门脉高压肝硬化合并肺转移性肝癌
原发性肝癌
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。
病因及发病机理
原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。
一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。
原发性肝癌转移涉及的解剖学问题
812018.11基础研究原发性肝癌转移涉及的解剖学问题刘 然山东中医药高等专科学校护理系 山东省烟台市 264000【摘 要】原发性肝癌（Primary carcinoma of liver，PLC）是常见的恶性肿瘤之一，其发病率高，死亡率在消化系统癌症中居于第三位。癌症的转移对临床的诊治及病人预后效果有很大的影响。对于肝癌，其以血行方式转移最为常见。已有文献报道指出，原发性肝癌的血供90%~95%来源于肝脏动脉，其他的还有肠系膜上动脉、腹腔动脉、膈下动脉等此外还有一部分人未有明显的动脉供血，其是通过门静脉供血。肝细胞癌侵犯肝脏血窦，在肝门静脉和肝静脉内形成癌栓，逐渐向肝内和肝外转移。其中肺为肝脏外转移的主要器官，此外还包括肾、脑等部位；其次为淋巴途径的转移等。转移率与肿瘤的大小、生长方式及机体的免疫方式有关。PLC的转移有其一定的解剖学基础，本文将从解剖学角度对PLC的转移途径做一综述。以期为临床医师的诊断与治疗提供一定的理论借鉴。【关键词】原发性肝癌；转移；解剖学1 经肝门静脉途径转移已有文献报道，肝动脉为肝癌的主要供血组织，门静脉主要为外周活跃的肿瘤组织供血。更有早期有资料显示，在原发性肝癌中，动脉供血的肿瘤占比高达71.84%，无明显动脉供血的仅占28.16%，这也提示我们主要为动脉供血，这对于临床治疗方案的选取有着重大意义。肝脏中的肝门静脉经第一肝门进入肝脏，重复分支，最终汇入肝小叶中的肝血窦。癌细胞常沿肝门静脉转移，在肝脏内散播，最终形成癌症结节，此方式为肝内转移的主要形式。CT扫描清楚地显示门静脉左右两个分支和门静脉主干及其内部的癌栓。肝门静脉系统的血栓在形态上主要表现为充盈缺损，这个须与癌栓相区别[1-2]。通常可通过以下方式进行血栓与癌栓的鉴别：（1）肝门静脉血栓通常继发于肝硬化、急性胰腺炎等，而门静脉癌栓继发于肝癌。（2）两者发生的部位不同，血栓常见的部位为门静脉主干、左支及右支、脾静脉和肠系膜上的静脉，门静脉主干占83%；癌栓形成主要与病灶位置有一定的关系，肝脏右叶肿瘤常累及门静脉右支和主干，左叶肿瘤常累及门静脉左支或主干，另外有少数可逆向蔓延、扩展到肝外的门静脉主干中，并且延伸到肠系膜上静脉和脾脏静脉内，临床主要表现为门静脉高压。（3）血栓多位部分偏心性栓塞，经过造影后形成部分的充盈缺损，很少出现受累管腔局部扩张，而癌栓多为一些完整性的栓塞，因此血管常常因为癌栓的膨胀生长而产生扩张。有资料的造影结果显示，肝动脉栓塞之后，肿瘤组织内的聚碘情况主要集中在多供血肿瘤中，与此相一致的是，临床发现，外周型较中央型的治疗效果好；多供血型较少供血肿瘤治疗效果好。因此临床建议多供血的相关肿瘤，尤其是外周型的多供血肿瘤以灌注加栓塞治疗为主。此外还可以配合一些非手术治疗方法等。2 经肺途径转移PLC晚期，其可由肝脏静脉通道转移至肺部、肾上腺及脑部等。由于肝癌组织内的动静脉比例失调与结构改变，正常的通路发生改变，发生动-静脉短路，此现象更是为肝癌的肝外转移提供了很好的便利条件。随着科学技术的发展与不断进步，原发性肝癌的局部控制率已经得到提高，病患的生存率也有所提高，但仍有部分患者会发生肝内及肝外的转移。肺部是常见的肝癌肝外转移器官，如果发生肺转移，将严重影响患者的预后，这对于临床来说无疑是一个非常棘手的问题。因此，明确肺转移发生的只要机制及其解剖学特征或许可以为临床医师的诊断提供更好的理论依据，有助于临床为原发性肝癌患者提供个体化的诊疗方案。原发性肝癌进行肺转移，目前已经得到的机制有5种：（1）肝细胞癌会侵犯肝静脉，形成肝动静脉分流及门静脉-肝静脉分流等，最终导致肝癌细胞经过肝静脉回流进入肺循环；（2）生理学上，肺循环属于低压循环系统，因此血液流动缓慢，导致癌细胞易于停滞；（3）肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于癌细胞的定植和无限增殖；（4）临床上常用的介入治疗方法-肝动脉化疗栓塞术，因该术会存在肿瘤栓塞不完全的现象，残留的肿瘤因缺血缺氧造成VEGF高表达，最终导致肿瘤的转移与侵袭能力被上调，再加之术后肿瘤患者体内的粘附因子较为活跃、免疫力低下，更容易引起恶性肿瘤向远处的侵袭与转移。也有研究者通过支气管动脉灌注化疗虽然导致肺部转移瘤消失，但还是有多数患者受各种因素的制约，例如，支气管解剖异常、肿瘤存在供血不足等情况，导致难以达到疗效，因此，此方式往往作为其他治疗方法无效时的备选方案[3]。3 经淋巴道途径转移 肝脏的淋巴系统主要来自于肝小叶间的组织间隙，回流系统复杂多样。淋巴系统中的淋巴集合管分为浅、深两种，之间交通充分，淋巴管同小叶间动、静脉和小叶间胆管并行。肝脏的浅淋巴管位于肝被膜结缔组织之内，形成一个淋巴管网，引流到胸骨旁链、贲门旁淋巴结和腹腔中的淋巴结；肝深淋巴管联合成上行干和下行干，上行干伴随肝静脉各级属支走行，沿下腔静脉继续上行，通过下腔静脉孔，汇入下腔静脉终末段周围的膈淋巴结中组；下行干伴随门静脉支走行，并出第一肝门，汇入肝脏的淋巴结的中组；下行干伴随门静脉支走行，出来第一肝门，汇入到肝脏淋巴结，还有一小部分则经小网膜内行向左侧，到胃左淋巴结。 <
2011年第9讲-消化系统：门静脉高压,肝性脑病,肝脓肿,肝癌笔记
1月26日第9讲
二、门静脉高压症
肝脏的血流供应组成：肝动脉（25%）和门静脉（75%）。
门静脉高压症是指具有脾大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血，腹水等症状的疾病。
（一）病因和发病机制
1、门脉的血流受到阻碍，血液淤滞时，则引起门脉系的压力增高。
