7例患者为脑挫裂伤伴脑内血肿，15例患者为脑挫裂伤伴硬膜下血肿，8例患者为单纯性硬膜外血肿。
18例入院时已单侧瞳孔散大，其中5例经脱水治疗后散大瞳孔稍有回缩；14例无明显变化；7例入院时已双瞳散大并出现呼吸节律改变，呈鼾声呼吸。
术前CT示，9例脚间池消失，16例环池消失，7例四叠体池消失；21例脑中线结构移位大于1.0 cm，3例脑中线结构移位小于0.5 cm。
1.2手术方法所有病例均行头颅CT、血交配等检查后直接送手术室，30 min内成功全麻，标记标准外伤大骨瓣切口：切口平颧弓、始于耳屏前1.0 cm，绕过同侧耳廓向后上方至顶骨正中线，然后沿正中线向前额部发际下，呈“？”字形。
开颅前于血肿较厚处切开头皮约2~3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1~2 cm 切口，吸出部分硬膜下血肿，以减轻脑组织及脑干受压，缩短脑干受压时间，此过程约需3~5 min，然后行常规开颅，术中清除硬膜外/下血肿及脑内血肿，去除失去活性坏死脑组织，根据情况切除颞极和(或)额极并天幕裂孔切开。
天幕裂孔切开：脑压板轻放、平压，由于天幕裂孔位置深，特别是对冲部位脑皮质本身已有损伤，故脑压板下预置脑棉片，用力均匀，且脑压板完全和皮层相平。
细吸引器边吸脑脊液边检查，切不可用力过猛，急于求成，而造成不必要的损伤；天幕裂孔暴露后，直视下用微型直角钩挑起天幕缘，切开1~2 cm，注意止血，切不可盲目电凝，切开天幕后可见淡红色血性脑脊液外溢，予脑棉保护，缓慢吸尽，大部分需去除骨瓣减压。
常规行硬膜修补并减张缝合，于硬膜外置一16~20号引流管，术后予以脱水，清除自由基，防感染及气管切开等综合治疗，以减轻脑水肿。
2结果所有患者术前CT检查脚间池消失9例，环池消失16例，四叠体池消失7例；术后24 h复查头颅CT脚间池可见7例，环池可见14例，四叠体池可见6例。
本组患者随访6个月~2年，根据GOS预后评分：术后恢复良好16例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡3例(包括1例自动出院)，总有效率(良好+中残+重残为有效)82.0%。
3讨论重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝者病死率极高，预后亦差[1]。
近年来，笔者所在科采用标准外伤大骨瓣切口、逐步性颅内血肿清除、去骨瓣减压同时切开天幕，解除脑干受压同时缩短脑干受压时间，扩大肿胀脑干及脑组织所需的空间，有效预防术中急性脑膨出，防止脑干功能衰竭，降低术后脑梗塞发生，结果显示死亡率及致残率明显降低。
标准外伤大骨瓣切口既可一次性清除额、颞、顶、枕等部位血肿，又由于切口位置偏低且咬除颞骨达颧弓水平，故能显露中颅凹底部，有利于颞叶沟回疝回纳从而解除对脑组织特别是脑干的压迫，也便于切开天幕裂孔，而切口近中线有利于静脉窦破裂修补。
本组有3例静脉窦破裂，均为上矢状窦破裂，且均在前1/3，全部采用标准外伤大骨瓣切口，结果2例恢复良好，1例中残。
而常规的开颅手术因切口长，形成骨窗费时，一般需30 min左右，采取开颅前于血肿较厚处切开头皮约2~3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1~2 cm切口，吸出部分硬膜下血肿，以减轻脑组织及脑干受压，缩短脑干受压时间，此过程仅需3~5 min，然后常规开颅清除剩余颅内血肿及失去活性脑组织，这一逐步性清除颅内血肿的过程能有效的预防术中急性脑膨出。
重型、特重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的原因较多，如迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀及脑水肿等。
其中迟发性颅内血肿是主要原因之一，特别是术前头颅CT提示有如下情况时需警惕：(1)颅内有广泛脑挫伤伴血肿且中线结构移位大于1.0 cm；(2)手术对侧有颅骨骨折；(3)脑肿胀明显，侧脑室、基底池、环池及四叠体池等严重受压或消失；(4)术前手术对侧已有颅内小血肿形成者；(5)合并其他器官或组织损伤，如休克、肺挫伤等；(6)减速伤。
而迟发性颅内血肿的产生与压力填塞(pressure tamponate)效应的减轻或消除有关。
重型、特重型颅脑损伤，尤其减速伤，脑内挫伤小血管、桥静脉、冲击部位骨折累及硬脑膜动脉均极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。
当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除[2]。
