内镜下逆行胰胆管造影术护理常规

内镜下逆行胰胆管造影术护理常规
一、护理评估
【术前】
1、评估患者的生命体征、皮肤黄染状况及疼痛情况，注意疼痛的部位、性质、程度等。

2、询问有无高血压、心脏病、麻醉药过敏等病史。

3、评估患者的心理状况。

4、评估患者佩戴的饰品及义齿情况。

5、评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血尿淀粉酶、血小板计数，了解有无手术禁忌症。

【术后】
1、评估患者的生命体征及意识状况。

2、评估BD管引流是否通畅，引流液的颜色、性质及量。

3、评估患者生理舒适度。

4、及时评估患者有无并发症的发生。

（1）急性胰腺炎患者有无腹痛及腹痛的部位、性质、程度，血尿淀粉酶情况。

（2）胆道感染患者有无腹痛、畏寒、发热、黄疸及腹膜刺激症状和血常规的变化。

（3）十二指肠穿孔注意腹痛、腹部体征及生命体征的变
化。

（4）出血患者有无呕血、黑便等症状。

二、护理措施
【术前】
1、术前向患者作好解释工作，详细介绍手术目的、方法、注意事项、术中配合，并举成功病例，增强患者的信心，消除紧张情绪，争取积极配合。

2、向患者讲述术中卧位，协助患者进行练习。

3、术前禁食8小时。

4、患者穿着要适合射片要求，不要佩戴金属装饰物。

5、送患者至介入科前，遵医嘱注射术前用药：杜冷丁50毫克、安定10毫
克、654-210毫克。

6、查看心电图单和各种化验报告单，包括血常规、血凝常规、血清淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、知情同意书等。

7、携带预约单及病历，用轮椅护送患者至介入科。

【术后】
1、观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

2、观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛等症状体征出现。

3、观察大便的颜色、性状、量以及可能会有排出的结石。

观察黄疸消退情况。

4、BD管妥善固定，保持通畅。

观察引流液的颜色、性状及量。

引流袋应低于床面以下。

成人每天分泌200-800毫升，若发现突然减少或无胆汁引流出时，先用生理盐水低压回抽后低压冲入，保持冲洗液出入量相等，冲洗液每次注入不超过20毫升,冲洗速度10毫升/分钟,冲洗过快或压力过大，造成胆管压力骤然增高，引起患者不适，造成胆道逆行感染或败血症。

5、遵医嘱使用止血、消炎、抑酶及保护胃粘膜等药物。

6、监测相关化验结果。

术后2小时及次晨测血淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常。

7、每日更换引流袋，注意无菌操作，常规留取胆汁做细菌培养及药敏试验。

8、术后常规禁食24小时，禁食期间做好口腔护理。

三、健康指导要点
1、指导患者术后卧床休息2-3天，重症患者适当延长卧床时间。

2、常规禁食24小时后患者如无腹痛、无发热、无血淀粉酶升高、无白细胞计数增高，可逐步进流质，低脂少渣半流质至正常饮食。

3、指导患者及家属保护引流管的方法，告知患者及家属ERCP术后的注意事项，取得患者及家属的配合。

四、注意事项
1、注意术后并发症的发生：急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔
2、宣教BD管留置的重要性，作好BD管三次固定，保证引流通畅，防止意外接管。

同时在鼻胆管出鼻腔处作好标记，以便及时发现有无脱出。

3、观察引流液的颜色、性状及量。

若胆汁混浊、颜色改变或出现脓性絮状物等，提示有胆管感染；胆汁中有细小、褐色沉淀，很可能为引流出的碎石或胆泥。

4、鼻胆管留置时间一般为3-10天，重症患者可放置2周，各项生化指标正常时即可拔管，拔管时反折鼻胆管，嘱患者屏气，防止胆汁误吸。

五、护理服务行为规范
（一）护士道德行为
1.救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，急病人之所急，痛病人之所痛，竭诚以待，尽力赴救，为保障人民健康，贡献自己毕生精力。

2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，一视同仁，对患者的正常欲望和合理要求都应给予尊重，在力所能及和条件允许的情况下，尽力给予满足。

3.文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心、体贴病人，在病人伤痛、伤残、死亡面前，医务
人员保持严肃同情，不能笑、打闹、若无其事。

4.廉洁奉公，要求医务人员以人民利益为重，以国家利益为重，自觉维护职业声誉，要自觉遵纪守法，不以权谋私，反对行业不正之风。

5.为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄漏病人的隐私与秘密，某些严重或目前不能医治的疾病，应对病人严格保密，以减轻病人的思想负担，配合治疗。

6.互尊互学，团结协作，要求护理人员顾全大局，病人、集体利益为重，团结同事，反对自命不凡、孤芳自赏、妒贤嫉能、无事生非的作风。

7.严谨求实，奋发进取，钻研业务，精益求精。

要求护理人员努力学习，并结合护理工作不断吸收新理论、新技术，把握护理学发展动态，在实践上有所创新，同时在护理工作中要有十分严谨的科学态度和高度负责的精神，做到细致周密、一丝不苟、精心操作。

（二）护士职业行为
1.热爱护理工作，并有为护理事业奉献的崇高精神；树立整体的护理概念，热情服务，周到护理：讲文明，懂礼貌；勤奋学习，精通业务；严谨细微，勤快敏捷；谨言谨行，端庄可信；团结协作，密切配合。

2.提高综合素质，尊重、关心、爱护患者，为患者提供专业医学照顾，注重沟通，体现人文关怀。

3.全面履行护理职责，正确执行疾病护理常规和临床护理技术规范，严格落实各项规章制度，为患者提供优质的护理服务。

4.竭诚协助医生诊治，密切观察患者病情。

发现患者病情危急，立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。

5.严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范，应及时与医师沟通。

6.按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁护理病历。

7.热爱本职、忠于职守，对工作极端负责，对患者极端热忱。

（1）满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。

（2）尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。

（3）审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。

（4）求实进取，对技术精益求精。

（5）对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。

（6）举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。

（7）廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚
作假。

（8）心灵手巧，爱护公物，勤俭节约。

（9）以奉献为本，自尊自爱，自信自强。

8.患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。

详细介绍床位分管护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。

耐心倾听，了解患者的需求满足患者的合理要求，做好疾病健康教育，执行首问负责制。

9.病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需要，提供及时、有效的护理服务。

树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。

10.护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准、符合护理职业道德、符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。

11.检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者由护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，做好交接班。

12.护理人员在岗期间，要做到语言文明、礼貌待人、举止端庄、言行规范。

应做到：
（1）工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、
关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背。

（2）衣帽整齐，穿工作鞋、肉色袜，夏季穿长袜。

（31）上岗不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。

（4）头发不过肩、长发戴发网、不染彩妆、不留长指甲、不染指甲。

（5）上班不迟到、早退，不无故请假。

（6）处置病人时不接打手机、不干私活、不打电脑游戏、不会客。

（7）不扎堆聊天、不看电视及与工作无关的杂志、报刊。

（8）上班时间不脱岗、不睡觉，在护士站不准吃零食。

（9）两人不同时坐一把椅子。

（10）语言文明，不与患者争吵、顶撞，做好保护性医疗。

13.护理工作中要做到“五心”“五及时”：接待病人要热心；护理工作要精心；解释工作要耐心；病人疾苦要关心；巡视病房要细心、及时；执行医嘱要及时；抢救病人要及时；生活护理要及时；护理文件记录要及时。

14.交接班中要求做到三交、三接、三清洁：三交：书面交班、口头交班、床边交班；三接：患者病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接；三清：口头讲清、书面写清、看清。