慢阻肺的社区管理
社区慢阻肺患者管理
社区慢阻肺患者管理上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心副主任医师【摘要】我国患有慢性阻塞性肺病的人数不断增多，当前已经居于慢性病的第三位，病人在治疗过程中需要支付大量费用，但我国社区在管理慢阻肺过程中存在着一定不足，本文首先指出了社区管理慢阻肺患者过程中存在的缺点，接着提出了合理的应对措施。
【关键词】社区；慢阻肺；管理慢阻肺指的是慢性阻塞性肺疾病，是一种严重影响病人呼吸系统正常运行的病症，主要决定于空气中存在的有毒气体或有毒颗粒，是在上述因素影响下引发的呼吸道或肺泡异常的病症[1]。
但我国当前社区管理慢阻肺过程中存在着诸多不足。
在分级诊疗制度逐步实施的过程中，社区必须要认真探索慢阻肺的管理措施，逐步提高慢阻肺管理水平。
本文首先指出了社区管理慢阻肺过程中存在的缺点，接着提出了社区慢阻肺管理方法，希望可以减少慢阻肺病人数量，为慢阻肺病人创建健康生活。
一、社区慢阻肺管理现状（一）社区慢阻肺早期筛查与诊断不足有数据显示，提前发现慢阻肺病人并引入合理的治疗措施，可以防止病人肺功能异常，杜绝不良症状的出现，帮助病人健康生活，所以提前诊断与治疗具有非常重要的作用。
一旦发现病人出现不易呼吸、长期慢性咳嗽、吐痰、在慢阻肺危险环境中生活时间过长等，则需立即检查病人的肺功能。
通过检查肺功能可以提前确定其是否患有慢阻肺。
但不管是我国农村地区还是城市当中，只有少数基层医院配备肺功能检查仪器，因此不能全面开展有关检查项目。
如上海地区，有学者针对130家社区卫生机构开展了调查，发现只有五分之一的机构配备有肺功能检测设备。
再有，我国大多社区卫生机构医生不具备肺功能诊断能力，有学者针对我国豫遇地区某基层内科医师进行了调查，发现只有三分之一的医生掌握慢阻肺疾病的性质、肺功能检查技术、慢阻肺诊断标准等，由于社区医生意识不到肺功能检查的重要性，因此不利于全面开展肺功能筛查工作[2]。
（二）社区居民关于慢阻肺疾病认识不足及时采取各种措施宣传慢阻肺发病原因、危险因素、预防知识、治疗程序等，能够促使社区居民主动参与慢阻肺筛查与诊疗，有利于做好慢阻肺防控工作。
慢阻肺疾病管理工作计划
一、前言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，具有气流阻塞特征，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭。
慢阻肺具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。
为了有效预防和控制慢阻肺疾病，提高患者生活质量，特制定以下管理工作计划。
二、管理目标1. 提高慢阻肺疾病的知晓率和预防意识；2. 降低慢阻肺疾病的发病率；3. 改善慢阻肺患者的病情，提高生活质量；4. 加强慢阻肺疾病的早期筛查和干预；5. 建立完善的慢阻肺疾病管理体系。
三、管理措施1. 健康教育（1）开展慢阻肺疾病宣传活动，提高公众对慢阻肺疾病的认识；（2）普及慢阻肺疾病的预防知识，引导患者戒烟、避免职业性粉尘和有害气体暴露；（3）开展社区健康讲座，增强患者对慢阻肺疾病的自我管理能力。
2. 早期筛查与干预（1）对高危人群进行定期筛查，包括吸烟史、职业暴露史、慢性咳嗽、咳痰等症状；（2）对疑似慢阻肺患者进行肺功能检查，明确诊断；（3）对确诊慢阻肺患者进行个体化治疗方案制定，加强康复训练。
3. 药物治疗与管理（1）根据患者病情，合理选择药物治疗方案，如支气管扩张剂、糖皮质激素等；（2）定期评估患者病情变化，及时调整治疗方案；（3）加强患者用药指导，提高患者依从性。
4. 康复与护理（1）指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能；（2）加强患者心理护理，提高患者生活质量；（3）对患者进行营养指导，保证营养摄入。
5. 社区管理与协作（1）建立慢阻肺疾病社区管理网络，加强信息共享和协作；（2）加强与基层医疗卫生机构的沟通，提高慢阻肺疾病的早期筛查和干预能力；（3）加强与社会各界的合作，共同推进慢阻肺疾病的防治工作。
四、实施步骤1. 制定慢阻肺疾病管理工作方案，明确各部门职责；2. 开展慢阻肺疾病宣传活动，提高公众认知；3. 加强慢阻肺疾病早期筛查和干预，降低发病率；4. 加强慢阻肺疾病药物治疗与管理，改善患者病情；5. 开展康复与护理，提高患者生活质量；6. 建立完善的慢阻肺疾病管理体系，确保管理工作持续有效。
