肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考
肝癌并门静脉高压的联合手术探讨
临床探 讨 ・
２１ 年 ５ ００ 月第 ４ 卷第 １ 期 ８ ３
肝 癌并门 脉高人 民医院 ， 湖南宜章 ４ ４ ０ ） ２ ２０ 【 摘要】目的 探讨肝癌合并 门静脉高压的联合手术治疗方法。方法 选择我 院 ２ ０ 年 ３ ～２ ０ ０５ 月 ０ ９年 １ 月 以来收治的肝癌 ２ 并门静脉高压联合手术患者 ２ ８例 ， ２ 对 ８例患者进行 回顾性 临床分析 。结果 随访 ２ ８例患 者 ， 生存 １ ． ５年者为 １ ５例 ， 生存 率 ５． ％ ； ７１ 生存 ３０ ４ ．年者 ９例 ， 生存率 ３ ．４ 生存 ４５年者 ２ ， ２１ ％； ． 例 生存率 ７１ ％； ． ４ 再出血者 １ ， 例 再出血率 ３５ ％。结论 联 ． ８
扎 ８例 ， 中 １ 其 例食管静脉重度曲张病人有长期肝病史 。肝功能
Ｃｉ ｈｌ ｄ分级 Ｂ级 ， 术前 ２ 周行食管 曲张静脉套扎 ２ ３次 ， 经保 肝
治 疗 后行 脾 切 除 。
有非常重大的临床意义。对于肝癌合并 门静脉高压 ， 传统治疗方
法 以保 守治疗和肝脏 直接切除 为主 ， 者死亡率高 ， 害极 大 ， 患 危 因此 ， 本文对 肝癌合并 门静 脉高压 的手术治疗 方法 进行探讨 ， 为 肝癌合并门静脉高压提供一定的临床依据和治疗参考 。 对于肝癌合并门静脉高压症 的临床处理 目前还 尚未有统 一 而规范的治疗方案。对肝癌合并 门静 脉高压症患者予 以同期手
加肿瘤扩散和转移 的机会 。
肝癌切除术后剩余肝组织的病理改变又会在早期加重 门静
脉高压 ，食管 胃底静脉 曲张破裂 出血是直接影 响肝癌病人预后
例。 肝功能 Ｃ ｉ 等级划分 ： ｈｄ ｌ Ａ级 ｌ 例 ， 级 １ 例 ， ｃ级病例 。 ７ Ｂ １ 无
门静脉高压症患者的外科治疗分析
ｍｕ ａ ｅ ｕ ｌ ．Ｏｎ ａｅ ｗａ ｐ ｒｔｄ ｌ ｅ ａ ｃ ｒｅ ａｒｓｓ ｐ ｅ ｅ ｔｍｙ ｐｕ ｅｉａｄａ ｅ ａ ｃ ｌｒｚ ｔ ｎ ａ ｈ ａ ｈ ｎ ｏ ｓｙ ｅ ｃ ｓ ｓ ｏ ｅａｅ ｉ ｒｃ ｎ ｅ ｘ ｉｅ ｉ，ｓ ｌｎ ｃｏ ｌ ｓｐ ｒｅ ｒ ｉｌｒｖ ｓ ｕａｉａｉ ｔｔ ｅ ｓｍｅ ｖ ｏ ｔ ． ｗｏ ｃ ｓ ｓｗｅｅ ｄ ａ ．Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ ｉ ｍｅ Ｔ ａ ｅ ｒ ｅ ｄ ｎ ｌ ｓｏ ：Ｈａ ｄｅ ｐ ｏ ｅ ｐ ｒｔｏ ｐ ｏｔｎｔ ｎ ｅｅ ｔｒａ ｏ ａ ｌ ｐ ｒｔ ｎ ｓｙｅｃ ｎ ｎ ｌ ｒｐ ｒｏ ｅ ａｉｎ ｏ ｐ ｒ ｉ ａ ｄ ｓ ｌｃ ｅ ｓ ｎ ｂｅ ｏ ｅａｉ ｔｌ ａ ｕ ｙ ｏ
ｐｔ ｒｍ ａ ｕ ｒ ０ ７ ｔ ｕ ｙ２ １ ． ｓ ｌ ４ ａｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｓ ｌｃｉｅｏ ｅａｉｎ ４ ｃ ｓ ｓｗｅｅ ｏ ｒ ｔｄ ｅ ｒ ｉ ｆｏ Ｊ ｎ ａｙ ２ ０ ｏＪ ｌ ０ ０ Ｒｅ ｕｔ ６ ｃ ｓｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｅｅ ｔ ｐ ｒ ｔ ，１ ａｅ ｒ ｐｅａｅ ｍｅ－ ｌ ａ ｓ： ｖ ｏ ｇ ｎ ｙ ｏ ｅａｉｎ ９ ｃ ｓｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｏ ｉｅｗｉ ｉｃ ｎ ｅ ｔ ｎ ０ ｃ ｓ ｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｐ ｅ ｅ ｔｍｙｐ ｕ ｅ ｃ ｒ ｉ ｅ ｃ ｐ ｒｔ ， ａｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｃ ｍｂｎ ｔ ｄ ｓｏ ｎ ｃｉ ，１ ａ ｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｓ ｌｎ ｅｏ ｌ ｓｐ ｆ ａｄａ ｏ ｈ ｏ ｉ ｌ
ｔ ｎｓｗｉ ｏｔｌ ｙ ｅｔｎ ｉｎ Ｍ ｅｈ ｄ ：Ｔ ｅａ ｔｏ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙａ ａｙ ｅ ０ ｃ ｓｓｏ ｏｔｌｈ ｐ ｒｅ ｓｏ ｎ ｏ ｒｈ ｓ ｉ ｔ ｔ ｐ ｒａ ｐ ｒｅ ｓｏ ． ｅ ｈ ｈ ｔ ｏ ｓ ｈ ｕｈ ｒｒ ｔ ｐ ｃｉ ｌ ｎ ｚ ｄ ６ ａｅ ｆｐ ｒ ｙ ｅ ｎ ｉｎ ｉ ｕ ｏ － ｏ ｖ ｌ ａ ｔ
同期肝肿瘤脾脏切除治疗原发性肝癌合并门脉高压症手术安全性与有效性分析
同期 肝肿瘤脾脏切除术病 例。结果 全组无手术死亡病例 。术后所 有患者均出现不同程度 的肝功能损害
及腹 水 ， 经治疗后 消退。脾机能亢进症状 明显改善 ， 术前 Ａ Ｆ Ｐ升高患 者术后 １月恢 复正 常。结论 原发 性肝癌合并 门静脉高压症 患者同期行肝癌切除联合 脾切除术 安全 、 有效 。严格 掌握 手术指 征及加强 围手
ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｃ Ａ Ｉ ［ １ ｏ ｎ ｇ — ｙ ｕ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ
ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｔ ｈ ｅ Ｔ ｕ ｍｏ ｒＨｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｎａ ｎ ｔ ｏ ｎ ｇ， Ｊ ｉ ａ ｇｓ ｎ ｕ， ２ ２ ６ ３ ６ １ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
门静脉高压症对肝硬化HBV相关肝细胞癌病人根治术后长期生存的影响
门静脉高压症对肝硬化HBV相关肝细胞癌病人根治术后长期生存的影响吴力群;王祖森【摘要】目的通过回顾性分析一组连续的具有肝硬化背景乙型肝炎病毒(HBV)相关的孤立性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)获根治性肝切除术病人的临床和随访资料,旨在探讨门静脉高压症(portal hypertension,PH)对此类病人长期生存的影响.方法 2000年1月至2013年12月共有509例伴有肝硬化、HBV相关的孤立性原发性HCC行R0切除病人获完整随访,均为单发肿瘤、无破溃、无肉眼血管癌栓.生存分析采用Kaplan-Meier分析(log rank检验),将P＜0.05的单因素进入Logistic回归或Cox回归风险模型.