2、三大临表：（1）脾大，全血细胞减少；（2）侧支身循环建立，主要食管胃底静脉曲张；（3）腹水。
3、引起门脉高压的主要原因是肝硬化。
4、门脉高压症分为肝前型，肝内型（在我国最常见，占95%以上），肝后型
5、门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成；
6、脾静脉占门静脉血流的20%；
7、肝脏的血液供应有：主要来自于门静脉占75%，肝动脉25%。
8、肝脏有两个管道系统：Glissom系统（格里森系统）和肝静脉系统。Glissom纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉，肝胆管，这三者走形都是一致的。
歌诀：母（M）鸡（J）感(G)动(D)郭(G)德(D)纲(G)
正常门静脉压力在1.27－2.3KPa（13--24cmH2O）如果压力>2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确
（二）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：
① 胃底、食管下段交通支：最主要的。
②
直肠下端、肛管交通支
③ 前腹壁交通支
④ 腹膜后交通支
（三）临床表现
主要是脾肿大、脾功能亢进，呕血、侧支循环形成、腹水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等。
1.脾大、脾功能亢进
临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾亢。
2.交通支扩张
食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症。
3.腹水
主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠、水潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。
肝癌的护理评估
肝癌的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
原发性肝癌（以下简称肝癌），指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。
根据最新统计，目前肝癌的死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤的死亡顺序中局第二位，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
本病可发生于任何年龄，以40～49岁年龄组最高，全世界每年新发肝癌病人约60万。
（二）相关病理生理
1. 大体形态分型
（1）块状型：
最多见，呈单个、多个或融合块状，直径≥5cm。大于10cm称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型极易液化、坏死及出血。
（2）结节型：
较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化。 （3）弥漫型：
最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小。
2. 按组织学分型
肝癌按按组织学分型，可以分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
3. 转移途径
原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移等使癌细胞扩散。其中，肝内血行转移最早、最常见，肝外血行转移以肺最常见。此外还可向肾上腺、胸、骨、肾、脑等部位转移。
（三）肝癌的病因
肝癌的发病病因尚未明确，目前认为其发生可能与以下因素有关：
1. 病毒性肝炎
流行病学调查发现约1/3的原发性肝癌病人有慢性肝炎病史。
2. 肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理检查发现多数为乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎后大结节性肝硬化。肝硬化引起肝细胞恶变可能是在肝细胞反复受损后引起再生或不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害，多基因突变的事件而发生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精肝硬化的基础上。 3. 黄曲霉毒素
黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1（AFB1）有很强的致癌作用，流行病学调查发现粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也相应增高。
【保护肝脏疾病常识】原发性肝癌2
肝癌的体征
诊断分级
1.肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
2.脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。
3.腹水草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。
4.黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。
5.肝区血管杂音由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。
6.肝区摩擦音于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。
7.转移灶相应体征可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
