腹腔镜肝切除术中肝血流阻断方式的选择
不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较
不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较【摘要】目的：探讨采用不同肝血流阻断下的肝叶切除术的效果。
方法：收集笔者所在医院收治的81例需行肝叶切除术的患者临床资料，随机分组，a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。
比较三组患者手术中的一般情况、手术前后肝功情况等综合判断不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床疗效。
结果：三组患者术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义（p>0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05）。
1.2 方法a组行pringle法，b组行半肝入血血流阻断法，c组行pringle 法联合肝下下腔静脉阻断法。
pringle法：游离肝脏及第1肝门，应用阻断带阻断第1肝门的血流，阻断15 min，恢复5 min，再阻断，以减少肝脏的缺血性；半肝入血血流阻断法：钝性分离左右肝门结构分叉处，以乳胶带阻断患侧半肝入肝血流；pringle法联合肝下下腔静脉阻断法：即先分离肝下下腔静脉并预置阻断带，再施行pringle法，在第1肝门血流阻断后阻断肝下下腔静脉，阻断时间同第一肝门阻断时间，再行肝叶切除。
统计疗效情况并比较。
1.3 统计学处理将所有数据进行统计学处理，采用spss 15.0软件进行分析，计量资料采用字2检验，p0.05）；术后引流量、输血例数c组同a、b组比较差异有统计学意义（p0.05），术后3 d、7 d比较，b、c组肝功转氨酶明显低于a组，差异有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论肝叶切除术成为肝癌治疗的首选方法，但是肝叶切除术的好坏会直接影响患者的生活质量。
减少术中出血成为外科医生手术时面临的重大难题之一，目前采用肝血流阻断下的肝叶切除术成为研究的焦点[3]，本研究将三种肝血流阻断技术进行对比研究，为临床应用提供参考。
本次结果显示，传统的pringle法在改变手术前后肝功能转氨酶方面没有明显效果。
第一肝门血流阻断器的结构设计与性
第４１卷㊀第６期２０２２年㊀１２月北京生物医学工程ＢｅｉｊｉｎｇＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇＶｏｌ ４１㊀Ｎｏ ６Ｄｅｃｅｍｂｅｒ㊀２０２２基金项目：国家自然科学基金（５１４７５３０８）资助作者单位：上海理工大学医疗器械与食品学院（上海㊀２０００９３）通信作者：石更强㊂Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｙｉｎｃｓｙ＠１６３．ｃｏｍ第一肝门血流阻断器的结构设计与性能研究石更强㊀尹帅帅㊀孙旭阳摘㊀要㊀目的腹腔镜手术难度大，手术过程常存在出血问题㊂为了控制血流速度，本研究设计了一款利用气囊阻断血流的阻断装置，可以在手术过程中将第一肝门完全扎紧㊂方法本文通过对现有阻断器结构的研究，设计了一种用于腹腔镜下阻断第一肝门的血流阻断器，利用流体使气囊膨胀，压缩血管外壁达到阻断血流的效果㊂结果通过方程计算和运用ＡＮＳＹＳ软件分析，气流流速达到８ｍ／ｓ时，流体运动状态最为均匀㊂利用伯努利方程，计算得出阻断所需要的压力㊂搭建实验装置，进行体外模拟实验，模拟肝门静脉被阻断过程，对阻断效果进行可用性评价㊂结论本文设计的血流阻断装置可以对血管有很好的阻断效果㊂关键词㊀第一肝门；血流阻断；结构设计；参数计算；模拟实验ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－３２０８ ２０２２ ０６ ０１１．中图分类号㊀Ｒ３１８ ０１㊀㊀文献标志码㊀Ａ㊀㊀文章编号㊀１００２－３２０８（２０２２）０６－０６１６－０７本文著录格式㊀石更强，尹帅帅，孙旭阳．第一肝门血流阻断器的结构设计与性能研究［Ｊ］．北京生物医学工程，２０２２，４１（６）：６１６－６２２．ＳＨＩＧｅｎｇｑｉａｎｇ，ＹＩＮＳｈｕａｉｈｓｕａｉ，ＳＵＮＸｕｙａｎｇ．Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｄｅｓｉｇｎａｎｄｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗｂｌｏｃｋｅｒ［Ｊ］．ＢｅｉｊｉｎｇＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２０２２，４１（６）：６１６－６２２．ＳｔｒｕｃｔｕｒａｌｄｅｓｉｇｎａｎｄｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗｂｌｏｃｋｅｒＳＨＩＧｅｎｇｑｉａｎｇ，ＹＩＮＳｈｕａｉｓｈｕａｉ，ＳＵＮＸｕｙａｎｇＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｎｄＦｏｏｄＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｈａｎｇｈａｉｆｏｒＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ㊀２０００９３Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳＨＩＧｅｎｇｑｉａｎｇ（Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｙｉｎｃｓｙ＠１６３ ｃｏｍ）ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｏｆｔｅｎａｐｒｏｂｌｅｍｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｃｏｎｔｒｏｌｔｈｅｂｌｏｏｄｆｌｏｗｖｅｌｏｃｉｔｙ，ｔｈｉｓｓｔｕｄｙｄｅｓｉｇｎｓａｂｌｏｃｋｉｎｇｄｅｖｉｃｅｂｙｕｓｉｎｇａｉｒｂａｇｔｏｂｌｏｃｋｔｈｅｂｌｏｏｄｆｌｏｗ，ｗｈｉｃｈｃａｎｆａｓｔｅｎｔｈｅｆｉｒｓｔｈｅｐａｔｉｃｈｉｌｕｍｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＩｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｓｔｒｕｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｂｌｏｃｋｅｒ，ａｋｉｎｄｏｆｂｌｏｏｄｆｌｏｗｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｔｈｅｆｉｒｓｔｈｅｐａｔｉｃｈｉｌｕｍｂｌｏｃｋｉｎｇｕｎｄｅｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｉｓｄｅｓｉｇｎｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｒｏｕｇｈｅｑｕａｔｉｏｎｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎａｎｄＡＮＳＹＳｓｏｆｔｗａｒｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅｆｌｏｗｖｅｌｏｃｉｔｙｒｅａｃｈｅｓ８ｍ／ｓ，ｔｈｅｆｌｕｉｄｍｏｖｅｍｅｎｔｓｔａｔｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｕｎｉｆｏｒｍ．Ｂｅｒｎｏｕｌｌｉｅｑｕａｔｉｏｎｉｓｕｓｅｄｔｏｃａｌｃｕｌａｔｅｔｈｅｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｔｈｅｂｌｏｃｋｉｎｇ．Ｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌａｐｐａｒａｔｕｓｉｓｓｅｔｕｐｔｏｓｉｍｕｌａｔｅｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｂｅｉｎｇｂｌｏｃｋｅｄｉｎｖｉｔｒｏ，ａｎｄｔｈｅｕｓａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｂｌｏｃｋｉｎｇｅｆｆｅｃｔｉｓｅｖａｌｕａｔｅｄ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｈｅｄｅｓｉｇｎｅｄｂｌｏｏｄｆｌｏｗｂｌｏｃｋｉｎｇｄｅｖｉｃｅｃａｎｈａｖｅｇｏｏｄｂｌｏｃｋｉｎｇｅｆｆｅｃｔｏｎｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ｆｉｒｓｔｈｅｐａｔｉｃｈｉｌｕｍ；ｂｌｏｏｄｉｎｆｌｏｗｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｅｓｉｇｎ；ｐａｒａｍｅｔｅｒｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎ；ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔ０㊀引言肝脏肿瘤一直是常见的多发疾病，需要进行肝脏切除手术达到治疗的效果［１］㊂在手术过程中，切割肝脏组织经常会伴随不同程度的出血，出血量的多少直接影响着术后并发症的发病率以及病死率［２］㊂腹腔镜肝切除手术更是注重术中出血的问题，因为手术过程中，操作空间的限制导致视野不够清晰，无法直观地进行手术，只能通过屏幕影像来进行操作，也就不能采用常规的方法进行止血［３］㊂如何控制腹腔镜手术中的出血问题也就成了一个更加严峻的问题㊂在腹腔镜手术过程中，如果能够有效减少术中出血问题，那么手术治疗的病症范围也会相应扩大，成功率也就越高㊂因此，设计一个可以在腹腔镜手术过程中减少出血甚至阻断出血的装置具有重大的意义㊂目前，国内外腹腔镜肝门血流阻断器都还处在刚起步阶段，没有成熟的产品技术，都是依赖于开腹手术所使用的措施进行阻断，采用了一些简易的道具在手术中使用㊂市场上利用一些断肝的器械进行适当的止血［３］，比如微波刀㊁氩气凝血器㊁超声刀㊁腹腔镜下多功能手术解剖器等㊂这些断肝器械大部分都是通过电能产生的高温将断面进行瞬间结痂达到止血的目的，只能进行局部的控制，无法做到根本上的血流阻断，并且大部分操作都是需要在开腹手术的环境下才能够顺利进行，依旧会影响手术进程㊂因此，利用第一肝门位置的特殊性，设计一种阻断装置，将第一肝门进行根本性的血流阻断，提高腹腔镜手术的成功率，是本研究的重点㊂课题组结合腹腔镜肝脏临床手术，设计了一款第一肝门血流阻断装置，这种填充式阻断器利用了流体进入气囊产生的压力，使得气囊发生迅速膨胀，挤压血管空间来达到阻断的效果㊂并且利用流体力学计算出装置所需要的动力压强，通过能量守恒方程㊁动量守恒方程等推导计算，再结合ＡＮＳＹＳ软件分析，计算出了所需要的流体流速㊂最后通过体外模拟实验，模拟血管以及血液在正常与被阻断条件下的流动状态，来实现对装置可行性的评价㊂１㊀血流阻断装置本文通过对现有血流阻断器结构的研究，设计出一种填充式血流阻断器㊂这种填充式阻断器利用了流体进入气囊产生的压力，使得气囊发生迅速膨胀，挤压被环绕的血管空间来达到阻断的效果㊂这种方式相对于普通的阻断带，利用材料自身的性质进行挤压，在方法上有了很大的改进㊂气囊阻断带是利用流体的压强来作用，施加压力的过程平缓，可调空间大，并且材料所使用的都是弹性较好的柔性材料，减少了材料对人体的直接损害㊂１ １㊀第一肝门血流阻断器整体设计在秉持操作便捷㊁结构简单安全㊁可控性强的设计原则，并且能够有效减少甚至阻断腹腔镜手术中的出血问题，设计了血流阻断器，同时为了便于通过穿刺进入人体内，课题组将阻断器的气体传导装置设计成柱状㊂第一肝门位于肝脏右下部，从穿刺部位到肝门的距离为１０ １５ｃｍ，而穿刺的最大直径为１２ｍｍ，因此本文在设计的过程中，要保证装置能够顺利进入人体，那么直径就不能超过１２ｍｍ㊂为了保证实物能够有效起作用，将直径设为１２ｍｍ，进入穿刺的外套管设为１５ｍｍ，整体结构图如图１，零件图如图２㊂图１㊀血流阻断器结构图Ｆｉｇｕｒｅ１㊀Ｄｉａｇｒａｍｏｆｔｈｅｆｌｏｗｂｌｏｃｋｅｒｓｔｒｕｃｔｕｒｅ图２㊀血流阻断器零件图Ｆｉｇｕｒｅ２㊀Ｐａｒｔｄｒａｗｉｎｇｏｆｔｈｅｆｌｏｗｂｌｏｃｋｅｒｓｔｒｕｃｔｕｒｅ１ ２㊀血流阻断器结构构成１ ２ １㊀动力装置血流阻断器的动力装置采用的是球囊，由橡胶球囊以及控制阀和单向阀组成㊂球囊前后各有一个连接孔，一端用来连接单向阀保持与大气的连通，另一端则是通过控制阀与输气管连接㊂单向阀保证了㊃７１６㊃第６期㊀㊀㊀㊀㊀㊀石更强，等：第一肝门血流阻断器的结构设计与性能研究气体的稳定输入，通过挤压球囊获得气体，松开以后球囊又会因为大气压自动恢复，省去了储气（液）这一步，更加方便快捷㊂控制阀控制气体的流向以及能够排出多余的气体，使得进入装置的气体不会回流，直接能够控制内部压力的平衡㊂球囊良好的恢复性是动力装置的重要特性，这方便进行反复操作直至达到血管阻断的效果㊂１ ２ ２㊀传导装置传导装置在进入人体后，会随着内部器官的变化发生一定的位移，因此装置自身需要有很好的固定效果才能在手术中起到不错的作用㊂设计的传导装置主要由螺纹盖㊁外套管㊁导管㊁固定件以及弹簧组成㊂外套管作为导管的载体，通过穿刺将导管等部件送入人体内部，螺纹盖与外套管之间相互配合，能够有效减少固定件与导管的位移，使他们位置相对固定㊂导管作为主要部件，一端与动力装置通过橡胶管连接，采用多段圆台状连接，利用橡胶的摩擦力紧密相连，另一端与进入体内的气囊连接并为其提供动力㊂固定件比导管稍短，下方有一个与外套管相同的凹槽，通过两个凹槽的错位能够对气囊的自由端进行固定㊂两个弹簧是为了起到自动恢复位置的作用，分别放置在导管和固定件的下方㊂１ ２ ３㊀多孔软胶气囊多孔气囊采用了软胶的材料，能够形成对目标位置的包绕，满足正常温度下的工作环境㊂而气囊外层则是一层受压易膨胀的医用橡胶，当内部产生气压，通过多孔将气体导出，医用橡胶的阻隔使得自身发生膨胀，体积逐渐增加，减小被包绕部位的空间，达到阻断血流的目的［４］㊂医用软胶的材料也有着更加安全可靠的特点㊂１ ３㊀血流阻断器的工作原理在手术之前，通过穿刺将阻断器前端推进人体，然后利用自身的硬度穿过第一肝门进行环绕，用手术钳从另一端将端头取出并放入外套管的缺口处，然后将压住的固定件放开，通过弹簧恢复自身形变，自动锁住端头达到包绕的效果㊂最后回拉导管到合适位置，使用固定阀进行固定，术前准备即完成㊂当需要进行阻断的时候，用气囊进行加压即可达到阻断血流的作用，并且通过单向阀可以做到实时控制血流的通畅与阻断，方便手术过程中的调控㊂２㊀装置控制参数设定２ １㊀速度设定用手挤压球囊产生气体，通过传导装置进入多孔气囊，多孔气囊通过各个孔径，将气体输送到外部可形变的橡胶膜㊂由于孔径的位置不同，所产生的气体流速大小也不同，流速的不同导致橡胶模的形变不同，因此需要一个合适的流速，既要保证内部流体运动的稳定，也要能够让流体均匀地向各个孔流出㊂流体运动过程的复杂性，决定了计算的复杂性，在基于能量守恒㊁动量守恒㊁质量守恒的基本方程下，利用ＡＮＳＹＳ软件，对流体的流速进行计算分析㊂预处理：假定流体为不可压缩流体㊂流体的运动形式可以用雷诺数Ｒｅ进行标定，一般的Ｒｅ＜２０００为层流，Ｒｅ值在２０００ ４０００之间的为过渡态，Ｒｅ＞４０００为湍流㊂在ＡＮＳＹＳ中，选用的湍流方程模型为标准模型㊂选用计算流体动力学（ｃｏｍｐｕｔａｔｉｏｎａｌｆｌｕｉｄｄｙｎａｍｉｃｓ，ＣＦＤ）［５］对通过气囊以及各出口的流体分散过程进行分析，分析在不同速度下气囊内空气运动状态所产生的变化㊂最后得到在不同速度下的运动矢量图，其中在８ｍ／ｓ时，可以看到整体运动趋势最接近，有利于气体的填充，满足装置的速度要求㊂通过流体动力学方程并结合ＡＮＳＹＳ软件分析，当流速达到８ｍ／ｓ时，流体在通过气孔的流动效果最好，该流速对多孔气囊的填充效果最好㊂２ ２㊀输出压强设定流道内的气体流速主要由动力装置提供的压强决定，压强越大，流速越大，通过采用伯努利方程分析计算，计算动力装置的输出压强，确保进入多孔气囊的各个孔的流速相对稳定㊂气流在流过传导装置的过程中，会由于气流与装置内壁的摩擦及管道结构的变化引起气压的降低㊂因此，要通过流体力学计算这部分压降，通过提高输出端的压强来弥补这部分损失㊂预处理：假定空气为不可压缩的理想气体，环境为第一肝门的特殊环境，动力装置内外初始压力都为大气压１ＭＰａ，在此条件下对内部流体进行力学计算，图３为装置简化通道㊂利用伯努利方程计算：㊃８１６㊃北京生物医学工程㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀第４１卷图３㊀流体通道简化Ｆｉｇｕｒｅ３㊀ＦｌｕｉｄｃｈａｎｎｅｌｓｉｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｄｉａｇｒａｍＺ１＋Ｐ１ρｇ＋α１ｖ２１２ｇ＝Ｚ２＋Ｐ２ρｇ＋α２ｖ２２２ｇ＋Δｈ（１）㊀㊀式中：Ｚ１㊁Ｚ２是进出口的高度；Ｐ１㊁Ｐ２是进出口压力；α１㊁α２是速度修正系数；ｖ１㊁ｖ２是进出口速度；Δｈ是全程压强损失；ρ是流体密度；ｇ为重力加速度㊂全程压降损失ΔＰ＝ρｇΔｈ＝２８６ ０５Ｐａ，取常态下大气压（即装置外部压力）Ｐ２＝１ ０１３ˑ１０５Ｐａ，最后计算得出动力装置初始压力需要达到１ ０１６ˑ１０５Ｐａ㊂由于每次加压以后，内部压强都会得到提升，因此在装置使用过程中，后续的输出需要持续增压，每次不得低于２８６Ｐａ才能够实现不断地注入气体，才能保证流体的流速相对稳定㊂２ ３㊀血流阻断压强计算前文已经计算出了动力装置提供的初始压强，并且也计算出了每次需要比前一次多增加的压强，为了达到阻断肝门的效果，不可能无限制地一次次加压，为了后续给该设备的操作者一个阻断压强的预估，并且防止损害血管，本文进行了第一肝门阻断压强的计算㊂阻断第一肝门也就是需要重点阻断肝门静脉以及肝动脉［６］㊂肝门静脉与肝动脉的血液流动过程中，需要通过外力的阻断，达到降低血液流速的作用，肝脏手术过程中不需要达到完全阻断，只要使得血液流速有明显的下降即可，有少量的血液流通并不会影响阻断的效果㊂肝动脉直径约为２ ５ｍｍ，其中血液流速约为０ １９ｍ／ｓ，由此可见其中的压降小于肝门静脉，因此在阻断压力大小计算上，直接选取肝门静脉所需要的阻断压力即可，在阻断肝门静脉的同时也能阻断其他相对稍小的血管㊂预处理：将血液看成不可压缩的流体，建立肝门流动模拟图，ｙ轴方向为血液流动方向，如图４㊂图４㊀肝门静脉流动模拟图Ｆｉｇｕｒｅ４㊀Ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｆｌｏｗ建立力平衡方程：ｆｙ－１ρ∂ｐ∂ｙ＋ν∂２νｙ∂ｘ２＋∂２νｙ∂ｙ２＋∂２νｙ∂ｚ２æèçöø÷＝∂νｙ∂ｔ＋∂νｙ∂ｘνｘ＋∂νｙ∂ｙνｙ＋∂νｙ∂ｚνｚ（２）㊀㊀式中：ｆｙ为血管压力；ρ为流体密度；∂ｐ为流体在该点的压力变化量；ｖ为流体速度；ｖｘ㊁ｖｙ㊁ｖｚ为各方向速度分量；ｔ为时间㊂经过一系列的推导计算可以求得压强的变化量Δｐ＝２７ ９Ｐａ㊂男性门静脉压力１６４０Ｐａ，因此阻断至少需要１６６７ ９Ｐａ的压强，男性门静脉血压稍高，能够达到阻断男性肝门静脉的压力也就能够阻断女性肝门静脉㊂因此操作者可以根据此预估值进行后续的加压操作，防止过度加压或者加压不足，对现实的实际操作具有指导意义㊂３㊀模拟实验为了更好地验证该装置的合理性，通过采用体外模拟实验，来证明此设计结构的合理性与实用性㊂验证血流阻断器的阻断效果最直接的办法就是通过模拟阻断器阻断相应的血管，观察血液流速的变化以及多孔气囊的膨胀情况，通过分析血液流速的大小和气囊的整体膨胀效果来判断是否能够满足手术中的情况㊂通过模拟血液的流动方式㊁血管的基本特征，对其施加以合理的压强来达到所需要的目的，从而有效评价该装置的合理性㊂３ １㊀实验平台构成模拟的实验平台包括铁架台，用来固定引流袋，㊃９１６㊃第６期㊀㊀㊀㊀㊀㊀石更强，等：第一肝门血流阻断器的结构设计与性能研究并调整引流袋的高度，提供不同的流速㊂引流袋用来盛装流体㊂硅胶导管用来模拟血管㊂玻璃转子流量计，用来计算流体的流速㊂还有设计的血流阻断器，模拟阻断效果㊂３ ２㊀实验材料选择（１）血液在体外易发生化学变化，导致一系列物化性质都会改变，经过一系列对比，选择和血液理化性质非常接近的牛奶作为替代品㊂牛奶的密度在１ ０３，比重平均为１ ０３２，相对黏度为３左右㊂（２）本实验是模拟阻断第一肝门，由于第一肝门主要包含了多个血管，因此实验选择模拟的是其中流量最大的，所以选用直径最大的门静脉去模拟实验㊂门静脉的直径约６ １０ｍｍ，外壁的厚度约为１ｍｍ，实验中选用直径为８ｍｍ，外壁厚度为１ｍｍ的硅胶导管作为血管的体外替代品㊂１５００ｍＬ引流袋，用来盛放流体，通过控制出口的阀门来控制血液流量㊂如图５为导管和引流袋㊂图５㊀硅胶导管和引流袋Ｆｉｇｕｒｅ５㊀Ｓｉｌｉｃｏｎｅｃａｔｈｅｔｅｒａｎｄｄｒａｉｎａｇｅｂａｇ（３）实验选用的流量计是玻璃转子流量计，如图６所示，玻璃转子流量计能够很直观地测出流体的速度㊂流体从下方流入，从上方流出，通过观察浮子的高度就可以读出流量的大小，从而利用连续性方程计算出流速的大小㊂根据门静脉的流量１ １Ｌ／ｍｉｎ，因此选用的是量程为１０ １００Ｌ的转子流量计㊂（４）铝合金铁架台，可以用来固定引流袋的高度㊂引流袋的下方连接硅胶导管模拟血管，调节引流袋的高度，利用重力势能为流体提供一定的速度㊂３ ３㊀实验步骤３ ３ １㊀实验装置搭建肝门静脉血压测量结果为１６５０Ｐａ左右，血液流速０ ２ｍ／ｓ㊂通过设计模拟血管的压强和流速，进行体外实验来检验装置的可行性㊂由肝门静脉血压图６㊀玻璃转子流量计Ｆｉｇｕｒｅ６㊀Ｇｌａｓｓｒｏｔａｍｅｔｅｒ可以计算出流体的高度在０ １６ｍ左右，这个高度与血管中的压强基本一致，再计算出这个高度自由落体产生的速度为０ １８ｍ／ｓ，近似于血液流速㊂因此搭建的实验平台如图７㊂图７㊀实验装置平台Ｆｉｇｕｒｅ７㊀Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｕｎｉｔｐｌａｔｆｏｒｍ３ ３ ２㊀实验操作门静脉的流速在０ ２ｍ／ｓ，实验保持流速不变，硅胶导管的内部直径是８ｍｍ，可以计算出流速应该达到３６ ２Ｌ／ｈ，符合转子流量计的量程㊂将导管的另一端连接转子流量计的入口，打开引流袋的开关，通过调整高度，观察转子流量计的读数，当调整到３６Ｌ／ｈ的时候将引流袋固定并关闭开关㊂㊃０２６㊃北京生物医学工程㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀第４１卷将装配好的血流阻断器环绕导管一圈并调整装置的导管进行完全包裹，由于设计的阻断器是放大的，因此在硅胶导管外侧绑定一个金属杆㊂打开引流袋的开关，让流体开始流动，同时用手挤压动力装置，前端气囊膨胀，导管中的流速逐渐减慢，记录每一次加压后流速的变化情况㊂不断调整引流袋的高度，对不同高度下流体的速度变化进行测试，并用稀释牛奶做一组对照实验㊂记录数据如表１和表２㊂表１㊀牛奶从不同高度流下的速度Ｔａｂｌｅ１㊀Ｔｈｅｓｐｅｅｄｏｆｍｉｌｋｗｈｉｃｈｆｌｏｗｓｄｏｗｎｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｈｅｉｇｈｔｓ参数高度／ｍ０ ４０ ５０ ６０ ７流量／（Ｌ／ｈ）３６３９５２６１流速／（ｍ／ｓ）０ １９９０ ２１６０ ２８８０ ３３７表２㊀稀释后的牛奶从不同高度流下的速度Ｔａｂｌｅ２㊀Ｔｈｅｓｐｅｅｄｏｆｄｉｌｕｔｅｄｍｉｌｋｗｈｉｃｈｆｌｏｗｓｄｏｗｎｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｈｅｉｇｈｔｓ参数高度／ｍ０ ４０ ５０ ６０ ７流量／（Ｌ／ｈ）３６４２５１６０流速／（ｍ／ｓ）０ １９９０ ２３２０ ２８２０ ３３２３ ４㊀实验结果与分析对记录的数据进行处理，分析在不同高度下，牛奶在血流阻断器的作用下速度的变化趋势，如图８㊂引流袋高度不同，初始速度也就不一样，经过阻断器的阻断，流体流速在０ ８ｓ有着显著的降低，流量计的读数基本都维持在８Ｌ／ｈ以下，而这个数据相较于初始流量减少了８５％以上，模拟的导管流速得到了有效的控制㊂这就证明了在血液流速较高的情况下，阻断器也能够对血管有着明显的阻断效果，并最终维持在一个稳定的低速条件，给手术创造一个平稳的环境㊂现阶段还只能依靠医生的操作经验去控制肝门的阻断，没有定量的控制㊂研究表明，男性和女性在血液的密度上有一定的差异性，不同时间段的血液密度也有着明显的不同㊂在血液密度较大的时候，黏度也会相对增大，而密度较小的时候黏度也会减小㊂这会影响实际阻断的流速，但对阻断效果没有较大的影响，因此阻断器依旧能够有效阻断血流，达到一个安全的手术条件㊂４㊀讨论与结论本文针对腹腔镜手术中存在的出血问题，分析了在手术过程中常用的一些止血手段以及其中的利弊，设计了一款利用气囊进行阻断血流的阻断装置㊂利用气囊阻断不仅可以实时控制流体的多少，达到控制血流速度的效果，还可以减小阻断装置对人体的损伤，在血流阻断方向有着很好的研究价值㊂然后对装置的零件之间的连接关系进行了详细的叙述㊂通过３个基本方程的推导计算和ＡＮＳＹＳ软件的分析，得出了当速度为８ｍ／ｓ时，流体整体运动趋势最接近，有利于气体对气囊的填充，满足装置的速度要求㊂通过利用方程推导计算得出了动力装置的输出压强，为了方便操纵者的后续操作，进行了阻断压强的计算㊂为了验证设计结构的合理性和实用性，完成装置的设计后，通过３Ｄ打印技术，打印出实物，进行了体外模拟实验，并且对数据进行了一系列的分析㊂血流阻断装置的阻断效果在实验中起到了比较明显的效果，大大降低了流体的流动速度㊂并且速度的变化时间比较短，能够在较短时间内达到阻断效果㊂通过控制阀的调整，血流的速度能够有效地变化，实时控制血液流速㊂但是在模拟实验的过程中，所使用的模拟装置在结构上还是与人体有着一定的差距，使用气体能够控制血液的流速，但无法完全阻断血液的流动，比如卢榜裕等［７］通过临床手术，探讨腹腔镜下肝门阻断器在肝叶切除手术中的应用，设计了阻断组２３例，未阻断组１２例，手术中，阻断组的平均出血量为１００ ８００ｍＬ，未阻断组的平均出血量为２００ ２５００ｍＬ，可看出肝门血流阻断器可以明显减少术中出血，并且阻断组的手术成功率为１００％，无渗血及漏胆等现象，未阻断组在手术中出血量较多，并且有２例中途渗血㊁漏胆，术后２ｄ内再次开腹手术㊂因此，可以看出肝门血流阻断器在减少术中出血发挥着重大作用，极大地提高了手术的成功率和手术效率㊂但是想要完全阻断血流还需要对结构进一步改进㊂本设计相比于传统的腹腔镜手术在减少血流量方面上，在方法上有了很大的改进，开腹手术一般使用橡胶软管对第一肝门进行结扎，这样对人体的伤㊃１２６㊃第６期㊀㊀㊀㊀㊀㊀石更强，等：第一肝门血流阻断器的结构设计与性能研究图８㊀牛奶不同高度流下被阻断的流速变化Ｆｉｇｕｒｅ８㊀Ａｃｈａｎｇｅｉｎｔｈｅｆｌｏｗｒａｔｅｏｆｍｉｌｋｂｌｏｃｋｅｄｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｈｅｉｇｈｔｓ害较大，而且手术的难度也较大㊂一些研究人员将阻断带导入到人体内进行阻断，但此过程操作复杂，前期准备时间久，无法实时操控㊂在卢榜裕等［７］设计的肝门血流阻断器，采用铁丝对血管进行结扎，这样会极大伤害患者的血管，且不利于患者术后的血管恢复与流通㊂而本设计的创新之处在于将流体的压强应用到血流阻断中，采用穿刺技术将气囊导入到体内，通过压力的膨胀使得受迫部位的空间收缩，达到阻断的目的，不仅可以实时控制流体的多少，而且减少了对血管的损伤㊂为了阻断血流不能一次次加压，并且多次加压可能导致血管损坏，因此本文计算出了阻断血流的压力，方便进行操作㊂通过体外控制体内，操作简便，对人体和血管的伤害较小，达到了在方法上的改进，并且操作装置的任何一个模块都可以根据科技的发展而进行改进，对血流阻断方向有着很好的研究价值㊂本设计在腹腔镜手术止血技术创新上是一个突破，但是由于实验仪器的缺乏，要想设计出体积更小更加合理的血流阻断装置，还需要我国医疗器械的进一步发展㊂参考文献［１］㊀吴孟超，张智坚．肝切除手术的并发症及防治［Ｊ］．中华外科杂志，２００２，４０（５）：３３２－３３５．ＷｕＭＣ，ＺｈａｎｇＺＪ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，２００２，４０（５）：３３２－３３５．［２］㊀杨科，杨启．精准肝切除在肝癌手术中的应用［Ｊ］．世界华人消化杂志，２０１４，２２（２６）：３９９０－３９９３．ＹａｎｇＫ，ＹａｎｇＱ．Ｐｒｅｃｉｓｅｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｉｇｅｓｔｏｌｏｇｙ，２０１４，２２（２６）：３９９０－３９９３．［３］㊀袁玉峰．腹腔镜肝切除 离断肝实质器械的选择和肝断面的处理［Ｃ］／／第六届微创外科论坛论文集．武汉：中华医学会，２０１４：３９－４０．［４］㊀中华医学会外科学分会肝脏外科学组．肝脏解剖和肝切除手术命名以及肝血流阻断方法与选择原则［Ｊ］．中华外科杂志，２０１０，４８（３）：１９６－２００．［５］㊀ＹａｎｇＨＹ，ＰａｎＭ．Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｆｌｕｉｄｐｏｗｅｒ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ⁃ＳｃｉｅｎｃｅＡ，２０１５，１６（６）：４２７－４４２．［６］㊀ＲｏｓｓｉＵＧ，ＲｏｌｌａｎｄｉＧＡ，ＣａｒｉａｔｉＭ．Ｔｈｅｐｏｒｔａｌ，ｓｐｌｅｎｉｃ，ａｎｄｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｉｎｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．ＲｅｖｉｓｔａｄｅＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇíａｄｅＭéｘｉｃｏ（ＥｎｇｌｉｓｈＥｄｉｔｉｏｎ），２０２０，８５（２）：２０９－２１０．［７］㊀卢榜裕，陆文奇，蔡小勇，等．腔镜下第一肝门血流阻断器在部分肝切术中的应用［Ｊ］．生物医学工程与临床，２００５，９（２）：８４－８６，９７．ＬｕＢＹ，ＬｕＷＱ，ＣａｉＸＹ，ｅｔａｌ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｏｒｔａｌｂｌｏｏｄｏｃｃｌｕｓｉｏｎｄｅｖｉｃｅｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２００５，９（２）：８４－８６，９７．（２０２０－０７－１４收稿，２０２１－０１－２７修回）㊃２２６㊃北京生物医学工程㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀第４１卷。
glisson鞘外解剖法及鞘内解剖法在腹腔镜半肝切除术中的比较
摘要摘要目的：研究腹腔镜半肝切除术中选择性入肝血流阻断中鞘内解剖法和鞘外解剖法的选择。
方法：选择我院2013年至2016年41例患者行腹腔镜半肝切除术。
其中A 组患者18例接受鞘外解剖法阻断半肝血流，另外B组患者23例采用鞘内法阻断半肝血流。
比较两组手术患者的手术时间、术中出血量、术后肝功能指标、术后住院时间、出现的并发症等。
结果：两组患者术前一般资料及疾病的良恶性的差异比较无统计学意义(P>0.05)。
两组手术的手术时间鞘外组为294.11±38.85min,鞘内组为321.29±48.83min，两组的手术时间间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术中出血量鞘外组为555.5±206.83ml，鞘内组为655.71±282.19ml，两组的术中出血量的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术后住院时间鞘外组为10.44±1.51天，鞘内组为12.14±4.18天，两组的术后住院时间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；鞘外组及鞘内组手术患者术后并发症的比较无统计学意义(P>0．05)。
两组术后的转氨酶及胆红素水平的比较差异并无统计学意义。
结论：腹腔镜半肝切除术中采用鞘外阻断法和鞘内阻断法选择性阻断肝门血流均可行，术者可根据合理情况选择手术方法。
关键词：鞘外解剖;鞘内解剖；腹腔镜；肝切除AbstractABSTRACTObjective：Objective to investigate the choice of extraglissonian approach and intraglissonian approach in selective hepatic inflow occlusion during laparoscopic hemihepatectomyMethods：41 cases of laparoscopic hemihepatectomy were selected in our hospital from 2013 to 2016. Among them, 18 patients in the A group were treated with extraglissonian approach (EGA) to block the hepatic blood flow, and the other patients in group were treated with intraglissonian approach (IGA) to block the blood flow in the B group. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative liver function, postoperative hospital stay and complications were compared between the two groups.Results：There is no significant difference between the two groups of the general data and the benign and malignant diseases (P>0.05). For operative time the EGA group is 294.11 + 38.85min, IGA group is 321.29 + 48.83min, there is no statistically significant differences between the two groups (P>0.05); For surgery bleeding the EGA group is 555.5±206.83ml, the IGA group is 655.71±282.19ml, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); For postoperative hospitalization time the EGA group is 10.44 + 1.51 days, the IGA group is 12.14 + 4.18 days, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); There is no significant difference between the two groups in postoperative complications and postoperative AST、ALT and TBIL level.(P > 0.05) .Conclusions: Total laparoscopic hemihepatectomy is a feasible procedure. performer can choose surgery methods according to the reasonable conditionsKey Words: extraglisson approach; intraglisson approach; laparoscopy; hepatectomy目录目录第1章引言 (1)1.1 腹腔镜肝切除的现状 (1)1.2 腹腔镜半肝切除术的技术难点 (2)1.3 腹腔镜半肝切除术入肝血流阻断 (3)1.3.1 全入肝血流阻断法 (3)1.3.2 选择性半肝入肝血流阻断法 (3)第2章资料与方法 (5)2.1 一般资料 (5)2.2 手术方法 (5)2.2.1 腹腔镜右半肝切除术 (5)2.2.2 腹腔镜左半肝切除术 (6)2.3 患者一般资料收集 (7)2.4 手术情况 (7)2.5 肝功能指标检测 (7)2.6 手术后患者情况 (7)2.7 统计学的分析 (7)第3章结果 (10)第4章讨论 (12)4.1 腹腔镜半肝切除术治疗肝胆管结石 (12)4.2 腹腔镜半肝切除术中出血的讨论 (13)4.3 腹腔镜半肝切除术中胆漏的讨论 (14)4.4 腹腔镜半肝切除术中气体栓塞讨论 (14)4.5 鞘外解剖及鞘内解剖的术中比较分析 (15)4.6 鞘外解剖及鞘内解剖的选择 (16)第5章结论 (17)致谢 (18)目录参考文献 (19)综述 (22)中英文缩略语对照表中英文缩略语对照表第1章引言第1章引言1.1 腹腔镜肝切除的现状自1991年Reich等率先尝试应用腹腔镜技术顺利切除肝脏边缘的良性肿瘤以来，腹腔镜下肝切除技术(1aparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏疾病的适应症愈加广泛。
入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等切肝手术肝门阻断技术要点
入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等切肝手术肝门阻断技术要点入肝血流阻断法Pring1e法即常温下暂时性阻断全肝入肝血流，通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断入肝血流以减少术中肝脏出血，Pring1e法是目前运用最为普遍的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。
应用时为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，目前普遍认为Pring1e法安全时限是15至20min,开放5min,必要时如此反复进行。
间断Pring1e法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。
临床上一般使用Fogarty阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。
半肝血流阻断a.半肝入肝血流阻断法半肝入肝血流阻断法即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。
非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pring1e法，甚至有学者报道单次阻断时间超过90min也是安全的。
b.半肝Pring1e法半肝Pring1e法即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的G1ission鞘视为一整体，在G1ission鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。
方法由于操作过程中不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。
半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如Pring1e法；再者，当肝上/下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内会存有一定的血流量。