慢阻肺管理工作计划
一、前言慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特点是气流受限，且这种受限不可逆。
随着我国人口老龄化趋势的加剧，慢阻肺的发病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢阻肺，提高患者生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢阻肺的公众认知度，增强高危人群的预防意识。
2. 加强慢阻肺的早期筛查、诊断和治疗，降低疾病负担。
3. 建立完善的慢阻肺患者管理体系，提高患者生活质量。
三、工作内容1. 宣传教育（1）通过多种渠道普及慢阻肺相关知识，提高公众对慢阻肺的认知度和预防意识。
（2）开展健康教育活动，普及慢阻肺的早期症状、预防措施和治疗方法。
2. 早期筛查与诊断（1）针对40岁以上人群开展慢阻肺筛查，提高早期诊断率。
（2）建立慢阻肺筛查网络，包括社区卫生服务中心、基层医疗机构等。
（3）对筛查出的疑似患者进行肺功能检查，确诊慢阻肺。
3. 治疗与管理（1）根据患者的病情制定个体化治疗方案，包括药物治疗、康复训练、氧疗等。
（2）建立慢阻肺患者管理档案，定期随访患者，了解病情变化。
（3）加强患者教育，提高患者对疾病治疗和管理的依从性。
4. 康复与护理（1）开展慢阻肺康复训练，提高患者的生活质量。
（2）加强慢阻肺患者的家庭护理指导，帮助患者在家中进行自我管理。
5. 政策支持（1）争取政府加大对慢阻肺防治工作的投入，提高医疗资源。
（2）推动慢阻肺防治政策的制定和实施，为患者提供政策保障。
四、工作措施1. 加强组织领导成立慢阻肺管理工作领导小组，负责制定工作计划、组织实施和监督评估。
2. 明确责任分工各相关部门和单位要明确职责，密切配合，形成工作合力。
3. 加强人才培养开展慢阻肺防治专业培训，提高医务人员诊疗水平。
4. 加强信息共享建立慢阻肺防治信息平台，实现信息共享，提高工作效率。
五、预期效果通过本管理计划的实施，力争在3-5年内，使慢阻肺的公众认知度显著提高，早期诊断率明显上升，患者生活质量得到有效改善。
《老年慢阻肺的社区慢病管理及自我管理现状及管理对策研究》
老年慢阻肺的社区慢病管理及自我管理现状及管理对策研究目录老年慢阻肺的社区慢病管理及自我管理现状 (1)1 慢病管理问题和现状 (1)2. 慢病管理对策 (2)2.1 了解疾病的治疗方法 (2)2.2实施基础治疗 (2)2.3密切监测疾病进展 (3)参考文献 (3)1 慢病管理问题和现状1.1管理模式不完善目前，我国已经进入了老龄化阶段，但政策制度、经济基础以及设施条件等同人口老龄化不匹配。
而且，慢病患者的病程长、治疗花费高、痛苦明显，同时致死、致残风险高，而显著降低慢病患者的生活质量，通过慢病管理可改善生活质量。
目前，我国有慢病自我管理、慢病信息监测系统、社区慢病健康管理、社区慢病临床路径管理等一些慢病管理模式，但缺乏信息系统、自我管理、相关支持等。
1.2管理途径以及干预措施存在不足社区卫生服务中心是慢病管理、干预的主体，导致管理途径比较单一。
社区卫生服务中心主要通过科普、健康教育、强调慢病自我管理等进行慢病管理，目前尚未建立有效的管理途径、制定有效的干预措施。
1.3运行体系、评价体系存在不足经社区卫生服务中心实施慢病管理，运行体系不具有体系化、规模化，而且检测系统也存在不足，应扩大监测范围、完善监测内容、增加监测手段、强化队伍建设、保证数据质量，同时也离不开政府制度支持。
因此，在运行体系以及评价体系中纳入体质辨识，经传统医学技术以及理论，完善慢病管理运行机制、评价体系。
2. 慢病管理对策2.1 了解疾病的治疗方法嘱咐患者坚持规律用药，规范使用药物和适当进行康复治疗，提高患者使用药物依从性。
无论是急性发作期还是缓解期，均要嘱咐患者听从医生建议合理用药，让患者知晓药物的作用和不良反应。
药物选择可以根据当地药物供应情况和患者的反应，如症状缓解程度、药物副作用等因素决定。
预防感染是减少慢阻肺急性发作的主要措施，应对稳定期和加重期患者分别采取相应的综合治疗措施。
2.2实施基础治疗2.2.1坚持氧疗对低氧血症患者可考虑长期氧疗。
慢阻肺管理工作计划范文
