类风湿关节炎中西医诊治
类风湿关节炎的中西医结合治疗
疗 上 以补 肾为主 ， 标本 兼顾 ， 扶 正祛 邪 。如 吴颉 等 认
为 肾虚精 亏是导 致 Ｒ Ａ 主要病 机 ，临床 上 由于 阴 阳的 偏 衰可 以演变 为 阴虚络热 证 、阳虚寒 凝证 以及 精气 亏 虚 证 ３种证 型 。钟秋 生 Ｅ ］ 贝 ０ 在实 验研 究 和 临床研 究 两 方面 ， 从 细胞水 平 、 分子水 平 以及现代 科学 技术 水平 综 述 了采用 补 肾活血 的 中药 治疗 Ｒ Ａ 能取 得 很 好疗 效 。 本 专科 则 参 照“ 国家 中 医药 管理 局 ‘ 十一 五 ’ 重 点专 科 协作组旭痹 （ 类风湿关节炎 ） 诊疗方案” Ｅ ３ ３ 并根据 Ｒ Ａ 患者 的Ｉ 临床特 点 ， 将 本病分 为 以下 ５个证 型 。 （ １ ） 寒 湿 阻络证 ： 治 以散寒 利湿 ， 祛 风通 络 。方如乌 头 汤合 防 己 黄芪 汤 加减 （ 由制 川 Ｉ 乌、 桂枝 、 赤芍 、 生黄芪 、 白术 、 当 归、 生薏 苡仁 、 羌活 、 防己 、 生甘 草组 成 ） 。（ ２ ） 湿热痹 阻
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７ ５ ４・
中国 中 医急 症 ２ ０ １ ３年 ５月 第 ２ ２卷 第 ５期 Ｊ Ｅ Ｔ Ｃ Ｍ． Ｍａ ｙ ２ ０ １ ３， Ｖ ｏ １ ． ２ ２ ， Ｎ ｏ ． ５
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证 治 探 讨 ・
类风湿关 节炎 的中西 医结合治疗 水
唐 小蓉
２ ０ ０ １ ２ ３ ． ２ ２ 文 献标 志码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ０ ４ — ７ ４ ５ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ５ — ０ ７ ５ ４ — ０ ２
证： 治 以清热 利湿 ， 通络 止痛 。方如 宣痹 汤合 三妙 散加
类风湿关节炎的中西医结合治疗
得 不 到 及 时 有 效 的 诊 断 治 疗 ，后 期 极 有 可 能 导 致 关 节 畸 形 甚 至 功 能 丧 失 。 大 量 的 临 床 实 践 表 明 ，类 风 湿 关 节 炎 高 发 人 群 为 中 老 年 人 群 ，女 性 的 发 病 率 是 男 性 的 ２－３ 倍 。 从 中 医 的 角 度 来 看 ，类 风 湿 关 节 炎 属 于 “痹 证 ”的 范 畴 ，持 续 性 肿 胀 并 伴 有 晨 僵 。 中 医 辨 证 认 为 ，该 疾 病 主 要 是 风 、寒 、湿 等 邪 气 侵 袭 人 体 ，造 成 人 体 经 络 闭
关 键 词 ：类 风 湿 关 节 炎 中 西 医 结 合 疗 效 Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊｉ．ｓｓｎ．１６７１－８８０１．２０１６．０７．２８２
【中 图 分 类 号 】Ｒ２ 【文 献 标 识 码 】Ｂ 【文 章 编 号 】１６７１－８８０１（２０１６）０７－０２２０－０１
中 医 辨 证 施 治 的 方 法 ，并 配 合 中 汤 药 来 治 疗 。 对 照 组 在 西 药 治 疗 上 ，服 改 善 ，差 异 显 著 有 统 计 学 意 义 （Ｐ＜０．０５）；在 治 疗 后 ，观 察 组 与 对 照
１．２ 方 法 。在 治 疗 方 法 上 ，对 照 组６２ 例 类 风 湿 关 节 炎 患 者 给 予 常 规 西 阻 ，关 节 留 滞 。 从 统 计 结 果 中 也 可 以 看 到 ，在 各 项 指 标 比 较 上 ，两
医 治 疗 ，观 察 组５８例 类 风 湿 关 节 炎 患 者 在 常 规 西 医 治 疗 的 基 础 上 ，联 合 组 患 者 在 治 疗 前 无 差 异 （Ｐ＞０．０５）。 两 组 患 者 与 治 疗 前 均 有 较 大
