stroke急诊动脉机械性取栓
血管再通的“七种武器”
血管再通的干预手段很多，可采用药物方法，或者机械方法。
虽然越来越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治疗或介入治疗，但大多数患者仍接受“保守药物治疗”。
目前，尽管3~4.5 h内经静脉溶栓和（或）6 h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是必须面对的问题。
近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。
机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。
这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。
与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。
尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。
现将各种血管内机械血流重建技术进行分类，并结合相关临床研究进展综述如下。
>>机械血栓碎裂术机械血栓碎裂术是通过导丝、导管等装置碎裂或破坏动脉内血栓的方法，即在路径图的指引下将微导丝和微导管多次通过血栓，从而使血栓碎裂。
碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面积而促进内源纤维蛋白溶解系统发挥作用，另一方面其产生的微栓子也促进了外源性溶栓。
但是伴随栓子碎裂产生的一些微栓子也可能栓塞远端血管，引起末梢栓塞。
故此种技术常与药物溶栓联合应用，这样既可减少溶栓药物的剂量，又可增加药物与血栓的接触面积从而加速溶栓过程，提高再通率。
索里马基（Sorimachi）等使用此技术治疗23例急性缺血性卒中患者，旨在评估机械碎栓联合动脉溶栓治疗的有效性和安全性。
其中12例为大脑中动脉（MCA）近端闭塞，11例为颈内动脉远端闭塞。
研究结果显示，12例MCA闭塞患者全部再通，再通率为100%，其中9例(75%)康复，疗效显著。
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
stroke 急诊动脉机械性取栓
静脉溶栓
我国存在较多问题
➢ 溶栓不规范 ➢ 院前院内时间延误 ➢ 医生及患者对溶栓效果的怀疑
静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而 院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或 加拿大时间，平均为85.5分钟
急性缺血性脑卒中 机械性取栓及急诊血管成形术
2020/3/23
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择
机械取栓
可能存在的问题
➢ 血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血 ➢ 闭塞血管再通后远端血管的栓塞 ➢ 对设备、人员及材料的要求更高
大量研究证实机械取栓及急诊血管成形 术为急性脑卒中治疗带来革命性变化
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 ➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 ➢ 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
动脉溶栓
急性脑梗死 取栓 流程
急性脑梗死取栓流程Acute ischemic stroke is a medical emergency that requires prompt treatment to minimize brain damage and improve the patient's chances of recovery.急性脑梗死是一种需要及时治疗以尽量减少脑损伤并提高患者康复机会的医疗紧急情况。
One of the treatment options for acute ischemic stroke is a procedure called mechanical thrombectomy, which involves removing a blood clot from a blocked blood vessel in the brain.对于急性脑梗死的治疗选择之一是机械取栓，该过程涉及从大脑阻塞的血管中取出血栓。
The process of mechanical thrombectomy begins with the insertion of a catheter into a large artery, often in the groin, and guiding it through the blood vessels to the site of the clot in the brain.机械取栓的过程始于将导管插入一个大动脉，通常是在腹股沟，然后将其引导穿过血管到达大脑中的血栓部位。
Once the catheter reaches the clot, the physician uses small devices, such as a stent retriever or a suction catheter, to retrieve or break upthe clot, restoring blood flow to the affected area of the brain.一旦导管到达血栓部位，医生使用小型设备，比如支架取回器或吸引导管，来检出或击碎血栓，恢复血液流动到大脑受影响的区域。
脑动脉取栓术流程
脑动脉取栓术流程
脑动脉取栓术是一种紧急治疗脑卒中（尤其是急性缺血性脑卒中）的手术方法，其流程概要如下：
1. 快速评估：患者出现疑似脑卒中症状后，迅速进行临床评估和影像学检查（如CT、MRI），确认是否存在大血管闭塞。
2. 决策与知情同意：确诊需取栓治疗后，与家属沟通并取得手术治疗同意。
3. 手术准备：患者进入导管室，进行麻醉及术前准备，包括建立血管通路（通常是股动脉穿刺）。
4. 导管操作：通过血管路径，将导管和微导丝引导至脑部闭塞的动脉部位。
5. 取栓操作：使用取栓器械（如血栓抽吸导管、支架取栓装置等）捕获并移除阻塞血管的血栓。
6. 血流恢复确认：移除血栓后，通过造影确认血流恢复正常，确认血管开通。
7. 术后观察与恢复：患者转入ICU或普通病房密切监护，进行后续康复治疗。
五急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程