一、背景慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点。
近年来，我国慢阻肺患者数量逐年上升，已成为严重影响国民健康和经济发展的重要疾病。
为了有效预防和控制慢阻肺，提高患者生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢阻肺防治意识，普及慢阻肺防治知识。
2. 加强慢阻肺高危人群筛查，实现早发现、早诊断、早治疗。
3. 提高慢阻肺患者管理率和治疗依从性，降低疾病复发率。
4. 降低慢阻肺患者死亡率，提高患者生活质量。
三、工作内容1. 慢阻肺防治知识普及（1）开展慢阻肺防治宣传活动，提高公众对慢阻肺的认识。
（2）制作慢阻肺防治宣传资料，发放给社区居民、企事业单位等。
（3）邀请专家开展慢阻肺防治知识讲座，提高公众对慢阻肺的防治意识。
2. 慢阻肺高危人群筛查（1）对40岁以上人群进行慢阻肺高危因素筛查，包括吸烟史、职业暴露史、家族史等。
（2）对筛查出的高危人群进行肺功能检查，评估病情。
（3）对确诊的慢阻肺患者，及时进行干预和治疗。
3. 慢阻肺患者管理（1）建立慢阻肺患者健康档案，定期进行随访。
（2）制定个体化治疗方案，指导患者进行长期规范化治疗。
（3）加强患者用药教育，提高患者治疗依从性。
（4）开展康复训练，提高患者生活质量。
4. 慢阻肺防治体系建设（1）加强基层医疗机构慢阻肺防治能力建设，提高基层医生诊疗水平。
（2）推广慢阻肺分级诊疗制度，实现患者合理分流。
（3）建立健全慢阻肺防治信息管理系统，实现数据共享和监测。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢阻肺防治工作领导小组，统筹协调各项工作。
2. 加大经费投入，保障慢阻肺防治工作顺利开展。
3. 加强宣传培训，提高医务人员和公众对慢阻肺的认识。
4. 强化督导检查，确保各项工作落到实处。
五、工作时限1. 2023年1月至3月，完成慢阻肺防治知识普及工作。
2. 2023年4月至6月，完成慢阻肺高危人群筛查和患者管理。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病（ＣOPＤ）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘得病人.二、服务内容（一)筛查1、对辖区内1８岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查).（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史;（3)有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2、对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FＥV1／ＦＶC)＜７０％,可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊,由专科医师制定治疗与干预方案。
２周内随访转诊结果，对已确诊得慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3、建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内得生活方式指导.高危人群包括:（1）具有反复发生得呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。
（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。
（6）有COＰD 家族史者.(二）随访评估对确诊得慢阻肺患者,应立即按以下内容与流程建立健康档案,并进行慢阻肺综合评估,并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
１、病史采集。
(1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等得出现时间、程度。
１年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
