中医外科学（5）

中医外科学（5）第五章岩岩是发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。

因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。

古代“癌”、“岩”、“岩”、“岩”等字义相同且通用：其临床特点是：多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴子，色紫恶臭，疼痛剧烈，难于治愈，预后不良，故有绝症之称。

本章所讨论的舌菌、茧唇、失荣、乳岩、肾岩是属于外科范畴的岩病，属西医恶性肿瘤范畴。

关于本类疾病的记述，远在隋唐以前的文献就已出现，如《肘后备急方》云：“若发肿至坚而有根者名曰石痈。

”《小品方》也有“痈结肿，坚如石，或如大核，色不变，或作石痈”等记载，不过多以“石痈”称之。

岩作为病名，始见于宋代文献，如《仁斋直指附遗方论》云：“癌或上高下深，岩穴之状，颗颗累赘，……毒根深藏，穿孔透里，男则多发于腹，女则多发于乳或项或肩或臂，外症令人昏迷。

”古代医籍中，除少数称本病为“癌”外，宋元以来，多以“岩”立名，如“乳岩”、“肾岩”、“舌岩”等。

此外尚有不以“癌”、“岩”命名者，如“失荣”、“茧唇”、“石疽”等。

总之，历代医家对本病有诸多的描述与论治，并积累了丰富的经验。

[病因病机]肿瘤是一种全身性疾病，是全身性疾病的局部表现。

其发病原因较复杂，但归纳起来不外内因、外因两个方面。

外因为六淫之邪，内因为正气不足和七情刺激。

由于致病因素的作用，导致机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络阻塞，气血运行失常，气滞血瘀，痰凝毒聚等相互交结而造成肿瘤的发生。

其常见病因病机如下：一、情志郁结人的情志变化与内脏有密切关系。

七情所伤，情绪抑郁不畅，内脏的气机失于正常运行，气滞日久，必有瘀血，气滞血瘀长期蕴结不散，常可逐渐形成肿块。

二、六淫之邪六淫之邪为四时不正之气，乘虚内侵，渐成气血凝结，阻滞经络，影响内脏的正常功能，邪浊与郁气、积血相合为病，留积不散，久之结为岩肿。

三、脏腑功能失调脏腑功能失调，正气虚弱，邪气留滞面致气滞血瘀，痰凝毒聚，互相搏结而致岩肿。

四、饮食不节恣食辛辣厚味，脾胃受损，水湿不化，津液不布，湿蕴日久，久成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊积聚而为岩肿。