五急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程急性缺血性脑卒中是一种突发发生的脑血管疾病，病情危重，需要紧急的急诊服务和诊治。
下面是急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程。
2.急诊接诊：急诊医生应根据患者的症状和既往病史，进行详细询问和体格检查。
包括患者突发的症状、是否伴有意识丧失、失语、肢体无力等表现。
急诊医生还应测量血压、体温、心率、血糖等基本生命体征。
3.紧急检查：患者经过初步评估后，应快速进行一些关键性检查，以确认诊断和指导治疗。
这些检查包括：头颅CT或MRI，以排除颅内出血；颈动脉超声或颅内血管CTA，以了解脑血管病变的类型和分布；实验室检查，如血常规、凝血功能、心电图、心肌酶等。
4. 脑血管介入治疗：对于适应症的患者，及早进行脑血管介入治疗，可以有效地恢复脑血供，减少脑卒中的神经损伤。
脑血管介入治疗包括溶栓 thrombolysis 及机械取栓 thrombectomy，应在确定诊断及基本治疗的基础上及早进行。
5.抗凝治疗：对于首次发生缺血性脑卒中、症状开始时间不明确或超过3小时的患者，应慎重考虑抗凝治疗。
对于一些高危患者（如心房颤动），可以在严密监测下采用低分子量肝素或华法林进行长期抗凝治疗。
6.非药物治疗：包括康复治疗和护理措施。
康复治疗包括物理治疗、语言治疗和职业治疗，旨在帮助患者恢复功能和提高生活质量。
护理措施主要包括疼痛缓解、护理翻身、卧床褥疮预防等，以减少并发症的发生。
7.远期管理：脑卒中患者需要持续的监护和管理。
包括定期随访、药物调整、血压控制、血脂管理、控制糖尿病等，以预防复发和进一步损伤。
总之，急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程包括院前急救、急诊接诊、紧急检查、脑血管介入治疗、抗凝治疗、非药物治疗和远期管理。
这些流程的目的是尽快确诊，采取合理的治疗措施，最大限度地减少脑卒中的损伤，提高患者生活质量。
急性缺血性卒中的机械取栓术
急性缺血性卒中的机械取栓术前言在美国，卒中是导致死亡的第五大原因，也是导致严重长期残疾的第一大原因。
大约每3分42秒就有一人死于急性卒中，大约62%的卒中死亡发生在医院以外。
自1940年代以来，卒中死亡率一直存在地理差异，美国东南部称为“卒中高发带”，尽管最近有所改善，但这些差异仍然存在。
平均而言，卒中高发带的死亡率估计比美国其他地区高出30%，而在卒中高发带集中的北卡罗莱纳州、南卡罗来纳州和乔治亚州高出近40%。
急性脑卒中后功能不佳可归因于未能识别关键症状，未能及时到医院就诊而超出治疗窗口。
据估计，从2015年到2035年，与卒中相关的直接医疗费用总额将从367美元增加到943亿美元。
最新研究表明，血管内机械取栓术(EVT)治疗急性缺血性脑卒中(AIS)缺血性卒中，可使发病率和死亡率显著降低。
从历史上看，1996年批准的第一个治疗AIS的方法是静脉使用组织纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓。
在此之后，急性脑血栓栓塞症II（PROACT II）研究中，Prolyse证明了在脑卒中发生后6小时内使用尿激酶原进行动脉内溶栓(IAT)治疗大脑中动脉(MCA)闭塞的患者，90天的临床结果得到改善。
卒中介入治疗研究(IMS)表明，联合IV和IA-tPA治疗AIS是安全的且临床有用，而5项已发表的试验的结果彻底改变了血管内治疗（EVT）治疗大血管闭塞（LVO）的方法。
DAWN和DEFUSE-3试验的积极结果代表了目前AIS治疗的模式的转变，从严格以时间为基础的治疗决定转变为以生理为基础的治疗决定，根据先进的成像特征识别可挽救的大脑，或所谓的临床和放射影像不匹配。
与之前的卒中试验相比，DAWN试图通过延长EVT时间窗来纳入更多的卒中患者，包括那些以前被认为不适合进行EVT的卒中患者。
在这篇综述中，我们简要介绍了这些具有里程碑意义的EVT试验，以及基于神经血管成像、当前EVT技术、尚未解决的问题和EVT相关并发症的患者选择标准。
脑白质高信号对急性缺血性脑卒中取栓预后影响的研究进展
脑白质高信号对急性缺血性脑卒中取栓预后影响的研究进展作者：周心连雷春艳杨云凤钟莲梅来源：《中国医学创新》2022年第20期【摘要】现发现越来越多的脑卒中患者伴有不同程度的脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs），并认为能显著影响急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者预后。
但对于机械取栓治疗患者，脑白质高信号与临床预后的关系尚缺乏相关证据且研究结论不一。
本文就脑白质高信号的相关定义、流行病学、病理机制、病变程度评估方法、临床意义以及对急性缺血性脑卒中机械取栓患者预后的影响等进行综述。
【关键词】脑白质高信号急性缺血性脑卒中机械取栓预后Research Progress of Relationship between White Matter Hyperintensities and Prognosis of Acute Ischemic Stroke Undergoing Mechanical Thrombectomy/ZHOU Xinlian， LEI Chunyan，YANG Yunfeng， ZHONG Lianmei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（20）： -169[Abstract] An increasing number of stroke patients with different degree of white matter hyperintensities are found， which are thought to significantly affect the prognosis of patients undergoing intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke. However， there is a lack of evidence and inconsistent conclusions on the relationship between white matter hyperintensities and prognosis in patients treated with mechanical thrombectomy. The review describe the definition of white matter hyperintensities， the epidemiology， pathological mechanisms， methods of assessing， clinical significance and effect on the prognosis of patients with acute ischemic stroke with mechanical thrombectomy.