２２０
健 康 之 路 ２０１６ 年 ７ 月 第 １５ 卷 第 ７ 期 Ｈｅａｌｔｈ ｗａｙ Ｊｕｌｙ ２０１６ Ｖｏｌｕｍｅ １５ Ｎｏ．７
中西医结合治疗活动性类风湿关节炎30例
活血汤药物组成 ：青风藤１ ５ ｇ ，土茯苓２ ０ ｇ ，山慈菇２ ０ ｇ ，半边莲２ ０ ｇ ，
白花蛇 舌草２ ０ ｇ ，蜈蚣 ２ 条ｇ ，僵 蚕 ｌ Ｏ ｇ ，全 蝎 ｌ Ｏ ｇ ，牛膝２ ０ ｇ ，骨碎补 １ ５ ｇ ，土虫 １ ０ ｇ ，水蛭 ５ ｇ ，红花２ ０ ｇ 。辨证 加减 ：气 虚者加用黄 芪、党 参各 ２ ０ ｇ ；血 虚者加用 当归 、鸡 血藤 、何 首乌各２ ０ ｇ ，阴虚者 加用山茱 萸 、熟地各 ２ ０ ｇ ；阳虚者 加用 肉桂２ ０ ｇ 、制 附子 ｌ Ｏ ｇ ；有痰者加 用 白芥 子ｌ Ｏ ｇ 、清半 夏１ ５ ｇ 。每 日１ Ｎ ，水 煎取汁２ ０ ０ ｍＬ ，早晚餐后 １ ２ １ 服。 １ 个 月为 １ 个疗程。 ２ 结 果 ２ ． １疗 效判定标准 ］ ①有效 ；晨僵 消失 或基本消失 ，关节肿胀 、疼痛 明显减 轻 ，血沉
可以更快的控制病情。现将笔者采用甲氨蝶呤联合 中药治疗Ｒ Ａ 的经
验报道 如下 。
１资料 与方 法 １ ． １诊 断标准 类风湿 关节炎 的诊断标准参 照 １ ９ ８ ７ 年美 国风 湿病学会颁 布的诊 断 标准 ［ １ 】 制定 ：①晨僵 时间 ｌ ｈ 或 以上 ，持续６ 周 。 ②指掌关节 、近端指
风 湿 关节炎 标 本兼顾 ，疗 效 显著 ，值得 进一 步推 广 。
＜０ ． Ｏ ５ ） 。结论 中西 医结合 治疗 类
【 关键 词 】 类风 湿性 关 节炎 ；活动 性 ； 中西 医结 合 ；祛 湿毒 、活血 汤加 减
中 图分类 号 ：Ｒ ２ ７ ４
文献标 识 ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）１ １ － ０ ７ ０ １ — ０ ２
恢复正常或略偏高，类风湿因子转阴，Ｄ Ａ Ｓ ２ ８ 显著下降，②无效：临 床症状未见缓解甚至加重，实验室检查各项指标无改善，Ｄ Ａ Ｓ ２ ８ 未降
中西医结合治疗类风湿性关节炎36例
２ 治疗 方法
年； 关节功能分级 ： 级 １ Ｉ ０例， Ⅱ级 １ 例， ５ Ⅲ级 １ 例。 １ 两组在性别、 年龄 、 程 、 病 关节功 能分析方 面 比较差 异无 统计 学意 义（ ＞． ）具 尸Ｏ ５， ０ 可 比性。 断依据 美国风湿 病学会 １８ 诊 ９７年提 出的类风 湿关节 炎修 订 标准 ： 晨 僵 至少 １ 时 （ 周 ）② ３ 或 ３ 以上 关 节肿 胀 ① 小 ≥６ ； 个 个 （ 周） ≥６ ； 、 、 近端指 间关节 肿胀 （ ６ ）④ 对称性关 节 ③腕 掌 指或 ＞ Ｉ 周 ； 肿 胀 （ ６ ）⑤手 部有 典 型的类 风 湿性 关节 炎 的放射 学 改变 ； ＞ ｔ 周 ； ⑥ 皮下有风湿结节 ； ⑦类风湿因子阳性 （ 滴定度＞ ：２。具备以上四 １３ ） 项者， 可诊断 为典 型类 风湿性 关节炎 列入 临床观察 病例 。
改善 ＜ ０ ３ ％。 ４ 结 果
症、 渗液、 组织增殖 、 肉芽肿形成 、 软骨及骨组织破坏 ， 导致关节强 直疼痛 ， 功能丧失 。 本病类似祖国医学“ 痹症”“ 、骨痹” 范畴，诸病 《 源候 诊 ・ 肢拘 挛 不得 屈 伸 候 》 “ 由体 虚 ， 理开 ， 邪在 于 筋 四 ：此 腠 风 故 也 。 为痹 为 筋痹 则筋 屈 。 春 邪客 关机 ， 筋挛 。 则使 邪客 于足太 阳 之络 ， 人 肩背 拘 急也 …… ”《 令 ；内经 ・ 问》 云 “ 之 所凑 ， 气 素 亦 邪 其 必虚 ” 。若 素体 虚弱 ， 后无 天 养 ， 病 ， 劳倦 过度 ， 或 或久 或 致正气 亏 虚 ， 外不 固 ， 寒湿 热 邪气 合 而杂 之 ， 虚而入 ， 滞经 络关 节 ， 卫 风 乘 痹 流注 筋 骨血 脉 ， 伏 痼结 ， 深 缠绵 难 愈 ， 复 发作 ； 因风 寒湿 邪 郁 反 又 久 必 而 化热 ， 热 毒 内蕴 ， 成 内毒 ， 瘀交 结 ， 而 时有关 节 肿 致 形 毒 故 痛、 畸形、 功能障碍。