为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至5cmH20以下，或采取间断阻断同侧肝静脉。
肝段血流阻断解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用
选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用邓国明;张耀明;周臻涛;罗宇峰【摘要】Objective To evaluate the safety and feasibility of selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 26 cases of laparoscopic left hemihepatectomy and 25 cases of open left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stone from Jan.2014 to Dec.2015.All operations were given selective left hemihepatic inflow occlusion.The related outcomes of the two groups were compared,including operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay.Results The laparoscopic group had significantly shorter operation time,less intraoperative blood loss and shorter postoperative hospital stay than in the op en group [(338.9 ± 53.6) min vs.(373.8 ± 54.4) min,t =-2.311,P=0.025;(303.8±155.5)mLvs.(450.2±259.0) mL,t=-2.458,P=0.020;(8.5± 2.6) days vs.(11.3 ± 2.3) days,t =-4.223,P =0.000].Conclusions Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy is a safe and feasible method.%目的探讨选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的安全性和可行性.方法回顾性分析2014年1月至2015年12月广东省梅州市人民医院26例腹腔镜左半肝切除术和25例开腹左半肝切除术治疗左肝胆管结石病人的临床资料,术中均采取选择性左半肝入肝血流阻断.对比二组病人的手术时间、术中出血量和术后住院时间.结果腹腔镜组与开腹组相比手术时间短,分别为(338.9±53.6) min 比(373.8±54.4)min,两组比较差异有统计学意义(t=-2.311,P=0.025);术中出血量少,分别为(303.8±155.5)ml比(450.2±259.0) ml,差异有统计学意义(t=-2.458,P=0.020);术后住院时间短,分别为(8.5±2.6)d比(11.3±2.3)d,差异有统计学意义(t=-4.223,P=0.000).术后均未发生肝衰竭.结论选择性左半肝血流阻断在左腹腔镜半肝切除术中的应用安全可行.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2017(030)002【总页数】4页(P113-115,119)【关键词】腹腔镜手术;左半肝切除术;选择性半肝血流阻断【作者】邓国明;张耀明;周臻涛;罗宇峰【作者单位】514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科【正文语种】中文【中图分类】R657.3Reich等[1]在1991年完成了世界上首例腹腔镜肝切除。
中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)
中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)随着精准理念及微创技术的推广普及，加速康复外科(enhanced recovery after surgery)理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用临床实践表明，肝胆外科围术期实施ERAS安全有效。
ERAS这一理念，促进了多学科团队的协作，提高了肝胆手术的安全性，也极大改善了患者对手术过程的体验，康复质量和速度均具有显著提高。
本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝切除、胆道探查、胆肠吻合等术式，不包括肝移植术。
由于术式复杂多样本文以肝切除术的 ERAS流程作为重点内容进行阐述。
01术前宣教通过宣教提升患者和家属对肝胆外科加速康复相关知识的认知以获取其对围术期诊疗行为的配合鼓励参与，进而减轻患者负面情绪，减少术后并发症，提升生活质量和心理健康水平。
围绕ERAS围术期措施从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教，建议把术前内容前移至患者在家等待床位期间。
通过实施运动和营养等预康复措施使身心进一步优化，充分利用移动网络平台，把术后康复内容延续到患者出院后能进行自我护理为止，提升患者出院后的自我管理效能，改善生活质量。
02多学科评估包括营养评估、心理评估与预康复、虚弱状态评估等。
03专科评估ICG-R15≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。
CTA和MRI等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积。
标准肝脏体积（SLV）可通过患者性别、身高、体质量等参数进行估算，进而准确计算肝实质切除率（剩余肝脏体积/SLV)。
●对于肝实质正常的患者，保留功能性肝脏体积应≥30% SLV。
●对于明显肝实质损伤患者（肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等），保留功能性肝脏体积应≥40% SLV。
