腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项
结肠切除手术,手术过程,手术风险及注意事项
结肠切除手术结肠切除手术是一种用于治疗结肠疾病的外科手术，包括但不限于结肠癌、溃疡性结肠炎、息肉病变等。
这种手术涉及移除部分或全部结肠的过程，有时还可能伴随着直肠切除。
结肠切除手术步骤：1. 麻醉和准备：患者接受全身麻醉。
医生进行术前准备，消毒手术区域。
2. 切除结肠：医生根据病变的具体情况切除受影响的部分或全部结肠。
在某些情况下可能伴随着直肠切除。
3. 重建肠道：如果切除的部分较大，医生可能需要重建肠道，将剩余的肠道连接起来，以保持正常的肠道功能。
4. 结束手术：医生清理手术区域，缝合或使用胶带和敷料覆盖伤口。
手术目的：治疗结肠疾病：** 主要目的是切除患有恶性肿瘤、炎症性疾病或其他结肠问题的部分或全部结肠。
缓解症状和预防病变扩散：** 通过手术去除病变部分，预期减轻症状、降低癌症的扩散风险或减少其他结肠疾病的恶化。
期望结果：改善生活质量：期望手术后患者的症状得到缓解，如腹痛、腹泻等。
控制疾病：术后期望疾病得到控制或治愈。
结肠切除手术是一种重大的外科手术，需要精细的技术和术后的恢复护理。
在手术前，医生会对患者进行全面评估，确保手术对患者是合适的，并根据具体情况选择最适合的手术方式。
手术后，患者需要进行康复和定期随访，以确保身体健康并最大化手术效果。
结肠切除手术是一项复杂的外科手术，伴随着一些潜在的风险。
以下是可能存在的风险：术中和术后风险：感染：术后可能发生伤口感染或内部感染。
出血：手术中或术后可能出现出血，尤其是手术切口处的血管未能充分凝固。
吻合口问题：重建肠道的吻合口可能出现渗漏或瘘管形成。
其中出血带来的风险：在结肠切除手术中，出血的风险可能导致以下情况：手术延迟或困难：大量出血可能导致手术过程中的困难，需要更长的时间来止血。
术后感染：出血可能增加感染的风险，因为血液为细菌提供了生长的有利环境。
在结肠切除手术中，止血是手术过程中至关重要的一环，医生有一些常用的方法来控制出血：1. 电凝或高频电刀这种方法利用高频电流使血管迅速凝固，阻止出血。
腹腔镜右半结肠切除术
2.穿刺套管的位置脐部下缘穿刺放置10mm套管放置腹腔镜作为观察孔，另有3个10mm的操作套管分别穿刺置于右肋缘下、左肋缘下和左下腹。人工气腹的压力定于12-15 mmHg。
(3)离断血管：结肠游离完成后，将结肠放回原位，显露右半结肠的局部供血血管，辨认回盲部血管的位置。在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，即可游离回盲肠部血管。用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，金属夹夹闭后切断，或使用内镜血管钉合器切断。内镜钉合器的使用必须在血管及周围组织有足够厚度而不易滑脱的情况下进行。在回盲部血管结扎切断后，该处网膜也形成了一个较大的窗口。此时在右结肠动脉根部进行结扎和切断很容易完成。然后患者取反Trendelenburg体位，向头端及腹前壁方向牵引肠系膜，可很容易地显露中结肠动脉。展开肠系膜很容易辨认中结肠动脉根部，在该血管两侧切开无血管区，小心牵拉避免撕裂。然后用内镜钛夹或钉合技术切断中结肠动脉右支用内结扎线袢加强止血(有时中结肠动脉右支也可在腹腔外进行处理)。
4.腹部B超和CT检查了解肿瘤是否浸润周围组织或有无远处转移，并且有效地发现那些被腹腔镜手术适应证排除在外的局部病灶。
5.术前肠道准备同结直肠开腹手术，现在常用的方法是患者在手术前一天4-6小时内口服2L聚乙烯二醇液体。
(四)麻醉与体位
气管插管全麻。截石位，头低脚高位，向左侧斜30°。
(五)手术步骤
对于恶性病变，应按无瘤操作原则进行，具体措施包括：①早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；②早期结扎区域血管；③避免直接钳夹肠管，特别是病变附近的肠管；④在标本移出腹腔前，将其包裹住；⑤只允许二氧化碳从套管中排出；⑥用蒸馏水或络合碘水冲洗所有戳口及小切口。
腹腔镜右半结肠切除术操作规范
腹腔镜右半结肠切除术操作规范腹腔镜右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的病变。
其切除范围，对于盲肠及升结肠癌，应同时切除距回盲部15cm回肠、回盲部、升结肠、横结肠右半部、部分大网膜，以及所切除肠段的淋巴、血管干及肠系膜。
治疗回盲部良性病变时，可先游离盲肠及升结肠，对肠系膜不做过多切除。
【适应症】（1）盲肠或升结肠严重损伤。
（2）盲肠、升结肠或结肠肝曲的恶性肿瘤且直径小于6cm，未严重侵及邻近器官者。
（3）回盲部结核伴梗阻经非手术疗法效果不佳者。
（4）回结肠型肠套叠不能复位，伴有肠坏死者。
（5）不适于进行纤维结肠镜息肉切除术的盲肠和升结肠息肉。
【禁忌症】（1）不能耐受全麻和腹腔镜手术者。
（2）恶性肿瘤伴有腹腔广泛转移者。
（3）肿瘤太大以致不能自小切口取出者为相对禁忌症。