上述病因病机中，主要是正气不足，即机体抗病力减低，加之邪毒侵袭，日积月累，导致肿瘤形成。

[检查方法]岩的早期发现与诊断极为重要，因为即使同一岩症，早期与晚期的治疗效果与预后截然不同。

诊断的内容包括有无岩肿，岩肿的范围、程度，旨在拟定治疗方案及估计预后。

诊断的方法与步骤包括一般的病史与体检、实验室诊断、不同岩肿的特殊检查方法（各种影像诊断方法及肿瘤标记的测定）等。

但目前缺乏特异性强的早期诊断方法，临床上发现的大多数岩症已属中晚期。

所以，结合病史与体检及各种检查，特别是应用新的诊断技术的综合诊断，是现阶段行之有效的早期诊断方法。

一、病史询问其内容与其他疾病并无根本的区别，但需注意年龄、病程、家族或遗传史、癌前期病变或相关病史、个人史及现病史等，为岩肿的早期诊断提供一定的线索。

二、、体格检查（一）肿块的检查首先检查肿瘤的部位，体表的肿块扪诊可初步明确其发生的部位是皮肤、肌肉、筋膜或骨骼等，腹部肿块通过扪诊则可初步确定源于何脏。

注意肿瘤的性状，包括形态、大小、表面温度、血管分布、有无包膜、表面是否光滑以及肿瘤局部有无溃疡、出血、炎症等。

了解肿瘤与周围组织的关系，与皮肤有否粘连，与深部组织是否固定。

另外，需扪清肿块的硬度，岩肿大多较坚硬，而良性肿瘤质地较软。

（二）淋巴结的检查仔细检查区域淋巴结或转移灶。

如乳岩患者需检查腋下和锁骨上淋巴结，肾岩则需检查腹股沟淋巴结。

（三）全身检查除体检是否为消耗性病容体质外，应注意检查全身3个浅淋巴结区，即颈、腋、腹股沟淋巴结。

腹部肿瘤者需检查肝脏及进行肛门指检。

三、病理检查包括细胞学与组织学两部分，是目前确定肿瘤病理性质直接而可靠的方法。

（一）临床细胞学检查包括脱落细胞检查、粘膜细胞检查以及细针穿刺涂片或超声穿刺涂片检查。

针吸细胞检查阳性诊断率高达85％一90％，故已在临床广泛采用。

（二）病理组织学检查根据肿瘤所在部位、大小和性质等，采用不同的取材方法。

原则上凡能小手术完整切除者则行切除送检，或者在手术中切除小块组织作快速冰冻切片诊断。

其他，如内窥镜检查、影像学检查（包括X线、各种造影、超声波、CT、磁共振、核素显像等）、生化检测以及免疫学检查，对岩的诊断均有一定意义，临床应根据病情选用。

[癌的分期]为了合理制定治疗方案，正确地评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法，T为原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。

不同的TNM的组合，定为肿瘤的1、：、3、4期。

再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。

l代表小，4代表大，0为无。

分期的首要条件为病理确诊，需在治疗前确定，尔后不能更改。

在丁内又分为：Tx，表示无法明确仲瘤的体积；T。

表示未发现原发肿瘤；T1-4，表示肿瘤的体积分级。

在N内分为：N0，表示未发现区域性淋巴结；Nl—，，表示淋巴结的大小和受累范围；Nr，表示区域淋巴结受累与否未能作出估计。

在M内分为：Mo，表示未发现远处转移；M1，表示有远处转移，M，，表示不能确定有无远处转移。

显然，按照TNM的不同情况，就可将某一肿瘤的分期确定下来。

[辨证论治]一、一般原则岩的辨证论治要求辨证与辨病相结合，尽可能运用现代科学的检查方法，力求早期发现、早期诊断、早期治疗，“三早”是提高癌肿疗效的关键。

而临证时应首先处理好整体与局部统一的辨证关系，把握扶正与祛邪、标本缓急等治疗原则。

（一）局部与整体局部与整体是对立统一的关系。

局部病变的发展，可影响全身各系统的病理变化；而全身体质虚弱，也能影响局部的治疗效果。

因此，在辨证论治时，既要清楚全身情况，又要观察岩肿局部的病变。

全身情况较好时，治疗可侧重于肿物的攻伐，使之消散或控制其发展；整体情况较差时，则侧重于整体的调理，以增强体质，提高抗病能力，减轻疼痛，延长寿命。

（二）扶正与袜邪岩症的治疗概括地说有二：一是祛邪，多选用攻坚破积、活血化瘀、虫类搜剔、清热解毒等峻猛药物，以达到消除岩肿的目的，但这类药物可使人体正气耗损、抗病力低下而使病情加重，故不可滥施玫伐；二是扶正，是应用补益药物，以助正气，提高机体抗病能力，以利于扶正祛邪而消除岩肿。

一般来说，岩肿早期以祛邪为先，中期攻补兼施，晚期重在扶正。

但究竟如何确定扶正与祛邪的主次，应根据患者具体情况而定。

（三）标本缓急一般情况下，岩症应先治本，即以祛邪的方药以缩小或消除岩肿。

但在病程中出现一些如发热、出血、疼痛等并发症时，则当先治其标，待标症缓解后，再治其本，以消除岩肿。

即所谓“急则治标，缓则治本”。

临床上岩症病人常出现标本错综复杂的情况，常须标本兼顾。

二、常用治法和药物（一）清热解毒岩肿初起，正气未虚，或岩肿出现化热或溃烂等合并症时，治宜清热解毒。

常用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蒲公英、肿节风、石上柏、板蓝根、山豆根、金银花、黄芩、黄连、蚤休、蜀羊泉等。