●对于剩余肝脏体积不足的患者，可根据患者的具体情况采取基于门静脉栓塞术（PVE）或联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）的分期手术以提高手术的安全性。
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腹腔镜肝切除术中肝血流阻断方式的选择
发表时间：2019-11-19T14:21:55.203Z 来源：《医药前沿》2019年29期作者：王强张伟
[导读] 目前随着相关技术和仪器设备的不断成熟，腹腔镜肝切除手术已经经历了从不规则切除、规则性肝叶切除。
（简阳市人民医院普外三科四川简阳 641400）
【摘要】目的：对比研究采用两种不同血流阻断方式实施腹腔镜肝切除手术的效果。
方法：选择在我院接受腹腔镜肝切除手术治疗的患者72例，以随机分组法分成对照组（36例）和研究组（36例）。
对照组操作过程中实施Pringle 入肝血流阻断；研究组操作过程中实施改良区域性半肝阻断。
对比两组术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况、手术总有效率。
结果：研究组患者术中出血量低于对照组；术后住院时间短于对照组；仅有1例术后并发症，少于对照组的5例；手术总有效率达到94.4%，高于对照组的80.6%。
差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：腹腔镜肝切除手术操作过程中实施改良区域性半肝阻断，可以减少术后并发症，控制术中出血量，缩短术后住院时间，使手术治疗的总有效率得到显著提升。
【关键词】腹腔镜；肝切除；改良区域性半肝阻断；Pringle 入肝血流阻断
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）29-0117-02
目前随着相关技术和仪器设备的不断成熟，腹腔镜肝切除手术已经经历了从不规则切除、规则性肝叶切除，到“精准肝切除”的发展阶段。
腹腔镜左半肝切除已经在临床上被广泛的应用于对肝脏良恶性肿瘤及肝胆管结石等相关疾病的治疗过程中[1]。
本文对比研究采用两种不同血流阻断方式实施腹腔镜肝切除手术的效果。
汇报如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择2016年4月－2019年4月在我院接受腹腔镜肝切除手术治疗的患者72例，以随机分组法分成对照组（36例）和研究组（36例）。
对照组中男性29例，女性7例；年龄46～69岁，平均53.7±6.5岁；肝脏肿瘤患者11例，肝胆结石患者25例；发病至手术时间1～8个月，平均3.2±0.6个月；研究组中男性31例，女性5例；年龄43～68岁，平均53.5±6.7岁；肝脏肿瘤患者13例，肝胆结石患者23例；发病至手术时间1～8个月，平均3.1±0.4个月。
数据组间无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较分析。
1.2 方法
所有患者在手术过程中均接受气管内麻醉，选择头高脚低平卧分腿位，建立二氧化碳气腹状态，气腹的压力水平控制在12-14mmHg之间。
采用常规五孔法进行操作，在脐下做观察孔，其余各孔主要围绕病变部位，以扇形状态分布，解剖左Glisson＇s鞘的操作孔应该位于左锁骨中线肋缘下的位置，断肝操作孔应该位于剑突与脐连线中点右侧3cm左右的位置。
在操作开始前需要利用增强CT血管重建技术，对肝动脉或门静脉异常走形情况进行判断，如右肝动脉或门脉右支的发源位置在左肝动脉、门脉左支，则在手术操作的过程中需要进一步解剖至分叉口以上的位置，从而实施血管阻断。
根据实际情况决定是否需要对胆囊进行切除。
对照组操作过程中实施Pringle 入肝血流阻断；研究组操作过程中实施改良区域性半肝阻断。
1.3 观察指标
（1）术中出血量；（2）术后住院时间；（3）术后并发症情况；（4）手术总有效率。
1.4 疗效评价标准
显效：肝脏病变症状消失，术后未出现任何相关并发症；有效：肝脏病变症状减轻，术后未出现或出现程度轻微并发症；无效：肝脏病变症状没有减轻，术后出现严重并发症[2]。
1.5 数据处理
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 术中出血量
对照组（188.35±14.71）mL，研究组（160.37±12.68）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 术后住院时间
对照组（13.65±2.74）d，研究组（9.38±0.76）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 术后并发症
对照组5例，研究组1例，并发症发生率分别为13.9%和2.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 总有效率
研究组高于对照组，P＜0.05，见表。
3.讨论
在腹腔镜肝切除手术过程中实施半肝血流阻断技术，可以使手术对患者机体所造成的创伤程度减轻，对残肝功能所造成的损伤小，术后肝功能可以在短时间内迅速恢复，且基本不会出现任何并发症，对于在手术前肝功能检查结果不是十分理想，或合并肝硬化的患者，该方法属于一种更为安全可靠的术式，与“精准肝切除”的理念完全相符合，值得在临床上进一步推广应用[3、4]。
在本次研究中，腹腔镜肝切除手术治疗操作过程中实施改良区域性半肝阻断的研究组患者，病情控制总有效率达到94.4%，高于腹腔镜肝切除手术治疗操作过程中实施Pringle 入肝血流阻断的对照组患者的80.6%，且研究组患者仅有1例术后并发症出现，少于对照组的5例，上述研究数据组间比较差异有
统计学意义（P＜0.05）。
可以充分说明，腹腔镜肝切除手术治疗操作过程中实施改良区域性半肝阻断的优势性和安全性，在今后的临床工作中，可进一步推广应用。
综上，腹腔镜肝切除手术操作过程中实施改良区域性半肝阻断，可以减少术后并发症，控制术中出血量，缩短术后住院时间，使手术治疗的总有效率得到显著提升。
【参考文献】
[1]黄长文，李光明，邹书兵，等．腹腔镜左半肝切除术治疗肝胆管结石病的临床疗效[J]．中华消化外科杂志，2015,7(2):152-154．
[2]范应方，向飞，蔡伟，等．三维腹腔镜Glisson 鞘内血管离断法解剖性肝切除术的临床分析[J]．中华外科杂志，2016,8(3):191-195．
[3]张悦，陈学敏，孙冬林，等．经肝门板半肝阻断技术在腹腔镜左半肝切除中的应用[J]．中华肝胆外科杂志，2013,10(11):866-867．
[4]原春辉，修典荣，马朝来，等．腹腔镜解剖性左半肝切除治疗肝肿瘤[J]．中华肝胆外科杂志，2014,9(12):845-847．。