而采取开颅前放出部分血肿，既适当减轻了脑干受压，同时因吸出血肿量少、颅内压未突然大幅度降低、且硬膜只切开一小口、未完全打开及颅骨骨瓣未成形对脑组织仍有暂时的压力填塞作用，能有效防止迟发性血肿的出现。
本组2例发生对侧迟发性血肿，二次手术行对侧血肿清除。
脑水肿也是术中急性脑膨出的重要原因，其机制可能与低氧血症、低血压、血管麻痹等全身性因素或脑挫裂伤本身有关。
脑充血性肿胀是术中急性脑膨出的另一个重要原因，术前头颅CT表现为单侧半球肿胀或弥漫性脑肿胀[3]。
术前一般表现为单侧或双侧瞳孔散大。
关于此类脑肿胀的发生机制，目前公认是由于外伤剪切力导致血管运动中枢受损而发生极度脑血管扩张，术中切开硬膜后原已麻痹扩张的血管过度灌注而极度扩张，加重或诱发脑膨出；同时因脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，使脑组织血液回流受阻，而进一步加重脑膨出。
但此类脑膨出的临床表现与迟发性血肿明显不同，主要表现：脑质地较硬，脑搏动极弱或消失，大脑皮层血管明显淤血，一般呈暗紫色，吸除脑组织减压时脑血管迸裂出血，出现脑“发酵”样膨出，可视为恶性脑膨出[4]。
其处理有如下措施：(1)维持血压在适当的水平，不可过高或过低，一般100/60 mm Hg左右；(2)适量甘露醇及速尿脱水治疗；(3)改善全身一般情况，特别是纠正缺氧；(4)切除部分颞叶及前额叶。
但需注意：在优势半球，需避开额下回后部Broca三角区的运动语言中枢，以免引起运动性失语；注意保留颞叶后三分之一和颞上回，以免引起声音方向感障碍及感觉性失语，同时注意保留大脑中动脉主干等[5]。
重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝患者常发生大脑后动脉梗塞，其发生率约9%[6]，是天幕裂孔疝最严重并发症之一，本组发生1例，约占2.5%。
一般情况下是由于下疝的颞叶沟回压迫大脑后动脉，且脑脊液循环受阻，静脉淤血，颅内压进一步增高，脑灌注压显著下降，使受压的大脑后动脉血流量进一步减少，血流速度继续减慢，当颅内压增高到一定程度时，血管将闭塞，引起大脑后动脉供血区脑组织缺血、梗死。
切开天幕有诸多优势：(1)解除了大脑后动脉的压迫及嵌顿，有利于防止大脑后动脉闭塞；(2)切开天幕放出部分血性脑脊液能有效降低颅内压；(3)有利于缓解脑干周围穿支小动脉的痉挛，从而降低脑干缺血性损伤的概率；(4)吸出部分血性脑脊液后，脑脊液能得到置换，从引流管引出，能减少交通性脑积水的发生。
但切开天幕时需注意：(1)术中小心保护labbé静脉，特别是优势半球的labbé静脉，尽量避免损伤，一般情况下颞叶牵开最大高度应控制在2.0 cm以内；(2)如果天幕裂孔暴露仍困难时，可尝试从脑皮层表面或者颅底硬膜上游离桥静脉，从而延长labbé静脉颞下段，扩大颞叶牵拉范围，以扩大术野及操作空间；(3)在切开天幕裂孔时可见硬膜上小血管出血，部分病例还可看到小动脉出血，切不可盲目电凝，需看清出血血管后弱电极止血并迅速滴水降温，且切开时必须避免天幕上的静脉窦，不能采用盲切法[7]，此处一旦出血形成血肿，后果严重。
笔者体会到：重型、特重型颅脑损伤合并脑疝患者采用标准外伤大骨瓣切口暴露范围广，有利于彻底清除血肿，有利于天幕裂孔切开，有利于静脉窦修补，有利于颅内外减压及颞叶沟回疝复位，而逐步性清除颅内血肿大大缩短脑干受压时间，有利于降低术中急性脑膨出概率，改善继发性脑干伤预后。
天幕裂孔的切开并吸出部分血性脑脊液能降低颅内压，缓解脑干周围穿支小动脉的痉挛，从而降低脑干缺血性损伤，有效防止大脑后动脉梗塞的发生，降低死亡率及致残率。
参考文献[1] Rowland L P. Merritt’s textbook of neurology.7th ed.Philadephia：Febiger，1984：277-282.[2] 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：4-6．[3] 马延斌，朱志安，张红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(5)：376-377.[4] 张立勇，姚志明，祁华林，等.重型颅脑损伤恶性脑膨出的防治[J].交通医学，2006，3(6)：310-311.[5] 刘宗惠，胡威夷译.神经系统疾病定位诊断学[M].北京：海洋出版社，1995：168.[6] Sato M，Tanaka S，Koha M A，et al. Occipitai lobe infarction caused by tentorial herniation[J].Neurosurgery，1986，18(7)：300.[7] 涂通今.急诊神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995，106-113.(收稿日期：2012-03-03)(编辑：程旭然)。