难治性肾病综合征
难治性肾病综合征治疗的疑惑
调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素
持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义
微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；
膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义
激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗
有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）
原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M
微小病变肾病治疗的建议方案
首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义
激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。
难治性肾病综合征治疗对策
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（一）遗传因素
• 1．有遗传易感性
研究表明激素敏感型NS与HLA相关: 中国儿童 HLA-DR7、HLA-DR9 发病明显升高； HLA-DR9 在 NS 的频复发患儿中明显升高。 难治性肾病综合征apoε2等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因 的突 变。
• 15mg/kg/day • 3－5天/疗程 • 共1－3疗程。
初量足、减量慢、维持长
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激素的毒副作用
诱发和加重感染 水、电解质紊乱 类固醇性溃疡 三大物质代谢紊乱 骨质疏松和骨坏死 精神神经症状 库欣样综合征 糖尿病 高血压 肌病或肌痛 促发高凝
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• 免疫抑制剂
2．环磷酰胺（CTX）的应用
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常用剂量：
• 负荷量50mg/d，3天后改为20mg/d
副作用：
有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。 严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清 学指标阳性的患者慎用。 该药与甲氨喋呤（MTX）有协同效应，但可能增加 肝毒性。
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雷公藤制剂的作用及适应症
作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过 屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发 性性肾小球肾炎均适宜使用
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加细胞毒药物/CSA / MMF 6M
FSGS
糖皮质激素的首次治疗很重要，
一般只有15-20%的患者对治疗有反应，但起效慢。
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来氟米特（leflunomide, LEF）
• 具有抗增殖活性的异噁唑类免抑制剂，主要是抑
难治性肾病综合征_周福德
根据不同原因有区别的进行个体化治疗是非常重要的， 其中治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使用 激素以及结合病理类型联合用药，现将相应的具体治疗 措施分述如下。 ３．１ 对症治疗：包括严格的饮食管理与利尿消肿。 ３．１．１ 饮食管理：（１）钠盐摄入，限制钠盐摄入量是 治疗肾病综合征水肿的基本措施，一般每日摄取钠２～ ３ ｇ ，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。在临床实 践中，医生应该对患者的盐摄入量进行严格的监督与管 理，否则可能会影响患者的利尿效果。（２）蛋白质摄 入，适当的蛋白质摄入以补充尿中丢失的蛋白，有助 于预防营养不良的发生。过去常予高蛋白饮食（１．１ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ． ５ ｇ·ｇ－１·ｄ－１）［１１］以补充尿中丢 失的蛋白。但是，近年来的研究发现，高蛋白饮食可 促使尿蛋白排泄增多，并不能提高血浆蛋白水平，甚 至于加速肾脏病的进展［１２］；一些小样本量的病例对照 研究显示，给予肾病综合征患者低蛋白饮食（０．６～ ０ ． ８ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ｇ·ｇ －１·ｄ －１）治疗４周，在保 证足够热量摄入的前提下（３５ ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１），患者 的尿蛋白量可以减少，血浆白蛋白维持稳定［１３，１４］。因 此，目前多主张肾功能正常者每日摄入蛋白质以０．８～ １ ｇ ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 左右为宜，出治疗的总疗程需半年以 上。