（二）活血祛瘀岩肿的肿块，为致病因素阻塞机体经络，局部气血不畅，瘀毒相结而成。

故症见肿块坚硬，痛有定处，舌有瘀斑，脉弦涩时，治宜活血祛瘀以消肿块。

常用三棱、莪术、桃仁、赤芍、土鳖虫、水蛭、王不留行、石见穿、急性子、乳香、没药、红花等。

（三）化痰散结痰既是病理产物，又是致病因素。

其发病原因由于脾肺肾三脏失调，水湿内停，津液不布，凝结成痰。

若症见肿块不痛不痒，症瘕、积聚坚硬难消，舌苔白腻，脉滑时，治宜化痰散结，以消肿块。

常用南星、半夏、海藻、昆布、牡蛎、山慈菇、僵蚕、瓜蒌、白芥子、鳖甲、夏枯草等。

（四）舒肝开郁情志不遂，忧思恼怒等七情所伤，导致肝气郁结，气滞血瘀而成肿块。

如有胸胁作痛，郁闷不舒，或乳房胀痛，月经不调，苔薄白，脉弦时，治宜舒肝开郁，以行气活血散结、消肿止痛。

常用橘叶、香附、枳壳、八月札、九香虫、佛手、郁金、柴胡、川楝子、青陈皮、绿萼梅、砂仁等。

（五）扶正补虚岩肿的形成与正气先虚有密切关系，岩肿形成后也可以影响脏腑的正常功能，引起气血虚亏，脏腑功能失调，造成恶性循环，故临床见到阴、阳、气、血不足之症时，治宜扶正补虚，常用的扶正补虚法有健脾益气、养血滋阴、养阴生津和温补肾阳等。

其中，健脾益气法主要用于食欲不振、倦怠乏力等气虚脾胃运化失常者，常用药物有太子参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药等；养血滋阴法主要用于头晕眼花、心悸气短等阴血不足者，常用药物有当归、熟地、黄精、白芍、阿胶、何首乌、龙眼肉、红枣等；养阴生津法主要用于五心烦热、潮热口干等阴虚津伤者，常用药物有玄参、天花粉、熟地、石斛、生地、麦冬、天冬、龟板、枸杞子、白芍、沙参、鳖甲、知母、首乌等；温补肾阳法主要用于形寒肢冷、腰酸便溏等肾阳不足者，常用药物有仙茅、肉桂、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、附子、鹿茸、菟丝子、肉苁蓉等。

上述几种治岩大法，是针对不同病机而确定的治疗法则，以求达到治岩的目的。

但大多数岩病情错综复杂，虚实相兼，临床在辨证论治时，要全面掌握临床资料，仔细分析病情，抓住本质，准确辨证，正确处理局部与整体、扶正与祛邪、标本缓急的辨证关系，灵活选用，不同的治法，才能取得较好的疗效。

[结语]岩是发生于体表的恶性肿物的统称，因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。

其临床特点是：多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴子，色紫恶臭，疼痛剧烈，难于治愈。

属西医恶性肿瘤范畴。

岩的发病由于内外致病因素的作用，使机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络阻塞，气滞血瘀，痰凝毒聚等相互交结而造成。

岩的早期发现与诊断极为重要，故需结合病史与体检及各种检查进行综合诊断。

临床治疗时需掌握辨证论治的原则和清热解毒、活血祛瘀、化痰散结、舒肝开郁、扶正补虚等常用大法以及常用药物。

第一节舌菌舌菌是以舌体赘生肿块如菌，坚硬溃烂为主要表现的肿瘤性疾病，即舌岩。

纱》科真诠》云：“舌岩，舌根腐烂如岩。

”《尤氏喉科秘书·舌菌》云：“舌菌，属心经火多，因气郁而生。

生舌上，或如木耳，或如菌状，其色红紫。

”本病在口腔岩症中较为常见，其恶性程度高，晚期常累及颈、颌部，预后不佳。

相当于西医的舌癌。

[病因病机]主要因心脾郁火或外感热毒，痰火瘀毒结滞所致。

舌为心之苗，七情内伤，气郁化火，火性炎上，循经上行于舌；或思虑伤脾，脾气久郁，化火生痰；或外感热毒，或嗜烟日久，火毒熏灼，均可导致舌部经络阻塞，气血瘀滞，火毒痰瘀互结为舌菌。

[诊断]多发于40岁以上，男多于女。

好发于舌中1乃的边缘部位，其次为舌根、舌面及舌尖部。

口腔粘膜白斑、卫生不良、经久不愈的溃疡、假牙等长期慢性刺激，都可能诱发本病。

初起在舌部生一硬结，形如豆粒，逐渐形成肿块，按之坚硬，或如菌状，头大蒂小。