结果①509例中伴有PH者101例(19.8％,PH组)与无PH的病人(408例)比较,PH组中术前经动脉化疗栓塞(TACE)、丙氨酸转氨酶(ALT) ＞40 U/L、血总胆红素＞20 μmol/L、白蛋白＜35 g/L、Child-Pugh A级、解剖性切除、肝切除范围≤1段、术中出血量≥1 000 ml、输血、未实施入肝血流阻断、肿瘤最大径≤5.0c、组织学呈坏死、未服用核苷类药物等病人显著增多(P＜0.05);Logistic回归分析结果表明Child-Pugh分级、术前血清总胆红素和未服用核苷类药物是二组间差异的独立因素.②随访截止时间为2016年3月31日或死亡,中位随访时间为50.9个月(3.0～177.8个月).生存分析结果显示,PH组病人1、2、5、10年生存率分别为92.1％、78.1％、46.0％、13.3％,而无PH组的病人为97.1％、89.5％、68.1％、45.6％ (P＜0.01);PH组和无PH组病人的1、2、5、10年无瘤生存率分别为85.5％、67.0％、37.7％、20.0％和82.8％、65.4％、44.5％、33.9％,P=0.137.至随访截止时共死亡220例,HCC相关死亡175例(PH组41例、占PH组的65.1％,无PH组134例、占无PH者的85.4％),肝病相关死亡者24例(PH组18例、占PH组的28.6％,无PH组6例、占无PH者的3.8％),其他原因21例(PH组4例,无PH组17例),PH组肝病相关死亡的比例显著高于无PH组(X2=28.512,P＜0.01).③在PH组病人中有术前ALT＞40 U/L、白蛋白＜35 g/L、ChildPugh B级、甲胎蛋白(AFP)＞20.0μg/L和未服用核苷类药物者的生存率显著降低;多因素分析结果显示血清AFP＞20.0 μg/L、未服用核苷类药物和ALT＞40 U/L是影响PH组病人生存的独立危险因素.结论①PH不影响有肝硬化背景的孤立性HBV相关HCC病人根治性切除术后的复发率,但伴有PH的病人生存率显著低于无PH者,术后肝病相关死亡是影响预后的重要因素;术前血清ALT增高、术时Child-Pugh B级和未服用核苷类药物是影响伴有PH的HCC病人根治术后长期生存的独立危险因素.②就肝硬化HBV相关的HCC 获根治性切除的病人而言,存在PH时术后管理中的重点之一是保护肝功能、预防肝病相关并发症的发生.核苷类药物能有效抑制HBV的复制,减轻炎症反应.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2016(029)003【总页数】6页(P160-164,169)【关键词】肝细胞癌,孤立型;肝硬化;乙型病毒性肝炎;门静脉高压症;肝切除术;R0 切除【作者】吴力群;王祖森【作者单位】266003青岛,青岛大学附属医院肝胆胰外科;266003青岛,青岛大学附属医院肝胆胰外科【正文语种】中文肝细胞癌(原发性肝癌，hepatocellular carcinoma, HCC)是常见的恶性肿瘤之一，居我国癌症死亡的第三位[1]。
TACE联合TIPS治疗肝癌合并门脉高压有效性和安全性的META分析
TACE联合TIPS治疗肝癌合并门脉高压有效性和安全性的META分析李俊池;汪宏翔;徐颖;杨慷【期刊名称】《临床医学进展》【年(卷),期】2024(14)2【摘要】目的:肝细胞癌(HCC)多伴有肝硬化合并门脉高压,经颈静脉肝内门静脉系统分流术(TIPS)可用于缓解门静脉高压和临床症状。
经肝动脉化疗栓塞(TACE)已被推荐为中晚期HCC的标准治疗策略。
以往的研究已经探讨了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗的影响,但有关文献较少,需要更新。
因此,本研究的目的是系统的评价TACE联合TIPS治疗肝癌合并肝硬化门脉高压的有效性及安全性。