（4）右半结肠病变引起急性肠梗阻者。
【术前准备】1.饮食术前3天进流质饮食。
2.口服缓泻剂术前3天每天上午口服蓖麻油30m1，给予蕃泻叶10g代茶饮qd。
3.口服肠道抗生素术前1天给予红霉素0.375tid、灭滴灵0.4tid。
4.肠道灌洗手术前1天夜及当天清晨给予清洁灌肠。
5.其他注意水、电解质平衡，营养及热量供给；肝功能不好或有出血倾向者，提前应用静脉滴注维生素K40mgqd。
1【手术方法】1.麻醉方式采用气管内插管全麻，部分选择连续硬膜外麻醉。
2.体位仰卧位或截石位，头低足高20°-30°，向左侧倾斜15°。
3.切口位置做4个戳孔。
先于脐部做一切口置入腹腔镜。
另3个切口分别位于剑突下、右肋缘下锁骨中线、左下腹麦氏点对应点附近。
4.手术步骤（1）将盲肠及升结肠牵向左侧，打其侧腹膜。
（2）打开右半结肠周围间隙，游离回肠末端。
（3）显露并保护右侧输尿管。
（4）切断肝结肠韧带、胃结肠韧带，解剖升结肠系膜血管，近心端双重结扎或双重施夹后切断。
结扎、切断结肠中动脉的右侧支，右下腹做经腹直肌小切口。
（5）经切口取出标本并提出回肠末端及横结肠，于切口外行回肠、结肠吻合。
手术记录：右半结肠切除
手术记录：右半结肠切除
术前及术后诊断：
术前诊断：右半结肠癌
术后诊断：右半结肠绒毛状腺瘤，部分区域上皮内瘤变，部分区域高分化腺癌手术方式：
患者行开腹右半结肠切除术，手术过程中，术者仔细分离并切除病变肠段，同时切除淋巴结，并进行肠管吻合。
麻醉方式：
患者行全身麻醉联合连续硬膜外麻醉。
手术经过：
手术开始后，术者首先进行常规消毒和铺巾，然后切开腹部正中线，入腹后首先进行探查，确认病变位置。
在分离右半结肠的过程中，术者特别注意保护肠系膜血管，避免损伤。
随后，术者仔细清扫了相关淋巴结。
在切除病变肠段后，术者进行了肠管吻合，确保吻合口无张力，吻合口通畅。
手术过程中，术者不断用生理盐水冲洗创面，保持手术野清晰。
在整个手术过程中，术者精细操作，尽量减少创伤。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染；
2.术后禁食，待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食；
3.密切观察生命体征及腹腔引流情况；
4.鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复；
5.术后根据患者情况，制定个性化的康复计划。
总之，本次手术过程顺利，术者严格遵守无菌原则，精细操作，完整地切除了病变肠段并清扫了淋巴结。
术后患者恢复良好，生命体征稳定。
我们将继续密切关注患者的病情变化并给予相应的治疗措施。
右半结肠手术体位摆放的要点
右半结肠手术体位摆放的要点
右半结肠手术体位摆放的要点包括以下几点：
1.仰卧位：患者仰卧，身体右侧靠近手术台边缘，手术部位垫高约30°，双上肢自然放于身体两侧并固定，左上肢贴近身
体，扎入手术床内侧。
2.建立静脉通道：右上肢建立静脉通道并外展，角度不得超过90°。
3.麻醉前准备：准备好两组液体，一组用于外周输入，另一组用于中心静脉输入。
麻醉好以后做好眼睛的保护。
4.术中变化体位：巡回护士应及时调整手术床，做好患者的约束，防止坠床。
5.术中密切观察患者生命体征的变化。
6.术中及时清理超声刀头并检查完整性。
7.抗生素使用前做好“三查七对”。
8.输血时注意“三查十对”，巡回护士和麻醉医生逐项核对。
9.注意标本的核对。
10.按时完成各项护理记录单并及时签名。
以上信息仅供参考，具体体位摆放的要点应根据患者的具体情况和手术需求进行调整。
腹腔镜右半结肠切除术
➢ 不能耐受全麻及腹腔镜手术者 ➢ 妊娠期结肠肿瘤病人 ➢ 肿瘤横径＞8cm旳固定肿块 ➢ 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下打扫困难 ➢ 邻近多种器官受侵犯，需行联合脏器切除
切除范围
➢ 10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠 （肿瘤远端15cm）
进入Toldt和Gerota筋膜旳间隙进行分离，剥离右 半结肠系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
腹腔镜右半结肠切除术旳优点
➢ 腹腔镜旳放大作用使手术视野清楚，更易在组织间隙 进行锐性分离，操作更精细，主要旳血管可清楚显露， 降低损伤和出血
➢ 术中应用超声刀精确切割止血，降低了出血量 ➢ 切口小，创伤少，美观 ➢ 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 ➢ 降低手术后应激反应
腹腔镜右半结肠切除 术
发展简史
• 1991年Jacobs完毕世界上第一例右半结肠切除术。 • 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 • 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半