（2)个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
(3）既往史:了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
(4)家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素.2、体格检查。
慢阻肺管理制度
慢阻肺管理制度慢性阻塞性肺病作为一种慢性病，需要长期的监护和治疗。
因此，慢性阻塞性肺病管理制度必须是一个综合性的多层面、多部门的系统。
它应该包括以下几个方面：一、早期筛查和诊断慢性阻塞性肺病是一个潜在的严重威胁健康的疾病，但很多患者不自知。
因此，早期筛查和诊断非常关键，以便及时开始治疗和预防进一步恶化。
医疗机构应该建立起慢性阻塞性肺病的筛查系统，鼓励高危人群进行肺功能检测，以便尽早发现潜在的患者。
二、相关部门合作慢性阻塞性肺病的管理需要跨越医疗、卫生、社会保障等多个部门的合作。
这就需要建立一个跨部门的合作机制，各个部门之间要加强信息共享，互相协作，为患者提供全面的管理和服务。
三、科学指导的治疗慢性阻塞性肺病的治疗应该是个性化的，根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案。
这就需要有相关专家的参与，根据最新的科学研究成果，制定治疗方案，包括药物治疗、康复治疗和营养支持等各个方面。
四、患者教育慢性阻塞性肺病的治疗和管理不仅仅是医生和护士的事情，患者和家属的配合同样重要。
因此，需要加强对患者和家属的教育，让他们了解疾病的病因、病情、治疗和自我管理的重要性，提高他们的治疗依从性。
五、康复治疗慢性阻塞性肺病的患者常常伴有运动能力的下降和肺功能损伤，这就需要进行康复治疗。
康复治疗的目的是通过锻炼和呼吸训练等方式，帮助患者改善肺功能、提高运动能力、减轻症状、减少并发症的发生。
因此，建立社区康复中心和康复医疗团队，对患者进行定期的康复治疗是非常重要的。
六、评估和监测慢性阻塞性肺病的管理制度必须要有对治疗效果的评估和监测。
这需要制定合理的评估标准和监测方案，对患者的病情、治疗效果进行持续的跟踪和监测，及时调整治疗方案，以提高治疗的效果。
以上是一个比较完整的慢性阻塞性肺病管理制度的基本内容。
但实施这一制度不是一件容易的事情，需要有政府的支持和投入，需要有医疗机构和专业人员的积极配合，更需要有患者和家属的信任和支持。
希望通过各方的共同努力，能够建立一个完善的慢性阻塞性肺病管理制度，为患者提供更加优质、全面的治疗和护理。
慢阻肺管理半年工作总结
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重危害人民群众的健康。
为提高慢阻肺的防治水平，保障人民群众的生命健康，我国政府高度重视慢阻肺的防治工作。
本中心自成立以来，紧紧围绕慢阻肺的防治目标，积极开展各项工作，现将半年来的工作总结如下。
二、工作内容1. 慢阻肺筛查与诊断（1）开展高危人群筛查：通过社区宣传、健康教育等方式，提高居民对慢阻肺的认识，对40岁以上人群进行肺功能检测，对疑似患者进行进一步检查。
（2）规范诊断流程：严格按照慢阻肺诊断标准，对疑似患者进行详细的病史询问、查体和肺功能检查，确保诊断准确。
2. 慢阻肺治疗与管理（1）药物治疗：根据患者病情，制定个体化治疗方案，合理使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物，控制病情。
（2）康复训练：针对患者肺功能下降的情况，指导患者进行呼吸操、太极拳等康复训练，提高生活质量。
（3）健康教育：定期开展健康教育讲座，提高患者及家属对慢阻肺的认识，普及慢阻肺的预防、治疗和康复知识。
3. 慢阻肺随访与转诊（1）建立随访制度：对慢阻肺患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（2）完善转诊机制：与上级医院建立转诊绿色通道，对病情恶化或需要进一步治疗的患者及时转诊。
4. 慢阻肺宣传与培训（1）开展宣传活动：通过悬挂横幅、发放宣传资料等形式，提高居民对慢阻肺的认识。
（2）组织培训活动：对基层医务人员进行慢阻肺防治知识培训，提高基层医疗机构慢阻肺诊疗水平。
1. 慢阻肺患者筛查率明显提高，早期诊断率显著提升。
2. 慢阻肺患者治疗与管理水平得到有效提高，患者生活质量明显改善。