[Key words] White matter hyperintensities Acute ischemic stroke Mechanical thrombectomy PrognosisFirst-autho r’s address： First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650032， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.20.039脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）也叫脑白质病变（white matter lesions，WMLs）或脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）。
急性缺血性脑卒中机械取栓
LECA
LICA
造影导管/导 引导管造影
47
操作步骤
1、明确动脉闭塞部位
LACA
LMCA残端
大脑中动脉闭塞：
• 1选.1 择选择4性m造m影F，R明（确适近 用于2.0-4.0mmL直EC径A 血管） LICA
端闭塞部位（黑色区域为
• 造需影用剂分内布径区至域）少0.021in的微导管（选择Rebar18）
*Simplicity claims based on devices required per Instructions Per Use. Devices quoted are required to treat vessels from 2-4mm as indicaetd in the instructions Per Use. Confidential. For internal Covidien use only. Do not distribute.
即时恢复血流：
Solitaire™ FR 是基于支架原理的取栓装置，释放后相当于 实施了一次支架成形术，具有迅速恢复血流的能力。1
(C)直径
(A)总长度 (B)取栓区域/有效长度
(E)远端标记
(D)推送导丝
穿刺鞘/导入鞘 (F)近端标记
36 |
36
即时恢复血流：
Solitaire™ FR 是基于支架原理的取栓装置，释放后相当于 实施了一次支架成形术，具有迅速恢复血流的能力。1
SolitaireTM FR 最简单的机械取栓系统-2
• 0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一 样简便
• 输送和释放可单人操作
Covidien | April 18, 2020 | Confidential
急性大血管闭塞性卒中机械取栓术中血栓逃逸的研究进展
·综述·急性大血管闭塞性卒中机械取栓术中血栓逃逸的研究进展陈楚 张汤钦 黄显军 周志明摘要： 血栓逃逸是急性大血管闭塞性卒中行机械取栓术的并发症之一，血栓逃逸造成新发梗死灶，扩大了梗死体积，对患者预后产生了不良影响。
影响血栓逃逸的危险因素包括术前静脉溶栓、取栓方式及取栓次数、术前ＣＴ血栓Ｈｏｕｎｓｆｉｅｌｄ单位值、血栓性质、侧支循环状态及后循环卒中等。
近年来多项研究对其发生的影响因素进行了分析，该文对血栓逃逸的研究进展进行综述。
关键词： 卒中；血栓；机械取栓术；血栓逃逸；综述ｄｏｉ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７２ ５９２１ ２０２１ ０３ ０１１Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｔｈｒｏｍｂｕｓｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｏｆａｃｕｔｅｌａｒｇｅｖａｓｃｕｌａｒｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓｔｒｏｋｅ ＣｈｅｎＣｈｕ，ＺｈａｎｇＴａｎｇｑｉｎ，ＨｕａｎｇＸｉａｎｊｕｎ，ＺｈｏｕＺｈｉｍｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＹｉｊｉｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷａｎｎａｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｗｕｈｕ，Ａｎｈｕｉ２４１０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈｏｕＺｈｉｍｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｎｅｕｒｏ＿ｄｅｐａｒ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ： Ｔｈｒｏｍｂｕｓｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒａｃｕｔｅｌａｒｇｅｖａｓｃｕｌａｒｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓｔｒｏｋｅ（ＡＬＶＯＳ）．Ｔｈｅｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｕｓｃａｕｓｅｓｉｎｆａｒｃｔｓｉｎｎｅｗｔｅｒｒｉｔｏｒｙ，ｅｎｌａｒｇｅｓｉｎｆａｒｃｔｖｏｌｕｍｅ，ａｎｄｈａｓａｕｎｆａｖｏｒａｂｌｅｅｆｆｅｃｔｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｐｏｒｔｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｓｅｖｅｒａｌｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｔｈｒｏｍｂｕｓｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｂｅｆｏｒｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｍａｎｅｕｖｅｒｓ，ＨｏｕｎｓｆｉｅｌｄｕｎｉｔｓｏｎｎｏｎｅｎｈａｎｃｅｄＣＴ，ｔｈｒｏｍｂｕｓｈｉｓｔｏｌｏｇｙ，ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｓｔａｔｕｓａｎｄｐｏｓｔｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ａｌａｒｇｅｎｕｍｂｅｒｏｆｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｂｅｅｎｃａｒｒｉｅｄｏｕｔ，ａｎｄｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｔｈｒｏｍｂｕｓｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： Ｓｔｒｏｋｅ；Ｔｈｒｏｍｂｕｓ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ；Ｔｈｒｏｍｂｕｓｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ；Ｒｅｖｉｅｗ机械取栓已成为急性前循环大血管闭塞性卒中患者早期治疗的首选方法之一［１］。
