[诊断技巧]容易漏诊的“骨折和脱位”，寻找“潜在骨折”的间接征象的技巧总结

[诊断技巧]容易漏诊的“骨折和脱位”，寻找“潜在骨折”的间接征象的技巧总结

一些容易漏诊的骨折和脱位

■在评估可能的骨折时，这些部位需仔细观察，并反复观察。

■舟状骨骨折（常见）。

●如果跌倒时手伸展着地，解剖鼻烟壶位置存在压痛，则临床怀疑有舟状骨骨折。在舟状骨特殊角度视图上寻找细如发丝的透明线（图1）。穿过舟状骨腰部的骨折可导致该骨近端的缺血性坏死。

●由于血供的独特性，通过手腕舟状骨中间部分（腰部）的骨折会中断向近端的血供，而手腕其他组成骨可继续进行骨转换过程。结果是相对骨的其他部分而言，缺血部分的骨密度会明显增加（图2）。

图1舟状骨骨折。

舟状骨骨折是常见的。如果跌倒时手伸展着地，解剖鼻烟壶位置存在压痛，则临床怀疑有舟状骨骨折。在舟状骨特殊角度的视图上（白色实线箭头）寻找线状的骨折线。穿过舟状骨腰部的骨折可导致该骨近端的缺血性坏死

图2舟状骨近端的缺血性坏死。

腕部的放大正位片显示，舟状骨的近端（黑色实线箭头）比远端（白色实线箭头）更致密。舟状骨的腰部存在骨折（白色虚线箭头）。由于舟状骨血供的独特性（从远端到近端），穿过腰部的骨折可以中断近端的血供，而具有正常血供的手腕其他组成骨则成为脱钙骨。这使得舟状骨的近端相对手腕的其他组成骨看起来更致密

■儿童桡骨和尺骨的扣带型骨折（常见）。

●寻找骨皮质角度的突然变化，特别是手腕附近（图3）。这些是嵌入骨折，通常愈合迅速且无畸形。

图3青枝骨折和隆起骨折。

不完全骨折是仅累及一部分骨皮质的骨折。它们倾向于发生在比正常骨质更“软”的骨骼中，例如在儿童中或具有骨软化疾病的成人中，及在骨软化症或Paget病的成人中。桡骨远端一个青枝骨折（A），只累及一部分（白色虚线箭头），但不是整个骨皮质（白色实线箭头）。在桡骨远端的隆起骨折（扣带骨折，B）中，观察到了骨皮质的褶皱（黑色实线箭头）

■桡骨头骨折（常见）。

●桡骨头骨折是成人肘关节最常见的骨折类型。沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫，由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性（图4）。

图4桡骨头骨折伴关节积液，正位（A）和侧位（B）片。

桡骨头骨折（黑色虚线箭头）是成人中最常见的肘关节骨折。沿着肱骨远端后方寻找新月形的脂肪垫（黑色实线箭头），由正常时不可见的关节囊内滑膜外脂肪构成，外伤时关节血肿导致关节囊肿胀，脂肪垫远离骨骼向上方抬起，即后方脂肪垫征阳性。几乎所有的骨片均包括至少两个彼此成90°的视图，称为正交视图。许多操作指南要求两个额外的斜位片，以便能够观察到更多的骨皮质

■儿童肱骨远端髁上骨折（常见）。

●这是儿童中最常见的肘关节骨折。大多数这些骨折会导致肱骨远端向后移位。

●在一张侧位片上，肱骨前线（与肱骨皮质前方相切的线）应该平分肱骨小头骨化中心的中间1/3。在髁上骨折中，该线在其正常位置的前方通过（图5）。

图5髁上骨折。

肱骨远端的髁上骨折是儿童中常见的骨折，它的表现可能很细微。大多数这些骨折会引起肱骨远端小头向后方移位。在一个真正的侧位片上，肱骨前线（与肱骨皮质前方相切的线，这里显示为黑色）应该平分肱骨小头的中间部分（白色实线箭头）。当存在髁上骨折时，这条线将会前移，如同这里的情况。这里后方脂肪垫征为阳性（黑色实线箭头）

■肩关节后脱位（不常见）。

●肱骨头内旋，在肩关节各个图像上看起来都像一个“灯泡”。在某个位置上如腋窝或“Y”状位上看肱骨头是否仍然在关节窝内。在“Y”状位（肩关节斜位）图上，肩关节后脱位时肱骨头位于关节盂的侧面（图6）。

图6肩关节后脱位。

肩关节的后脱位比前脱位更少见，但更难诊断。A.在正位片中，寻找固定于内旋状态的肱骨头（H），无论患者如何转动前臂，肱骨头都看起来像“灯泡”。肱骨头和关节盂之间的距离也增加（黑色实线箭头）。B.在“丫”状位片上，肱骨头（H）位于肩峰（A）下方，肩缝是肩胛骨后面的结构。喙突（C）是肩胛骨前面的结构。正常情况

下，肱骨头位于关节盂（G）内，在喙突和肩峰之间

■老年人髋关节骨折（常见）。

●髋关节骨折常常与骨质疏松有关。股骨颈的常规摄片应当在患者的腿部处于内旋的情况下进行，以便在胶片中正位观察到股骨颈。骨皮质皱褶或密度增加的区域提示有嵌入骨折（图7）。

●有时，髋关节骨折可能非常微小，需要进行MRI或放射性核素扫描方可诊断。

图7嵌插股骨头下髋关节骨折。

髋关节骨折是老年人相对常见的骨折，常与骨质疏松有关。寻找骨皮质皱褶（白色实线箭头）和密度增加的区域（黑色实线箭头）提示有嵌插。股骨颈的常规摄片应当在患者的腿部处于内旋的情况下进行（如图所示），以便在胶片中观察到股骨颈。髋关节骨折可能非常微小，有时需要额外的影像学检查，如MRI或放射性核素扫描方可诊断

■寻找提示潜在骨折的间接征象（表1,图8）。

表1可能骨折的间接征象

征象备注

软组织肿胀骨折通常伴有软组织肿胀，但存在软组织肿胀并不意味着一定有骨折

正常脂肪条纹影消失例如，桡骨远端的骨折可能会引起位于腕关节掌侧的旋前方肌脂肪条纹影的移位（图8）

关节积液外伤性关节积液引起的肱骨远端背侧的后方脂肪垫征阳性就是一个例子（图4B）

骨膜反应有时骨折愈合是提示骨折的最初征象，尤其是足的应力性骨折

图8正常和异常的旋前方肌脂肪平面。

软组织异常可为微小骨折的存在提供线索及帮助确认可疑发现的意义。A. —个正常筋膜平面的例子，由旋前方肌（白色实线箭头指向的透亮区）在手腕的掌侧产生，与凸起的筋膜平面（B中的白色虚线箭头）比较。B.由桡骨远端骨折（黑色实线箭头）伴随的软组织肿胀产生