鉴别诊断
原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。
（一）继发性肝癌（secondarylivercancer）肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
（二）肝硬化、肝炎原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。
原发性肝癌的临床表现、检查、治疗和预防
原发性肝癌的临床表现、检查、治疗和预防
一、概述：
建议就诊于肝胆外科。
原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一。我国每年肝癌死亡人数占全世界肝癌死亡人数的45％。此病早期常隐匿，有症状而自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝进行性肿大等症状。
二、临床表现：
（一）肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。
（二）肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
（三）黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
（四）肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
（五）恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。
（六）转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。
三、检查：
1、肿瘤标记物检测：就肝癌来说，甲胎蛋白仍是肝癌的主要标记物。
2、超声检查：对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并需结合其它指标进行诊断。
3、电子计算机X线体层显像（CT）：肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，阳性率在90%以上，结合碘油肝动脉造影，对1厘米以下肿瘤的检出率达80%以上。因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4、X线血管造影：常用于诊断小肝癌。
5、放射性核素肝显像：能显示直径为3～5厘米以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性疾病鉴别。
什么叫原发性肝癌
肝癌在临床上分为两种类型，一种是转移来的，成为继发性肝癌，一种是肝部原发肿瘤，成为原发性肝癌。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄，以40～49岁最多，男女之比为2～5∶1。
一、原发性肝癌的诊断标准
1、病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
2、临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：
诊断标准：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
3、常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：
(1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。
(2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。
(3)炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。
TACE治疗既往有肝功能衰竭史肝癌患者七例
TACE治疗既往有肝功能衰竭史肝癌患者七例
杨柏帅;施裕新;袁敏;王介非;周粟;王峻峰
【摘 要】Objective To discuss the safety and efficacy of transcatheter
arterial chemoembolization (TACE) in treating patients with inoperable
hepatocellular carcinoma (HCC) who has a history of hepatic failure.
Methods A total of 7 HCC patients who had a history of hepatic failure
(study group) were enrolled in this study. TACE was carried out in all these
7 patients. Other 51 patients who had no liver failure history were used as
the control group. All the patients were followed up for at least six months.
The postoperative adverse events, changes of liver function and the
prognosis were recorded, and the results were compared between the two
groups. Results In the study group, neither treatment-related death nor
severe adverse events occurred. No significant difference in the occurrence