（５）对于有以下三种情况之一者，建议于下腔静 脉放置滤网［２０］：①有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉 血栓栓塞病人；②常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓 塞病人；③严重肺栓塞者。 ３．２．２．３ 高脂血症［２，１５］：持续存在的高脂血症有两个 主要结果：（１）导致动脉粥样硬化，使发生冠心病及 肾动脉狭窄的危险因素增加。（２）促使肾脏病进展恶 化。因此，必须对难治性肾病综合征患者的高脂血症给 予积极治疗，具体方法包括：①饮食控制，膳食应少含 饱和脂肪酸及胆固醇（主要指动物油脂，每日胆固醇的 摄入量＜ ３ ０ ０ ｍ ｇ）， 而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆 油、玉米胚油和芝麻油富含η６系脂肪酸，深海鱼油富含 η３ 系脂肪酸）及固醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富 含固醇）， 并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸 皮）；②降脂药物，以血清胆固醇增高为主者，应首选 羟甲基戊二酰辅酶Ａ （Ｈ Ｍ Ｇ ２ Ｃ ｏ Ａ ）还原酶抑制剂治 疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍 生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意， 为此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药抗凝 作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减 量。 ３．２．２．４ 低蛋白血症及营养不良：主要治疗环节如下： （１）供给适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量 （应达３０～３５ ｋｃａｌ／ｋｇ）的前提下，要注意饮食蛋白的 量和质。（２）使用中药当归（３０ ｇ ）黄芪（６０ ｇ ）合 剂促进肝脏合成蛋白。（３）减少尿中蛋白丢失：可应 用ＡＣＥＩ（如苯拉普利、雷米普利等）和／或血管紧张素 Ⅱ受体（ＡＴ１）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等），该类 药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾 小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少３０％～ ５０％ ）。 ３．２．２．５ 特发性急性肾衰竭：肾病综合征本身可引起一 种机制欠清的特发性急性肾衰竭，该急性肾衰竭的主要 治疗措施为：（１）血液透析。除维持生命外，并可在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水 肿。（２）积极治疗基础肾小球疾病。（３）适当利尿。 在除外低容量状态的前提下，可适当应用速尿，以冲刷
骆继杰教授论治难治性肾病综合征
基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精
肾病综合征的几种常见治疗方法
肾病综合征的几种常见治疗方法肾病综合征（NS）是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，主要症状表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿等，治疗周期相对较长，而且容易反复。
根据相关统计数据表明，现在中国成人慢性肾病的发病率为10.8%，患病总人数已经达到1.2亿人，形势严峻。
肾病综合征早期时基底膜病变较轻，根据病情的逐渐发展会导致大量的蛋尿白被排除体内，造成血浆蛋白降低。
肾病综合征并发症较多，如呼吸道感染、电解质紊乱、急性肾衰竭等，对生活的影响较大。
肾病综合征本身需要对症治疗，不同原因导致的肾病综合征在治疗方式差别也比较大，目前主要的治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。
一下就针对几种治疗方法进行详细论述。
1一般治疗（1）饮食：制定优质的低蛋白食谱，蛋白质的摄入量根据每公斤体重0.8-1g的原则进行计算，进行低热量饮食。
因为大量蛋白质丢失，错误的高蛋白饮食会增加肾脏负担，所以对于蛋白质的摄入需要进行严格的计算。
对于已经出现水肿或者高血压的患者需要限制水分和盐分的摄入量，每天盐分的摄入量控制在3-6g左右。
肾病综合征患者在饮食治疗中需要是摄入丰富的维生素A、B以及B族维生素食物，主要来源于新鲜的瓜果蔬菜，除此之外还可以多摄入一些微量元素的食物，主要包括钙、镁、锌。
进行低脂饮食，减少高脂肪食物的摄入，尽量清淡饮食。
（2）利尿、消肿：肾病综合征较轻的患者在使用了免疫抑制药物后会导致尿量增多，在病情较重或者使用激素药物效果不明显时，首先判断患者的血容量状态，然后根据医嘱使用相关的利尿药物，常用的利尿剂为双氢克尿噻、呋塞米等。
使用利尿药物时注意观察患者的电解质情况，避免发生电解质紊乱引起低钾血症，必要时可以进行补充。
（3）减少尿蛋白对于肾病综合征患者可使用降压药，如ACEI、ARB类的降压药物，可以有效降低血压，减少尿蛋白。
还可以应用血管紧张素对酶抑制剂进行转换，缓解肾小球内高压状态，达到减少尿蛋白的目的。
肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床研究的开题报告
肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床研究的开题报告一、研究背景及意义肾病综合征是指原发性肾小球疾病中的一种，其主要特点是在肾小球内部形成了大量的免疫复合物，导致肾小球滤过膜的功能严重受损，从而引起肾功能损害。
