社会医学_第四版_李鲁版_第三章_健康社会决定因素_

在当今，健康问题已经在全球范围内得到广泛关注，国家间与国家内的健康不公平也成为国际社会的关注焦点。要解决健康问题，关键在于全世界范围内的贫困和弱势人群的健康水平得到提高。有证据显示，影响健康的最根本原因是社会因素，全球疾病负担和健康不公平大部分根源于社会因素。

第一节健康社会决定因素概述

一、健康社会决定因素的概念

在传统健康观的影响下，人们往往认为，疾病是由生物的或理化的病因引起的，从这些病因人手可以防治疾病，恢复健康，解决健康问题主要是医生、护士、医院、卫生部门的事情。随着生物医学模式向生物一心理社会医学模式的转变，在医学实践、医学科学研究、医学教育和卫生服务中，人们逐渐认识到社会因素对于人类健康的重要影响。

人类社会的疾病谱和死因谱正在发生着改变，很多疾病的产生和发展除了受到生物因素的影响，还更多地受到环境因素、个体生活方式和行为因素、心理因素等影响。特别是心脑血管病、恶性肿瘤、意外事故死亡等增多，各种社会病的出现，使得人们认识到必须重视产生疾病和死亡的社会环境原因。人们对健康的认识更加全面，健康并不仅是身体上没有疾病，还包括心理和社会功能的完好。健康与疾病被视为一个连续的动态过程。在现代工业社会，由于生活节奏加快和生存压力增大，个体出现亚健康和亚临床状态的比例大幅度增加，个体身心疾病所产生的原因往往产生于复杂的社会环境。人们的健康水平取决于他们所生活的社会环境，因此，解决健康问题也要从社会环境因素人手。

这个对健康产生决定影响的社会环境是由个体所处社会地位和所能支配的社会资源决定的。在一个社会中，权贵阶层拥有财富或者社会地位，占据丰富的优势社会资源，他们所处的社会环境对于个体健康具有积极影响；而劳苦大众常年生活在资源匾乏境地，他们的营养状况、居住环境、工作条件和心理环境往往比较差。由社会地位和资源分配不公平带来的健康不公平是影响社会健康状况的最根本原因。这是因为：首先，弱势人群的健康状况影响到整个社会的健康水平。只有弱势人群的健康状况得到改善，才能从根本上解决健康问题。国际经验证明，一些经济发达国家在平均预期寿命等健康指标上并没有处于领先位置，而这些国家的社会不公平程度相对较高。那些贫富差距小的国家期望寿命最高。其次，社会结构影响了先进医学科学技术对国民健康水平的提高程度。社会不公平造成弱势人群无法分享科技进步的成果，缺乏基本的卫生资源是造成他们患病率和死亡率高的直

接原因。例如，使用蚊帐已经被证明是预防疟疾的有效手段，但在疟疾流行的非洲，贫困

家庭的儿童仍然很难得到蚊帐。同样，孕产妇产前保健是降低孕产妇死亡率和新生儿死亡

率的重要手段之一，但在贫困国家和地区，产前检查等服务的覆盖率仍然比较低。

因此，世界卫生组织“健康社会决定因素，, ( social determinants of health , sDH ）作了如下界定：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定

的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。健康社会决定因素被认为是决定人们

健康和疾病的根本原因，它包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境

特征，例如收人、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，它也反映了人们在社

会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。在世界卫生组织健康社会决定因素的概念中，

其核心价值理念是健康公平。

二、健康社会决定因素理论的发展历程

（一）1948 年：世界卫生组织章程提及社会因素

健康社会决定因素理论在全球卫生发展中经历了一个长期过程。在人类繁衍和社会发

展史上，曾经饱受鼠疫、霍乱、天花、伤寒等烈性传染病的磨难。早在19 世纪，欧洲第

一次卫生革命和现代公共卫生运动的阶段性胜利，使得人们开始意识到生活环境、生活方

式、社会经济条件等与健康之间存在密切关系。德国细胞病理学家魏尔啸（Virchow ）提出，解决健康问题要在改善医疗保健的同时，改善人们的社会环境。此外，一些流行病学

研究也证实，大部分传染病的死亡率得到控制，并不仅仅是由于医疗技术的发展，而是得

益于人群居住环境和营养条件的改善。

在1948 年世界卫生组织成立之初制定的组织宪章中，健康被定义为：不仅仅是没有

疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。从这个全面的健康定义可以看出，

世界卫生组织希望在促进有效的医疗保健技术发展的同时，致力于寻找健康问题的社会根

源。换言之，生物医学技术与社会因素两个方面相辅相成，共同实现健康目标。同时，世

界卫生组织还明确指出，健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社

会情境不同而有差异。这体现了健康社会决定因素的核心价值理念。

（二）20 世纪50 年代：强调技术和疾病的专业化

世界卫生组织宪章有力促进了健康社会决定因素模型的发展，然而，第二次世界大战

后的世界政治格局及生物医学技术的发展等因素使得该理论难以付诸实践。一是新的抗生

素、疫苗和一系列重要药品的研发，使人们坚信科技已经找到了解决全球健康问题的答案。

现代制药工业随之得到繁荣发展，成为一股能够影响世界和国家卫生政策的政治势力。二

是苏美之间政治对抗格局持续，美国在世界卫生组织中占据主导地位，以美国为首的国际

社会普遍漠视在发展中国家由于社会环境因素所造成的不良健康结局。例如，在20 世纪50 一60 年代，许多原殖民地国家独立并且建立他们自己的卫生体系，但受到本国政府和

国际组织的卫生政策影响，这些国家的卫生体系依然强调以城镇为基础的医院医疗服务，

那些生活在农村和城市贫民窟中的平民百姓的卫生服务可及性非常差。

在这一时期，国际公共卫生的特点是针对专门疾病，例如疟疾、天花、结核病和雅司

病等，采取以医疗技术为导向、以医院为中心的从上至下的垂直项目干预。这种方法被认