剖宫产术中大出血的原因与处理

剖宫产术中大出血的原因与处理
剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急，如果
处理不当可造成严重后果甚至危及产妇生命， 所以必须对其出血原因 进行认真分析，迅速采取相应有效的止血方法。

;④休克指数：SI=〜1 <20%（500〜750ml ）, SI=1 20〜30% （1000〜1500ml ）, SI= 30〜50% （1500〜2000ml ）, Sl=2 50〜70% （2500〜3500ml ）。

⑤血色素： 每下降1g 约失血500ml ,⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g （1500ml ）,⑦ 血球压积：下降3%勺失血500ml 。

出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救 时机。

突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断， 而缓慢的持续少量出血（如 软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。

失血性 1.
分析出血原因： 出血原因主要是子宫收缩乏
力，占产后出 血总数的70%〜90%。

胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、植入性胎
盘）、子宫切口撕裂、凝血功能障碍、产妇全身及局部情况（产妇休 息欠佳，焦虑、贫血、体质虚弱、低蛋白血症、瘢痕子宫、子宫肌 瘤切除术后）。

（1）子宫收缩乏力出血
子宫收缩乏力是术中出血的首要原因， 常发生于产程延长、巨大儿、 双胎、羊水过少等
分级
SI 失血量（mL ） 1（代偿
性） <1000 10-15% n （轻 ,1000-1500 度） 15-25% 叽中 >1500-2000 度） 25-30% 叭重
>2000 35-45% 度） 心率（次/ 分） 血压 呼吸（次/ 分） < 100
正常 14-20 >100 下降 >20-30
>120 显著下
降 >30-40 >140
极度下 降 >40 尿量 神经系统 (ml/h) 症状 >30 轻度焦虑 >20-30 焦虑,易激 5-20
萎靡 无尿
昏睡 休克分级标准见下表:
子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。

加强子宫收缩至关重要，按摩子宫和缩宫素的应用是第一步，也是阻挡大出血的关键一步。

药物的应用仍是临床不可缺少的手段，缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活及清除，体内半衰期仅3〜4 min。

缩宫素仅能刺激子宫上段收缩，减少子宫的血流量，在受体位点饱和后，增加药物剂量将不再起作用，大剂量的缩宫素可导致水中毒。

术中使用缩宫素后子宫收缩未见好转，可使用欣母沛。

欣母沛（卡前列素与氨丁三醇1 ：1的化合物）成盐增加了卡前列素的水溶性，使吸收增加，用量减少。

其对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。

欣母沛的临床作用有三个方面，第一是钙离子的载体，第二是抑制腺苷酸环化酶，第三是刺激缝隙连接的形成。

使子宫有力、协调地收缩，起到止血的作用。

欣母沛宫体注射后吸收进入血液循环的速度快，15 min 后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。

（2）胎盘因素引起出血
分析其原因，可能与以下因素有关：①当前置胎盘种植在子宫下段前壁时，在此处切开子宫易损伤胎盘；②胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，既不能使附着胎盘完全剥离，又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血而难以控制。

近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增加，导致子宫内膜炎和内膜受损的机会增加。

同时，刮宫产率的增高，瘢痕子宫的形成，妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。

而剖宫产是临床处理
前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。

因此要加强计划生育教
育，推广避孕节育，防止多孕、多产、多次宫腔手术及降低剖宫产率，以减少前置胎盘的发生。

（ 3 ）子宫切口因素引起的出血子宫下段切口撕裂的治疗。

如有撕裂，迅速钳夹切缘，辨清撕裂部位，恢复原解剖结构，遇到血管出血处，先行单独缝扎再缝合裂口远端，术中注意不损伤周围组织，特别是输尿管。

正确掌握手术时机，子宫切口位置适当，子宫下段的切口大小应足够胎头顺利娩出，在未临产行剖宫产时若下段形成差，切口两端可向上弧形剪开，以延长切口长度，产程长、下段菲薄者为防止推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂，可不剪开膀胱腹膜反折，在其上方 1 cm 处作切口以避免子宫下段出血。

2. 止血的方法：剖宫产术中，因各种原因发生大出血时，先直接用传统急救方法主要有：使用子宫收缩药、官腔内填塞纱布、“8” 字缝扎出血面、双侧子宫动脉上行支结扎等。