方法:对PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方医学网、维普等中英文数据库从建库至2023-4-17的研究进行了全面的检索,为了估计客观缓解率(ORR)的合并率及95%置信区间(CI)我们采用了随机效应模型,这篇文章的分析结果均采用Stata 16.0软件进行统计学分析。
采用I2指数统计量来评估异质性。
结果:经过筛选,我们共纳入了9项符合条件的研究,共包括646名患者。
META分析提示客观缓解率为54.9% (95%CI: 35.1%~74.7%),具有显著异质性(I2 = 92.02%, P 2 = 71.03%, P = 0.016),严重不良事件发生率(SAEs)为14.6% (95%CI: 2.5%~26.7%),异质性较高(I2 = 63.89%, P = 0.04)。
结论:TIPS可能影响TACE治疗效果,同时需注意肝性脑病的风险,受纳入研究的数量和质量的限制,上述结论尚需更多高质量、大样本研究予以验证。
【总页数】12页(P3840-3851)【作者】李俊池;汪宏翔;徐颖;杨慷【作者单位】重庆医科大学附属第二医院肝胆外科【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.三维适形放疗联合TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓的有效性与安全性的Meta分析2.阿帕替尼联合TACE治疗原发性肝癌有效性和安全性meta分析3.阿帕替尼联合TACE术治疗中晚期肝癌有效性与安全性的Meta分析4.rAd-p53联合TACE治疗原发性肝癌有效性和安全性的Meta分析5.TACE联合局部消融术治疗不可切除原发性肝癌有效性与安全性的网状Meta分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝癌伴门静脉高压症的一期手术治疗
门静 脉 高压症 患 者 ｌ ８例 ， 中男 ｌ 其 ３例 ， ５例 ， 龄 ２ 女 年 ９
～
７ ０岁 ， 均 ４ ． 平 ３ ５岁 。Ａ Ｐ阳性 ｌ Ｆ ４例 ， 有 慢 性 乙肝 均
病史， 病理报 告 ： 肝细 胞性 肝癌 伴 乙肝后 肝硬 化 。癌灶 位
于肝右 后 叶 ６例 ， 右前 叶 ３例 ， 内叶 ５例 ， 外 叶 ４例 。 左 左 癌灶 ＜５ｍ 的 ９例 、 ～９ｍ 的 ｌ ｃ ５ ｃ ７例 、 １ｅ 的 ２例 ， ＞ ０ｒ ａ 均 有脾 功 能亢 进 ， 白细 胞平 均值 ２ ７ ０ ／ ， 血 ． ×１ Ｌ 血小 板平 均 ４ ×１ Ｌ ５ ０ ／ 。８ 有 牙龈 出血 或鼻衄 ， 例 胃镜 检查 示 ： 度食 重
原 发性 肝癌 多伴 有肝 炎后 肝硬化 、 门静 脉 高压 症 、 食 管 胃底 静脉 曲张 及脾 功能 亢进 。对此 类病 人是 否 同期 治 疗， 目前 尚无 定论 。本 组报 告 １ ８例原 发性 肝癌 伴 门静 脉 高压症 者 同期手 术 治疗 。
１ 临床资 料 ． 自 １ ９ ２ ０ ９ ５ ０ ０年 ， 院 同 期 手 术 治 疗 原 发 性 肝 癌 伴 我
维普资讯
２Ｑ 第 ｌ ６卷 第 ４
３ ４３ ・
・
肝 癌 伴 门 静 脉 高 压 症 的 一 期 手 术 治 疗
南通 市 第 三人 民 医ｇ ２ ６ ０ ） ￣（ ２ ０ １ 胡进 勇