3. 基层医疗机构慢阻肺诊疗能力得到提升，患者得到及时救治。
4. 慢阻肺防治知识普及率明显提高，居民对慢阻肺的认识和防范意识增强。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分患者对慢阻肺的认识不足，就诊率较低；部分基层医疗机构慢阻肺诊疗水平有待提高。
2. 改进措施：加大宣传力度，提高居民对慢阻肺的认识；加强基层医疗机构慢阻肺诊疗培训，提高诊疗水平；加强与上级医院的合作，提高患者救治能力。
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慢阻肺的社区管理
作者：复旦大学附属中山医院呼吸内科王桂芳白春学来源：中国医学论坛报日期：2011-11-17 由于医患对慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的认知率低，规范管理不到位，加之我国目前情况下卫生资源分布不均等多种原因，使得慢阻肺的管理面临很多问题。
如何预防慢阻肺发生，防止其进展；准确诊断及早期诊断慢阻肺；建立国家层面上的疾病防控体系；推动患者的自我管理教育；减少住院患者数等慢阻肺的诊治管理方法都是值得探讨的。
由于对慢阻肺发病机制及防治的整体认识不足，慢阻肺进入公众视野不过十几年的时间，公众对其危害知之甚少。
另外，政府并未主动将慢阻肺列入国家慢性病的防控体系管理中。
因此，现在已有呼吸学界专家提出，将“慢阻肺”代替“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，使它可与“冠心病”、“糖尿病”等已列入慢性管理体系的疾病一样，进入公众视野，引起关注。
本文中也以“慢阻肺”代替“COPD”。
通过呼吸学界人士的努力，希望使慢阻肺的防治进入一个新的历史时期。
社区医师对慢阻肺的认知率有待提高
广大基层医务人员承担着大量繁重的疾病防治任务，然而，由于种种原因，他们不能及时更新知识，参加继续教育的机会少之又少。
可能相当多社区卫生服务中心的医师关于慢阻肺的知识还停滞于教材，这在中西部地区会更加明显。
另外，在慢阻肺诊断中必须的肺功能检查仪（图），目前在社区卫生中心并未配备。
国家卫生部设立的行业专项基金“中国成人肺功能现状暨慢性阻塞性肺疾病规范化防治体系建设”，通过社区规范化管理工作的推广，旨在促进社区医师对慢阻肺认知程度提高。
只有使社区卫生中心（乡镇卫生院）的疾病管理人员（医师）真正掌握疾病的相关知识，才是启动慢阻肺的早期诊断和管理规范化的基础。
在欧美等国家，由于卫生资源分布已趋平均，因此，大多数慢阻肺的诊断均是在社区进行。
但同样面临着需要关于慢阻肺防治知识的教育。
而且，基于网络的计算机化管理也在慢阻肺的管理中发挥着重要作用。
慢阻肺在社区的管理现状
重治轻防
绝大多数医院的医生只忙于慢性呼吸道疾病的治疗，慢阻肺急性加重期只给予抗感染和平喘治疗，没有及时地给予相应的检查及确诊，更没有长效支气管扩张剂的治疗。
有的医院只有在出现症状之后才开始治疗，许多处于稳定期或缓解期的患者缺少或根本没有长期持续的、有计划的、系统的干预措施，更谈不上长期有效的教育、管理和随访。
尽管医疗资源耗费很大，但是投资效益比低下。
社区医疗功能不到位
基层卫生机构做不了“大”诊断，小医院连溴化异丙托品等药物都没有，资源配备不足，慢阻肺基本防治药物配备不足，“小”的预防和治疗也不能做，这导致大医院人满为患，不堪重负。
慢阻肺管理的建议
规范管理
根据慢阻肺诊治指南，对社区内患者进行摸底调查，并为患者建立疾病档案，长期管理，长期随访。
目前大多数是三级医院与社区中心联合，对一些特定社区进行慢阻肺患者的登记、管理。
教育大众，教育患者
对患者分批、分期进行慢阻肺防治知识与技能教育，包括药物治疗、康复锻炼、预防发作、去除不良生活习惯，教育患者学会自我观察病情、懂得何时去医院就诊、掌握正确的气雾剂等剂型的吸入方法等。
新技术应用
将先进的科学技术引入慢阻肺管理，建立手机终端以及基于手机终端的疾病管理模式，对患者进行规范化管理、定期监督患者进行用药及管理。
定期随访并根据病情评估疗效、调整治疗方案。
已有多个研究显示，在医生督导下的疾病管理更有效。
现在我院呼吸内科正在研发微型肺功能监测设备，将其与手机结合起来，使患者可将定期监测的肺功能数据实时发送到医生终端，并可实时接收到医生的指导。