有人研究针对剖宫产术中发生大出血，估计在短时间内不易止血时，将子宫提出腹壁切口外，用压脉带直接捆扎剖宫产切口下方子宫颈部分，暂时完全阻断子宫血供并计时。

助手配合手术者检查出血部位及血管时短暂放松，阻断时间最长10分钟，缝合过程中每5~ 10分钟松1次压脉带，放松5分钟后再加压，缝合后观察 1 5分钟无活动性出血，即继续手术。

术
者尽快清理手术视野，寻找出血部位及血管，采取止血措施，
如：快速娩出粘连的胎盘、物理按摩子宫、药物促进子宫收缩、子
宫下段胎盘剥离面缝扎、官腔填塞纱布、子宫动脉上行支结扎。

与此
同时进行严密监测和积极抗休克治疗，如：建立输液通道、保证有效通气量、补充血容量、纠正酸中毒等。

3. 术中及术后出血量的测量方法采用：①容积法：术中吸尽羊水后吸引瓶内计数；②面积法：术中使用的纱布数量及血湿润纱布面积，血湿面积按10 cm x 10 cm=10 ml (敷料血染面积15cmx 15cm为10ml 血)计算；③称重法：术中置产垫，按g相当于1 ml血液的标准推算出血量，术中出血量的计算方法为：手术开始时所有敷料、纱块、棉垫、吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。

；④休克指数：SI=〜1 <20%( 500〜750ml) , SI=1 20〜30%( 1000〜1500ml), SI= 30〜50% (1500〜2000ml), SI=2 50〜70% (2500〜3500ml)。

⑤血色素：每下降1g约失血500ml,⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g (1500ml)，⑦血球压积：下降3%勺失血
500ml。

出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。

突然大量的产后出血易得
到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血(如软产道裂伤缝合时间长)和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。

失血性休克分级标准见下表：
分级SI失血量(mL)
心率(次
/分)血压
呼吸(次/尿量神经系
统症状分)(ml/h)
1(代偿轻度焦<1000 10-15%< 100正常14-20>30
性)虑
II （轻度）
1000-1500
1
15-25%
>100下降>20-30>20-30
焦虑,
易
激
皿（中>1500-2000显著
>120>30-405-20萎靡度）25-30%下降
IV （重
极度
>2000 35-45%>140>40无尿昏睡
度）下降
据资料显示术中大出血诊断标准：剖宫产术中发生顽固性的出血，出血量大于500ml 以上可视为术中大出血。

4. 剖宫产术中大出血的患者原则先保守治疗，台上医生给予缩宫剂，按摩子宫，宫腔填塞，接扎子宫动脉等，台下同时积极扩容，使用止血药物等抗休克处理，如子宫收缩乏力，持续出血，导致了休克，出现了DIC，马上行子宫切除术，同时给予输大量的新鲜全血和血浆，使用凝血酶原复合物，等情况好转，手术结束后回病房进一步治疗至患者痊愈出院。

剖宫产手术中大出血的麻醉处理关键是纠正患者低血容量状
态，维持血流动力学平稳，防止患者向失血性休克和DIC发展。

①对可能出现大出血的患者，做好配血，输血的准备。

对因社会因素而选择择时手术的患者，要重视产前宣教，合理掌握剖宫产的指征。

②麻醉的选择：椎管内麻醉是产科最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉对子宫收缩存在客观影响，随着局麻药浓度的增加，宫缩的力量，持续时间及宫缩间隔均明显下降。

剖宫产术中出现的原因很复杂，当出现持续出血时，硬膜外麻醉追加剂量应减少，使用低浓度局麻药，尽量消除麻醉因素对子
宫和血流动力学的影响。

在硬膜外麻醉前应及时，足
量预扩容。

③当患者出现大出血时，快速扩容，首选胶体液。

失血量大于20%，快速输注浓红，血浆等。

血压，心率不稳定，加用适当应用血管活性药物。

继续出血发展为失血性休克，甚至到了DIC,加快输血输液，使用新鲜全血，血浆等，必要时改气管插管麻醉，急查相关化验检查，根据化验结果使用抗纤溶药物及凝血酶原复合物等。

纱条的作用机制是纱条对子宫壁产生压力，刺激子宫感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时，纱布也可压迫胎盘剥离面止血，对子宫整体及局部收缩不良致产后出血效果
制作方法：长，宽6cm,厚4-6层。