因而治当益气补血以固其本 ， 祛风除湿以助 邪出， 散寒止痛以温寒凝 ， 活血化瘀 以止痹痛 ， 解毒除以利壅热消 散 。 中人 参甘 温 ， 方 大补元 气 ， 补脾肺 ， 动气 血循环 ； 滋 推 熟地增 强 机体 免疫 力 ； 当归 、 血 藤 、 芍 、 芎补 血 活血 ， 风 止痛 ， 滋 鸡 赤 川 祛 具 养 骨节 ， 通经 络 之 效 ； 草 、 乌 、 黄温 散 寒凝 ， 痹止 痛 ； 疏 川 草 麻 通 海 风藤 、 寻骨 风祛 风 除 湿行 气 止 痛 ， 达 四肢 经 络 ， 外 内行 脏腑 胃肠 ， 祛 风湿 ， 筋骨 ， 经 脉 行 瘀滞 ， 疼 痛 ； 利 通 止 威灵 仙 、 五加 皮 祛风 除 湿 ， 络止 痛 ， 散 而 通 ， 急 善 走 ， 通 辛 性 通行 十二 经 脉 ， 性走 而 不 其 守 ， 风 除湿 ， 经活 络 ， 壅 导滞 ， 能祛 通 宣 散寒 止 痛 ； 香 、 药 活血 乳 没 止 痛 ， 利骨 ； 茯苓 、 酱草 除 湿解 毒 ； 草调 和诸 。 舒筋 土 败 甘 全方 共奏 益 气补 血 强 筋 、 风散 除 湿 、 血 通 络 止 痛 、 湿 解毒 散 结 的功 祛 活 除 效， 正切类风湿性关节炎之病机。 外蒸熏洗使药物直达病所 ， 既活 血 通络 ， 祛 风寒 湿 ， 利 关 节 ， 而 改善 关节 周 围 的微 循 环 ， 又 通 从 促
类风湿关节炎的诊治
药物治疗
• RA非生物制剂 • 生物制剂
RA 治 疗 用 药
一：非甾体抗炎药（NSAIDS） 二：改善病情的抗风湿药物（DMARDS） 其他：糖皮质激素、生物制剂、基因疗法
其中甲氨喋呤、来氟米特能明显延缓病 情 进展 (来氟米特(leflunomide,LEF)
背景
一： NSAID（非甾体抗炎药）
类风湿关节炎的诊断 与治疗
类风湿关节炎(RA)
• 是一种原因不明的以关节炎症为主 的慢性免疫性系统性疾病
• 属于中医痹证、历节的范畴
类风湿关节炎(RA)
• 其特点是持续反复进行性的关节滑 膜炎症,通常以对称性的手腕足等小 关节病变多见。
• RA在我国发病率大约0.36%, 男女 之比1:4,成年女性好发
------以上NSAID又称为传统NSAIDs ------
传统NSAIDs分类（FDA）分为三类
●乙酰水杨酸盐类： 阿斯匹林
●非水乙酰基水杨酸盐类：
水杨酸镁、水杨酸钠、双水杨酸酯
●非水杨酸盐类：
布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁
美酮、吡罗昔康、 保泰松、双氯灭痛、芬布
芬、舒林酸、托普丁等。
背景
类
风
湿
性
关
节
炎
影
像 改
正常关节
变
的
病
理
基
础
滑膜增生及关节囊水肿 血管翳及软骨糜烂破坏
关节软骨及软骨下骨质破坏 晚期、发生骨性强直
类风湿关节炎（RA）：
• 以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病 • 其发病机制尚未完全明确 • 致残率很高, 目前尚无根治方法 • RA 的诊断和治疗一直是人们研究的热点
非药物治疗
类风湿关节炎中西医治疗进展
