反流性食管炎病历
反流性食管炎病历
反流性食管炎病历文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
反流性食管炎病历
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后1：近现病史1年来经常于饭后月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治1为着，近疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染既往史性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
个人史适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
婚姻史：天，经量中等，色暗红，月经史：初潮年龄：28-30岁，行经天数：4-6天，间隔天数：1546岁闭经。
无痛经史。
：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
家族史体格检查130/80mmHg：次18/分BP：分次：℃：T36.6P78/R发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑对光反射灵敏，调节3mm,无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无反射存在;;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两口唇无紫绀，牙龈无充血压痛，听力正常;;侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心;正常。
胸骨无压痛分，律齐，各瓣膜听诊区未闻78;前区无隆起，未触及震颤叩诊心浊音界不扩大，心率次/及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
病例解析：反流性食管炎
病例解析：反流性食管炎病例摘要患者，男性，47岁。
主诉：反酸、烧心3个月，加重1周。
现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现反酸、烧心，进食后加重，空腹时较轻，夜间平卧后加重，口吐酸水，伴头晕、胸闷、发憋。
夜间存在憋醒情况。
间断发作白天突然醒着情况。
未正规治疗，1周前反酸、烧心症状加重，伴胸骨后疼痛，胸骨后疼痛与活动及休息无明显关系，无腰背部放射痛，2018年行头颅CT提示右侧基底节区腔隙灶。
冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度狭窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄，右冠近段管壁点状钙化斑、其远端纤细，局部显示欠佳、考虑远段闭塞后侧支循环建立。
肝功能、肾功能未见异常。
血糖：6.21mmol/L，血脂：TG 2.51mmol/L。
今为进一步诊治，门诊以“反流性食管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠尚可，进食可，大便、小便正常，体重及体力无明显变化。
既往史：既往“冠心病”病史10年，不规律口服丹参片。
“高血压”病史5年，最高至180/100mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”2.5mg，每日1次治疗，血压控制于120/70mmHg左右。
个人史：吸烟30余年，平均每日40支，饮酒30年，平均每日白酒一斤半。
家族史：无家族遗传病及传染病史。
查体：体温36℃，血压64次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区，肾区无叩击感，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院诊断：1. 反流性食管炎2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病3. 高血压病2级（极高危）4. 脑梗死诊治经过给予消化内科II级护理，低盐低脂饮食，完善凝血功能、肿瘤标志物、甲功五项、心电图、上腹部CT（观察肝、胰腺、脾脏等病变）、心脏彩超（评估心功能情况）、双侧颈部血管彩超+TCD（以助明确头晕原因）、胸部CT（查找胸痛原因）等相关化验检查，予艾司奥美拉唑静脉滴注及雷贝拉唑肠溶片口服抑酸、左旋氨氯地平及缬沙坦降压、血塞通改善循环等治疗。
反流性食管炎——姜梅
入院记录姓名李万贵家庭住址东坝镇中岔村二社性别男工作单位无年龄 52岁入院日期 2019/05/17/09:30籍贯甘肃民勤病史采集日期2019/05/17/09:30婚否已婚病史记录日期2019/05/17/09:30民族汉病史陈述者本人职业农民可靠程度可靠主诉：上腹部腹胀痛不适一周伴反酸、恶心一周。
现病史：患者一周无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛、进食后疼痛加重，泛酸时有发作，偶伴恶心，无呕吐、发热、寒战、呕血、柏油样便，在家自服奥美拉唑、阿莫西林以消炎、保护胃粘膜对症治疗后症状未见缓解。
今晨为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊遂以“返流性食管炎”收住入院。
患者自发病以来，神志清，精神差、食欲欠佳，夜间休息尚可，二便正常，体重无明显增减。
既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病，否认有结核、肝炎等传染病及接触史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，生活条件一般，无冶游史，无不良特殊嗜好，无毒物接触史及重大精神创伤史。
家族史：家庭成员均体健，否认有家族遗传性疾病史及同类病史记载。
体格检查T36.5℃ P59次/分 R18次/分 Bp110/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自动体位，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。
头颅五官端正，无畸形，双睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛；鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无苍白及出血点，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内第五肋间隙约0.5cm处，心界不大，心音有力，心率59次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。
(完整版)反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
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*****医院姓名： **** 科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： **** 性别：女年龄： 72 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出生日期： 1945-03 证件号码： *****工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： -联系人： *** 关系：配偶入院日期： 2017-10-5 病历完成日期： 2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-6 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46 岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ： 36.6 ℃ P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道姓名： ****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