摘 要 目 的 ： 讨 肝 癌 伴 门静 脉 高 压 症 手 术 治 疗 的 方 法 与 疗 效 。 方 法 ： 探 回顾 性 分 析 １９ ～２ ０ ９ ５ ０ ０年 问 进 行 肝 癌 切 除 和 门静 脉 高 压 症 手 术 １ ８例 。 结 果 ：８例 均 平 稳 渡 过 围 手 术 期 。术 后 １２ ３年 生 存 率 分 别 为 ７ ％ 、２ 、 １ ６％ １ 、、 ８ ６％ ４
肝癌合并门静脉高压症的外科治疗
山东 医药 ２０ ０８年第 ４ ８卷第 ２ ｌ
肝 癌 合并 门静 脉 高压 症 的外 科 治疗
丁 磊 连正杰 高 宏 封国生 陈孝平 ， ， ， ， ， 张志伟
（ １北京世 纪坛 医院 ， 北京 １０ ３ ； 中科技 大学 同济 医学院 附属 同济 医院 ） ０ ０ ８ ２华
能进行局部切 除者； 影像且排 除其他原因引起 的上消化道出血而 门静脉高压症诊断 明确者。④Ｂ
超显 示脾 厚 ＞ ｍ或 Ｃ ４ｃ Ｔ显 示脾 长径 超 过 ６个肋 单
元。 门静 脉 直 径 ＞１ ５ ｃ 者 。ＷＢ ． ｍ Ｃ＜３ ０×１ Ｌ ． ０／ ，
我 国 的原 发 性 肝 癌 （ 称 肝癌 ） 并 肝 硬 化 者 下 合 占８ ５％ ～９ ％ ， 肝 硬 化 又 多 伴 有 门静 脉 高 压 。 ０ 而
例 ， 纯脾 切 除术 ６例 ， 动脉 结扎 术 ５例 。术 中肝 单 脾 固有动 脉 和大 网膜右静 脉 置化疗 泵 １ ７例 ， 单纯 置大 网膜右 静脉 化 疗 泵 ２ ９例 。胆囊 切 除 １ ０例 ， 囊 造 胆 瘘 ７例 。全组 切 除脾脏 者共 ５ ３例 。４ ６例 手 术 ４周
血 ： Ｃ １２～３ ８ ＷＢ （ ． ． ）×１ Ｌ Ｐ ｒ １ ６ ）×１ ０／ ； （ ３～ ２ ０／
因： 肝癌复发 ５例 ， 肝功衰竭 ６例 ， 上消化道 出血 ４
例 。术后 １２３ａ生存 率 分 别 为 ９ ． 、、 ２ ８％ 、４５％ 、 ６． ３ ．％ 。５ ４６ ３例脾 脏切 除者外 周 血 ＷＢ Ｐ Ｔ均恢 复 Ｃ、Ｌ
正常。
３ 讨论
３ １ 肝癌合 并 门静 脉 高 压 症 同期 联合 手 术 的 ． 适应证 ① 患者一 般 情 况 良好 ， 明显 的 心肺 肾功 无 能 损害 。肝功 能分级 应 为 Ｃ ｉ Ｂ级或 Ｃ级经 短 ｈｌ Ａ、 ｄ
肝癌合并门静脉高压症36例手术治疗分析
白血 症 ， 应 用 有 效 足 量 的抗 生 素 ， 期 复 查 血 象 和 肝 功 能 。 并 定
结 果
合并 门静脉高压 在临 床上 非常 常见ｌ 。肝 癌合 并 门静脉 高 ＿ １ ］
压 时 往 往 会 出现 食 管 静 脉 曲 张 、 血 功 能 障 碍 等 合 并 症 ， 凝 病 人 在 术 后 极 易 发 生 肝 功 能 衰 竭 ， 消 化 道 出 血 等 严 重 并 发 上 症 ， 至 危 及 生 命 。 因 此 ， 治 疗 肝 癌 的 同 时 能 否 处 理 好 同 甚 在 时 并 存 的 门 静 脉 高 压 症 直 接 关 系 到 肝 癌 病 人 的 预 后 。 在 外
【 关键词】 原发性肝癌 ； 门静脉高压症； 脾切除术 ； 门奇静脉离断术
文 章 编 号 ：０ ３ １ ８ （０ ８ Ｏ —０ ３ —０ １０ — ３ ３ ２０ ） １ ０ ６ ２ 中 图 分 类 号 ： ６ ．４ Ｒ ６ ７ ３ 文献标识码 ： Ａ
原发性肝癌多在肝炎后肝硬化 的基础 上发生 ， 因此 肝 癌
科 其 手 术 治 疗 适 当与 否 ， 又关 系 到 肝 癌 手 术 的 疗 效 和 病 人 术 后 能 否 顺 利 恢 复 。我 院 １ ９ ９ ５年 １ ０月 ～ ２ ０ ０ ６年 １ Ｏ月 对 ３ ６