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静脉溶栓
急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小 时内使用rt-PA治疗
AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中 治疗指南2013
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 ➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
2020/7/21
机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管
再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更
但能够从此项 治疗获益的患 者不到3%
静脉溶栓
2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行 汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获 益。（Lancet, 2004, 363: 768）
2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）将 溶栓时间窗扩展到4.5小时
到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限 ➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端
闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903 N Engl J Med 2015;372:11-20
J Intern Med. 2010 Feb;267(2):209-219
2020/7/21
禁忌症
（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或 动脉瘤未行介入或手术治疗；
（ 2 ） 药物无法控制的顽固性高血压（ 收缩压持续≥ 185mmHg，或舒张 压持续≥110mmHg）； （3）已知造影剂过敏； （4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L； （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准 化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100×109/L； （6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14 天 内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血；最 近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝 脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器 官活检、活动性出血；
静脉溶栓
我国存在较多问题
➢ 溶栓不规范 ➢ 院前院内时间延误 ➢ 医生及患者对溶栓效果的怀疑
静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而 院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或 加拿大时间，平均为85.5分钟
2020/7/21
2020/7/21
典型病例 1
2020/7/21
2020/7/21
2020/7/21
术前术后对比
典型病例 2
2020/7/21
2020/7/21
术前
术后
2020/7/21
术前
术后
Double Solitare Technique
适用于分叉部位阻塞 如基底动脉尖
与单纯静脉应用r-tPA溶栓和/或内科保守治疗相比
机械取栓术
➢ 明显提高了闭塞血管开通率：从66%-88%不等 ➢ 有效降低了急性缺血性卒中的致残率 ➢ 并没有增加症状性颅内出血的发生率
证实机械取栓治疗急性缺血性卒中是高效、安全的
另外，前循环急性缺血性卒中治疗时间窗延长到症状发作 8小时内，大大提高了机械性取栓的可操作性
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
静脉溶栓
1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）
rt-PA静脉溶栓试验
➢ 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗 奠定了证据基础
➢ 标志急性缺血性卒中的治疗进入ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ再灌注治疗时代
静脉溶栓
3小时时间窗
3小时内溶栓是 有效、安全的
N=196 （cases）
N Engl J Med. 2015, 372(24):2285-2295
N=500 （cases） N Engl J Med. 2015, 372(1):11-20
N=206 （cases） N Engl J Med. 2015, 372(24):2296-306
机械取栓
自2015年1月以来
世界著名临床医学杂志，即新英格兰医学杂志 （The New England Journal of Medicine）陆续 发表关于机械取栓应用于急性缺血性卒中的随 机对照研究
N=316 （cases）， The trial was stopped early because of efficacy N Engl J Med. 2015 , 372(11):1019-30.