临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及高脂血症等。
肾病综合征可分为原发性和继发性两种，随着环境污染与生活水平的提高，随之而来的肾病患者也快速增加，肾脏病除了继发性肾脏病与肾上腺问题外，主要原因均由肾小球受损。
然而，现有治疗手段仍无法完全消除其病因，难以快速、有效地控制病情，这使得肾病综合征成为长期困扰医学领域的难题。
肾综系列方是由多位中医名医经过长期临床实践及经验总结，结合现代医学技术，对难治性肾病综合征的中医治疗方法进行了总结，并取得了一定的治疗成效。
因此，本研究旨在结合现代医学技术，对肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床效果进行探讨，为中西医结合治疗提供一定的临床证据及参考。
二、研究目的本研究旨在评估肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床疗效及安全性，确定其在中医治疗肾病综合征中的应用价值和临床意义。
三、研究内容1.纳入标准:先明确筛选研究的病例对象，肾病综合征所致进行筛选，符合以下纳入标准方可纳入研究：（1）符合肾病综合征诊断标准;（2）两次Urine PRO：(+)～(+++); 24小时尿蛋白量≥3.5g;（3）外周水肿、贫血等症状存在者;（4）肝肾功能等相关指标正常者;（5）同意参加研究并签署知情同意书。
2.方法介绍：本研究采用随机对照的研究方法，将病例随机分组，观察治疗前和治疗1，2，3，6个月时两组患者肾功指标如血清肌酐、血尿素、尿蛋白等的变化情况，并分析肾综系列方在治疗难治性肾病综合征方面的疗效及安全性。
3.数据收集及分析：本研究采用统计分析软件进行数据分析，统计各项指标的平均值、标准差，采用t检验进行两组间比较，以及采用方差分析来判定多组间比较的差异性。
四、研究预期结果1.观察两组患者自治疗前到治疗6个月期间肾功指标的变化，综合评估肾综系列方在治疗难治性肾病综合征中的疗效和安全性。
难治性肾病综合征的中西医结合治疗16例观察
１ 临床资料
１ ． １ 一 般 资 料
在对照组 的基础上予 以中药治疗 ，基本方为黄芪 ３ ０ ｇ ，党
参 １ ５ ｇ ，白术 １ ０ ｇ ，生地 １ ５ ｇ ，茯苓 １ ５ ｇ ，泽泻 ｌ Ｏ ｇ ，猪苓 １ Ｏ ， 丹参 １ ５ ｇ ，川芎 １ ０ ｇ ，山茱萸 １ ２ ｇ ，金樱子 １ ０ ｇ ，芡实 １ ５ ｇ ，治 疗过程随症加减 。１ 剂／ ｄ ，水煎，分 ２次服 ， ３个月为 １ 个疗程 。
意 的效 果 ，现 报 告如 下 。
后， 每２ ～３周减 总量的 １ ０ ％， 减至 ３ ０ ｍｇ ／ ｄ时， 每 ４周减 ５ ｍｇ ， 减至 ５ ｍｇ时维持 ６个月或更长时间。若激素用至 ８周时尿 蛋白 无 改善，加用环磷酰胺 ，每 ２ ０ ０ ｍｇ加入 ０ ． ９ ％生理盐水 ２ ０ ｍｌ 中 静注，隔 日 １ 次 ，总量 ６ ～８ ｇ ，个别用 至 １ ２ ｇ ，无效停药。同时 根据病情适 当加用利尿药、降压药、降脂药 、抗感染 药等 。
在１ ． ０ ｇ以下 ；③部分缓解 ，症状 体征消失，实验室检查均无好
Ｃ Ｊ Ｃ Ｍ 中医临床研 究 ２ ０ １ ３年第 ５卷 第 １ ４期
． ． ７ ９ ． ．
难 治 ， 陡 肾 病 综 合 征 的 中 西 医 结 合 治 疗
１ ６例 观 察
Ｏｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ １ ６ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｒ ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｙ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
湿热病邪与难治性肾病综合征关系探讨
注意辨证论治 ， 已在 中 医 肾病 学 界 达 成 共 识 ， 并 成 而发 病 。 为 目前 中医 肾病 学术 领域 的研 究 热点 之一 。现 就二 ｌ ＿ ３ 内外合 邪 清 代 薛 生 白 云 ： “ 太 阴 内 伤 ，湿饮 客邪再生 ， 内外 相 引 ， 故病湿热 ， 此 皆 先 有 内 者关 系 略作 探 讨 。 以期对 Ｒ Ｎ Ｓ的 临床 辨 治 有 所 帮 停 聚 ， 伤． 再感 客 邪 。 ” 即 内外 合 邪 ， 新感引动伏邪之说 。 助。
１ Ｒ ＮＳ湿 热证候 的形成
Ｒ Ｎ Ｓ经 长 程 激 素及 免疫 抑 制 剂 治疗 ，抑 制 了 细胞
Ｒ Ｎ Ｓ中湿热 之 邪 的形 成 原 因极 其 复 杂 ， 既 有 外 及 体 液 免 疫 ， 机 体抵 抗 力 明 显 减 弱 ； 长 期 大量 应 用 感． 也 有 内生 ． 还 有 内外 合 邪 以及 药 物 饮 食 不 当 等 激 素 易 助 火 劫 阴 ， 伤阴耗气 。 而细 胞 毒 药 物 及 雷 公 原 因． 湿 热 之 邪羁 留而 发展 为 湿 热 证 。结 合 临床 分 藤 制 剂 耗 气 伤 正 ，容 易 招 致 反 复 感 染 ：在 脾 肾 亏 析． 具 体原 因有 以下几 种 ： 虚、 水 湿 不 运 的基 础 上 ， 若 外感 湿热毒邪 ， 即 可 形 １ ． １ 外 感 外 感 风 寒 、 风热 、 湿热 之邪 ， 从 卫 表 侵 成 湿热 证 。从 Ｒ Ｎ Ｓ形 成 来 看 ，由单 纯 外感 引起 者 袭， 阻遏肺气 ， 肺 失宣降 ， 均使 肺 不 能 通 调 水 道 ， 水 少 ， 而 内外 合邪 者 为 多 ， 大多数 Ｒ Ｎ Ｓ复 发都 属 于此 液代谢失常。 津停为湿 ， 湿 聚 为水 ， 水 湿 郁 久 化 热形 型 。