术 后 并 发 右 侧 胸 腔 积 液 ６例 ， 定 期 胸 腔 穿 刺 和 保 肝 支 经 持 治 疗 消 退 。右 侧 膈 下 积 液 ５例 ， １例 为 引 流 管 阻 塞 经 重 新
高 压 症 的 手术 处 理 ， 以有 效 的 治 疗 肝 癌 为 原 则 。同 时 根 据 病 人 的 个体 情 况 处 理 门 静 脉 高 压 症 是 确 保 肝 癌 治 疗 后 的病 人 顺 利 恢 复 要
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肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考
发表时间：2009-06-23T10:52:14.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年3月第6卷第9期供稿作者：皮保春[导读] 肝炎后肝硬化门静脉高压症在我国属常见病，也是威胁我国人民健康的主要疾病。
肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考
皮保春 (黑龙江省依安县人民医院黑龙江依安 161500)
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)09-0015-02 肝炎后肝硬化门静脉高压症在我国属常见病，也是威胁我国人民健康的主要疾病。
尤其是在此基础上，又罹患了肝癌，更是雪上加霜。
此刻，作为外科医生面临此类患者而言，在多数情况下诊断确立后治疗原则比较容易确立。
但是在有的情况下，绝不那么简单。
肝癌需要外科处理，既具手术指征又具手术条件及良好的手术耐受性。
同时门静脉高压症、脾亢的问题、胃底食管静脉曲张可能随时即发破裂出血的问题、肝功状况又不容手术过于复杂之时是否需要多学科协作，是否能外科一箭双雕、一刀解决两个疾病的问题，如拟解决又应该什么样术式，注意什么问题等，诸如此类都是常遇到的问题，又是外科治疗决策前需要思考的问题。
1 突出重点损伤控制是首先要思考的问题
对于此类病人，首先考虑的是不要太理想化，企盼一刀解决同时存在的两个问题。
如不掌握损伤控制(damage control)的原则，往往会事与愿违，还易招惹纠纷陷入窘境。
其次要
思考的是，门静脉高压症病人，也不是全部需外科处理，当今多数外科医生共识是多不能做预防性断流或分流手术。
此外，就脾脏而言，也不能寄希望切脾就可以解决脾亢兼有降低门静脉压力的问题。
切脾脾亢可能有所缓解，带来新的问题抗感染的免疫功能下降，对感染的易感性增加的问题。
而且切脾也并非全部病人门静脉压力均有所下降，恰恰相反，有相当比例的病人反升不降。
简而言之，无特殊指征没有显著必要性，还是针对肝癌这一主要问题进行外科抉择。
2 根据需要限制性选择性一步同时手术
在肝癌已被考虑手术的计划之中后。
胃底食管下段有静脉曲张，担心出血问题，脾亢问题存在但不严重。
对此，第一步要明确几度曲张，如是一度静脉曲张，不须考虑同时处理。
如是二度曲张，有出血风险，即进行第二步程序：出血风险预测。
放射性同位素心肺血流比的测定多次连续推算门静脉压力，肝静脉楔入压测定，内镜下直接测压并观察曲张静脉颜色、大小、迂曲状况等。
如综合分析近期出血风险较大可内镜下注射硬化剂或曲张静脉套扎术：如未成功或感觉内镜下无法进行或风险太大，恐有一旦大出血进退两难之时，则进行到第三步程序，即外科一步同时手术问题。
对于脾畦肿大及：叻能亢进问题，单纯肿大不是考虑手术指征主要指标。