结肠癌根治术，手术难度不小于其他腹腔镜结直 肠切除手术。 • 本院：2023年第一例；至今已经完毕23例。
适应症
➢ 相应旳肠系膜和大网膜 ➢ 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管旳右侧
分支 ➢ 上述血管周围淋巴结
手术入路
外侧入路 Ø 先游离结肠再分离
结扎血管根部
Ø 操作相对轻易
内侧入路
Ø 先分离结扎血管 再分离肠段
Ø 符合肿瘤根治旳 不接触原则
手术环节（内侧入路）
1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
处理血管
根部结扎切断右结肠动脉
处理血管
根部结扎切断右结肠静脉 分离至Henle’s干，打扫周围淋巴结，解剖出右结肠静脉 和胃网膜右静脉，于右结肠静脉根部结扎离断
术中要点腹腔镜右半结肠切除术
术中要点腹腔镜右半结肠切除术导读自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。
约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。
今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。
01手术体位要点患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。
监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。
在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。
当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。
如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。
机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。
腹壁套管放置要点02脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。
03 组织离断要点显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。
探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。
在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。
然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。
用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。
沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。
辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。
右半结肠切除术手术技巧
右半结肠切除术手术技巧
右半结肠切除术是治疗结肠癌和结直肠癌的常规手术之一。
手术技巧的熟练程度和操作规范性直接影响到手术的安全性和效果。
以下是右半结肠切除术的手术技巧：
1. 团队配合
手术前需要建立一个完整的团队，包括外科医生、麻醉医生、护理人员和实验室工作人员等，以保证手术的高效和安全。
2. 麻醉和检查
在进行手术前，患者需要进行全身麻醉，并进行必要的生理检查，包括血常规、血生化、心电图等。
必要时，还需要进行肠减压等操作。
3. 切口和操作区域
在选择手术切口时，需要考虑到患者的年龄、身体素质等因素。
右半结肠切除术的主要操作区域位于右下腹部，需要准确地定位和清晰地进行解剖。
4. 操作器材和技术
操作器材包括手术刀、切割器、缝针、电凝器等。
手术过程中需要准确地掌握操作技术，如避免在切口周围造成过多的拉力、结对术采用人工助力等。
5. 操作方法
右半结肠切除术操作过程包括结肠系膜解剖、肠壁切割、管外吻合等步骤。
在操作过程中，需要注重肠管的完整性和术后创面保护，同时时刻保持手术区域的清洁。
6. 术后处理
术后需要对患者进行密切的观察和检查，及时进行处理和处理，如恢复肠功能、预防出现肠梗阻、预防口感不佳等。
同时，术后的康复也需要高度重视。
图解腹腔镜右半结肠切除
图解“全腹腔镜下右半结肠切除术”
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除，适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。
其有多种手术（清扫）入路（头侧入路、中央入路及尾侧入路等），各有各的特色，没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。