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6-8小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择
机械取栓
可能存在的问题
➢ 血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血 ➢ 闭塞血管再通后远端血管的栓塞 ➢ 对设备、人员及材料的要求更高
大量研究证实机械取栓及急诊血管成形 术为急性脑卒中治疗带来革命性变化
2020/7/21
常用的8F球囊导引导管 Concentric公司的Merci
2020/7/21
少见情况下也用到ev3 6F球囊导引导管
术前器械准备
2020/7/21
术前器械准备（全身麻醉）
2020/7/21
术前器械准备
2020/7/21
2020/7/21
2020/7/21
2020/7/21
（7）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； （8）生存预期寿命＜90天； （9）严重肾功能异常
2020/7/21
我科开展急性缺血性脑卒中机械取栓及急 诊血管成形术具备的条件
我科自1997年在河北省内率先开展神经介入诊疗技术 当前已能独立对包括颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉
-海绵窦瘘、颅内外血管（颈动脉、椎动脉、基底动脉 及大脑中动脉）狭窄/闭塞进行介入诊疗 年综合介入手术量达到1200例 其中神经介入诊疗300例以上 先后派人到国内的神经介入治疗中心天坛医院、解放军 总医院级国外（德国埃森Krupp医院）进修学习
适应症
（1）年龄在18～85岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成 形术在发病8小时内；后循环：可延长至发病24小时内，进展性 卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间； （3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配 区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状 及体征超过60分钟不缓解； （4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在8分到25分之间； 后循环进展型卒中可不受此限。 （5）影像学评估：C T排除颅内出血；脑实质低密度改变或 脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围 未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头 颈C T A或M R A检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建 议行头颅CTP检查，证实存在缺血半暗带； （6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
➢ 许多患者错失溶栓良机
急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
动脉溶栓
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或
颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
容易发生脑出血
血管再通与再灌注 缺血性卒中治疗的中心环节
尽早尽快恢复血液循环 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围
时间就是大脑
争取时间 挽救大脑
血管再通及再灌注策略
一项对53个研究共计2066例患者进行的Meta分 析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降 低显著相关
为血管再通治疗提供了有力的支持证据
➢ 符合机械取栓条件的立即通知介入科进行机械取栓 ➢ 不符合机械取栓条件的神经内科行静脉溶栓或内科综合治疗 ➢ 机械取栓术患者不能配合的需要麻醉科配合给予全身麻醉 ➢ 机械取栓术后患者回卒中ICU（我院神内ICU、急诊ICU）进行密切
观察及后续治疗
急性缺血性卒中机械取 栓及急诊血管成形术
2020/7/21
急性缺血性脑卒中 机械性取栓及急诊血管成形术
2020/7/21
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
血管再通与再灌注
机体反应的复杂性
大动脉的再通并不一定产生有 效的组织再灌注
其原因
➢ 多发性的微栓塞 ➢ 无复流现象导致微循环障碍
血管再通与再灌注
血管再通与再灌注
时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌注 甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿 引起出血性转化 ➢ 近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别
➢ 其中缺血性卒中占80%
我国急性缺血性卒中现状
同欧美国家相比
➢ 我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成 ➢ 为全球唯一的“红色警示区” ➢ 脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病 ➢ 脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病，为世界之首