反流性食管炎病历范文
反流性食管炎病历范文# 反流性食管炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子眼儿就跟有把小火在烧似的，还老觉得有东西往上返，难受得很呢，这种情况都好一阵子了。
”患者皱着眉头，带着一丝痛苦地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现症状。
最初就是偶尔感觉饭后有点烧心，就像吃了一大把辣椒似的，从胃里一直烧到嗓子眼儿。
当时没太当回事儿，以为是吃多了或者吃的东西太辣了。
可后来啊，这烧心的感觉越来越频繁，而且还开始往上返酸水儿，尤其是在弯腰或者躺着的时候，那酸水就像调皮的小怪兽，直往嗓子眼儿冲。
有时候晚上睡觉正香呢，突然就被一阵烧心、反酸给弄醒了，这一折腾，就很难再入睡。
患者还发现自己最近胃口也不好了，以前爱吃的东西现在看着就没什么食欲。
吃一点东西就觉得肚子胀胀的，好像食物都堆在胃里不消化似的。
自己试着吃了一些胃药，像什么健胃消食片之类的，但是效果不怎么明显，这才决定来医院好好看看。
四、既往史。
既往身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，患者回忆说自己有吸烟的习惯，大概每天[X]支，已经抽了[X]年了。
就像他自己说的：“这烟啊，就像个老伙计，一时半会儿还真戒不掉。
”偶尔也会喝点小酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
也没有做过什么手术，没输过血。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中也没有遗传病史之类的。
六、体格检查。
生命体征：体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
患者看起来有点精神不振，脸色略显苍白。
口腔检查：口腔黏膜无明显异常，未见龋齿、溃疡等。
颈部检查：甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。
胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏听诊：心率75次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛。
胃食管反流病病历书写规范指南
胃食管反流病病历书写规范指南胃食管反流病是指胃内的食物和消化液返流进入食管，引起各种症状和并发症的一种疾病。
为了确保医疗工作的顺利进行，准确记录患者的病情和诊治过程非常重要。
本文将为大家介绍胃食管反流病病历的书写规范，以便医务人员能够准确而系统地记录和阅读病历。
一、患者基本信息在病历的第一页，应该写上患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息。
此外，还应包括患者的过敏史、既往病史和家族病史等相关信息，以便医务人员全面了解患者的背景。
二、主诉和现病史在记录患者的主诉时，应简明扼要地描述患者的症状和不适感，如胃痛、反酸、咳嗽等。
接下来，应详细记录患者的现病史，包括病情的起始时间、病变特点、发展进程等。
应注意记录患者的症状是否有周期性变化、是否伴随饮食或体位改变而加重等信息。
三、既往史与个人史在记录患者的既往史时，应包括手术史、疾病史、药物过敏史等相关信息。
同时，还应详细了解患者的饮食习惯、生活方式、吸烟和饮酒情况等个人史，这些因素可能与胃食管反流病的发生和发展有关。
四、体格检查体格检查是判断患者病情和指导治疗的重要手段，因此在病历中应当详细记录体格检查的结果。
例如，应描述患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、是否有水肿等指标，以及腹部是否有压痛、反酸试验结果等。
五、辅助检查胃食管反流病的诊断离不开各种辅助检查的结果。
在病历中，应当详细记录患者的实验室检查、影像学检查和内镜检查等结果。
例如，可以在病历中备注患者的血常规、肝功能、胃镜检查结果等。
六、诊断与治疗在病历的主要部分，应准确记录医生的诊断意见和所采取的治疗措施。
诊断时应当包括胃食管反流病的确诊标准、病情分级等信息，以便医务人员能够准确了解患者的病情。
治疗部分应当包括药物治疗、手术治疗和生活指导等内容，以便为后续的诊疗提供参考。
七、进展与随访在患者住院期间，应不断记录患者的病情进展和治疗效果。
应记录患者的症状变化、辅助检查结果和治疗措施的调整。
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主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径
约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查
血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎
住院医师：
2017-10-511：00首次病程记录
患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
入院查体：T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
入院诊断：反流性食管炎。
诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。
2：辅助检查：血常规：
RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾
小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸分泌，控制症状等支持对症治疗。
住院医师：
2017-10-608:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
主治医师:
2017-10-809:30
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-1009:00
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日嘱患者注意休息,今日治疗同前。
住院医师:
2017-10-1108:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-5
性别：女出院日期：2017-10-11
年龄：72岁住院天数：6天
入院情况：患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：
153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:反流性食管炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：反流性食管炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒；
4.不适随诊。
住院医师：。