在此以图谱的方式，简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤，具体如下：
清扫
1 游离回盲部后进入Toldt's间隙
2 向头侧及中央游离Toldt's间隙
3 游离十二指肠圈及胰头表面，松解结肠肝曲
4 转中央入路，于回结肠血管下方打开结肠系膜
5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面
6 清扫胃结肠共干，切断副右结肠静脉
7 根部切断结肠中血管右支，切断横结肠及末端回肠系膜
8 保留胃网膜血管，切断大网膜
9 切断横结肠系膜后完成清扫
腔内消化道重建
10 切断横结肠
11 横结肠打孔
12 末端回肠打孔
13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合（Overlap）
14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠
15 完成状态
右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的（可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化），保证
清扫的质量和重建的安全才是重中之重。
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。
来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。
随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。
以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。
然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。
基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。
1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。
采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。
气腹压力维持在12-15mmHg。
2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。
3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。
助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。
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腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及
注意事项
近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。
随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。
右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。
腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。
本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。
一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择
1、血管优先入路（中间-外侧）
首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。
先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。
随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。
完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。
在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
2、尾侧入路（外侧-中间）
患者放置为头低的Trendelenburg位。
翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。
该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
3、头侧入路（外侧-中间）
患者放置为反Trendelenburg位。
切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一