原因一是脾大很少出现压迫症状，脾亢程度并非完全与脾脏大小成正相关，在临床上常遇到脾脏仅二度肿大，脾亢却很重，而三度时却很轻，这是因为慢性过程机体已有一定的代偿过程，而且慢性过程纤维化的过程，已使脾窦部分被纤维组织取代，形成了短路循环(short circle cirenlAtlon)，造成破血功能有所缓解。
但是在如下情况应考虑就此一步同时处理：①血小板低于6×107／L，或血细胞低于3×106 ／L②临床上或实验室检查已有出血倾向，并且推断主要是脾亢所致。
同时也要注意综合考虑，化验值高或好于上述情况，却有出血倾向，而明显低于上述情况，病人完全不晓，竟无出血表现，绝不乏其例。
关于切口术式问题。
上腹部两侧器官处理，“人”字型或屋顶型“й”切口或Benz“┫”切口(各夹角等于120度，我们多用) 似显露良好，手术方便。
但是对此类病人我主张尽量不选上述切口。
因为损伤太大，尤其是破坏了门静脉高压症状态下形成的腹壁侧支循环。
我们现多做“┫”形切口，优点是可较满意的显露和完成手术，并且“┫”位于中线，左侧腹壁未行横断，侧支循环尤在，对术后缓冲腹水、出血的发生必有益处。
肝癌合并门静脉高压症手术问题，肝癌手术术式明了，应是另题所言。
关键是门静脉高压症的术式选择。
本来其术式就众说纷纭，难衷一是。
恰足见无一理想、无一解决根本问题，至今也还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的可信研究报告，即使来自同一个医院在同期进行的不同术式对比疗效的长时间随访材料也难见到。
对于肝癌合并门静脉高压症的情况下如何针对出血、脾亢选择术式，同样难矣。
但是，术式从简，损伤控制，突出重点应是首要原则，一般情况下分流免谈，可考虑如下供选择：①脾动脉结扎+贲门周围血管离断术，②脾切除+贲门周围血管离断术③脾动脉结扎或脾切除+胃冠状血管结扎或胃底贲门周围血管缝扎④多学科合作，除了内镜之外，还可与放射科合作，进行TIPS。
3 肝移檀时代赋予新的生机与治疗格局的变化
近年来我国肝移植发展很快,据不完全统计已逾5000例。
其中多数是针对慢性重症肝炎或急重症肝坏死、晚期肝硬化、肝功衰竭及肝癌等,也有针对门静脉高压症的有益尝试，因其终末期肝病,从治本角度是真正意义上的治疗或治愈。
因此说按米兰标准对肝癌合并有门静脉高压症病人选择性地进行肝移植是明智之举,尽管国内外肝癌所占肝移植比例已趋减少。
但是我国所面临肝移植的困难比起发达国家更加凸显：①医疗经费支付能力不是大多数病人所及，常规措施至少在近期还占主要份额；②技术较复杂，设备要求较高，不是大多数医院所能为；③我国多数病人为乙肝，术后移檀肝复发率仍占1／3左右；④供肝随之更加规范，供体短缺也日趋严重，虽然活体供肝已显生机及补偿，但供体预后不测的风险尤存，实际供体死亡数远大于已公开报导的比例；⑤免疫抑制剂应用、肿瘤复发或罹患其它肿瘤的可能性也在所难免。
尽管困难诸多，但毕竟肝移植是最具前景的根本性治疗措施。
这种格局提示，对未来有潜能实行肝移植的病例中，在实施传统手术时要注意远近期统筹兼顾：①Child A级患者可行断流或分流手术；②Child B级或C级仅针对出血行针对性过渡措施；③对于分流手术提倡Warren 手术，除其术式本身优点之外，旨在减少肝门区域解剖干扰，以减少今后肝移植难度，在肠腔分流术中，提倡门腔限制性“H”架桥，不主张侧侧吻合，更不主张端侧吻合，以至赫肝移植血管处理上酿成难题；④断流手术的围手术期要防治门静脉系统血栓的发生；⑤TIPS介入治疗时，支架防止过长进入门静脉主干，甚至肠系膜上静脉，造成静膜内膜炎。