路游离到横结肠系膜根部。
自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该
平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。
一旦
到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。
离断之后，翻下横结肠并进一
步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。
随后将患者放置为
Trendelenburg位，再从尾侧入路完成结肠的游离。
二、腹腔镜右半结肠切除术的注意事项
1、D3根治术和CME的差异
右半结肠切除术是实行D3根治术还是CME是关注的焦点之一。
日本结直肠
癌学会在20世纪80年代提出D3根治术，目的是提高转移淋巴结清除率和降低
局部复发率，其清扫范围包括肠旁组(N1)、中间组(N2)和中央组淋巴结(N3)，以
及按照胚胎发育理念指导下的膜解剖手术操作规范。
CME包括两个原则:(1)强调
沿着结肠胚胎发育过程中形成的脏层筋膜和壁层筋膜间隙进行锐性分离解剖，将“信封样”的结肠系膜切除及彻底清扫相应的区域淋巴结;(2)高位结扎
( central vascular ligation ， CVL)相应的结肠主支血管。
D3根治术与CME都强调根据胚胎解剖层面的分离、淋巴结清扫以及根部结扎
结肠血管，两者之间无原则上的绝对界限，但侧重点仍有差异。
CME手术侧重点
在于结肠系膜切除的完整性，适用于所有肿瘤分期的结肠癌。
而D3根治术侧重
于结肠血管根部结扎以及中央淋巴结(D3)的清扫，适用于进展期结肠癌。
达到CME标准并不表示达到了D3标准，反之亦然，这两种术式相辅相成，在实施右半
结肠切除术中强调通过沿胚胎解剖层面进行完整的肠系膜和结肠切除，同时特别
重视在肠系膜.上动脉的起始部结扎并切断右半结肠的供血血管，清扫右半结肠
系膜根部的第3站淋巴结来达到两种手术理念的融合，且具有良好的肿瘤学结果。
2、淋巴结清扫范围
尽管两种手术理念均要求血管根部淋巴结清扫，但对于淋巴结清扫范围的内侧界仍无定论。
右半结肠的淋巴引流很少跨越肠系膜上静脉( superior mesenteric vein， SMV)前方向左引流，以SMV左侧作为右半结肠癌切除淋巴结清扫的内侧界而无需裸化肠系膜.上动脉( superior mesenteric artery，SMA)具有解剖学依据。
完全显露SMV的外科干并在其左侧离断右半结肠的饲养血管才能达到D3淋巴结清扫和中央结扎。
胚胎解剖学发现，中肠的根部对于小肠和右半结肠的血液供给及淋巴引流尤为关键，认为D3淋巴结清扫的内侧界位于SMA 的左侧。
但SMA表面有非常丰富的淋巴组织及神经，术中裸化SMA主于可能增加术后胃肠功能紊乱、乳糜漏、腹泻等的发生率。
国内学者推荐右半结肠癌CME手术中淋巴结清扫的边界为彻底清扫外科干表面的淋巴结，显露胰腺颈下缘，裸化外科干、分离Henles干和结肠中动脉，在SMV左侧缘离断起自SMA主干的各结肠供血动脉根部达到D3淋巴结清扫程度。
当术前或术中评估发现SMA表面或周边存在可疑淋巴结，则需裸化SMA。
但扩大淋巴结清扫范围并确定清扫内侧界尚需更多循证医学证据支持。
3、是否常规清扫幽门下淋巴结
结肠肝曲癌常会发生幽门下淋巴结转移。
右半结肠肿瘤的生长部位距结肠肝曲10cm以内者，其幽门下淋巴结转移发生率明显增高，且复发率增加。
对于浸润深度为T2及以上或有结肠系膜淋巴结转移的结肠肝曲癌病人其幽门下淋巴结转移发生率为9% ~ 12% 。
因此，许多学者主张实施彻底清扫幽门下淋巴结的扩大右半结肠根治术。
按照胚胎学理论及淋巴引流规律，幽门下淋巴结最终位于十二指肠系膜内，而不在结肠系膜内，并且引流来自胃大弯侧的淋巴结。
因此，清扫幽门下淋巴结是否会影响局部复发率及长期预后仍需证实。
若在术前或术中高度怀疑幽门下淋巴结阳性，特别是术前分期为期的结肠肝曲癌病人，仍建议彻底清扫。
对于术前分期为II期结肠肝曲癌，若术中发现Henles干或肿瘤可疑浆膜侵犯，可能存在幽门下淋巴结转移的风险，也建议清扫幽门下淋巴结。
对于年轻的结肠肝曲癌病人更应积极清扫该区域淋巴结。
近年腹腔镜术中应用吲哚菁绿进行荧光标记定位并联合前哨淋巴结活检，可为结肠肝曲癌病人术中个体化选择性进行幽门下淋巴结清扫提供客观依据。
结语
随着对胚胎学和结肠膜解剖学的日益了解以及腹腔镜手术技术的逐步规范，诸如特定手术范围，淋巴结清扫边界和通路优化等关键问题仍需要更多临床多中心前瞻性RCT研究和病理学研究，提供高级循证医学，为临床个体化手术方案的发展奠定坚实的理论基础[2]。
参考文献
[1]张安平，刘宝华.腹腔镜右半结肠切除术的手术入路及注意事项[J].临床外科杂志，2021，29(5):412-414
[2]廖春信.不同入路腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌的效果比较[J].临床医学，2022，42(7):49-51。