第23卷第2期2021年2月这宁中医药大学学报JO U R N A L O F L IA O N IN G U N IV E R S IT Y O F T C MVoL23 No.2F e b.,2021DOI： 10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.019类风湿关节炎中西医治疗进展葛高月，郑新春(上海中医药大学附属光华医院，上海2(X)050)摘要：类风湿关节炎是一种以对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病多见于30-5丨I岁女性，其 症状和并发症严重影响患者生活质量发病机制尚未完全明确，免疫紊乱被认为是可能的发病机制.临床症状复杂多变，除关节外，可累及心、肺、肾、神经系统等器官或组织类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，认为其发病是由 于素体虚弱，外邪侵袭人体，留滞于内，导致痰瘀阻滞经脉，气血运行不畅，久病易致肝肾亏损，关节肌肉失养:，治疗 方法分西医治疗与中医治疗，西医多用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、小分子靶向药等药物治 疗或手术等非药物治疗，中医治疗上多用中药提取物、中药汤剂、针灸、拔罐、针刀、蜂针等中西医各具特点及优势，临床强调个体化治疗、联合用药及优势互补关键词：类风湿关节炎；痹证；治疗进展中图分类号：R593.22 文献标志码：A文章编号：1673-842X(2021) 02-0084-06Advances in Traditional Chinese and Western Medicine for Rheumatoid ArthritisG E G a o y u e, Z H E N G X i n r h u n(G u a n g h u a Hospital Affiliated of S h a n g h a i University of I'radilionalC h i n e s e M e d i c i n e, S h a n g h a i 200050, (]hina )Abstract: R h e u m a t o i d arthritis is a n a u t o i m m u n e disease rliaraclerized l>v s y m m e t r i c a l a n d ciggressive arthritis. I t is c o m m o n in w o m e n a g e d 30—50,a n d s y m p t o m s a n d com|)lir：ations seriously affect the patients'基金项目：上海市长宁区科学技术委员会中医类一般项目（CNK\V2016Y10 );上海市P/k健康委员会中眹药传承和科技创新项H (ZYCC2019004 )作者简介：葛高月（1996-)，女,江苏连云港人，医师，硕士研究生,研究方向：中西医结合诊治风湿病通讯作者：郑新舂（1979-)，男，湖北荆州人，副主仟医师，硕士研究生导师，硕十，研究方叫：中西医结合诊治风湿病。
类风湿性关节炎的中西医治疗
类风湿性关节炎的中西医治疗近年来类风湿性关节炎患者逐渐增多，而在治疗类风湿关节炎上，我们可以采取中医学治疗的方法和中西医结合治疗的方法，中医治疗类风湿关节炎，虽疗效好，但治疗时间比较长，见效比较慢，而中西医结合治疗效果显著高于纯中医或纯西医治疗的方法，在临床上效果比较显著，副作用相对较少。
类风湿关节炎（RA）是临床上常见的慢性疾病、抑制性疾病以及系统性，自身免疫系统疾病。
风湿性关节炎的发病存在对称性，且为多关节发病的特征，关节肿、僵、痛而出现的关节疆直扭曲变形为主的表现，慢性关节炎因治疗的难度比较大，病程比较长，见效比较慢，被称之为顽疾，中医在治疗类风湿性关节炎上有着悠久的历史，中医治疗类风湿性关节炎一般采用的治疗方法，有内服中药外熏，外用熏蒸以及针灸三种治疗方式。
1.内服中药，1.1.1中医上常用三种药物来治疗类风湿性关节炎，主要是雷公藤多苷，青风藤碱和白芍总苷1.1.1.1雷公藤多苷：在治疗类风湿性关节炎方面，雷公藤多苷在治疗中发挥着巨大的作用，它的主要作用就是通过减少溶酶体来保护软骨组织，病减轻滑膜的伤害。
而在近年来越来越多的研究中，对于雷公藤但研究也越来越多，在治疗类风湿性关节炎中起到了不可替代但作用，成为了治疗但首选用药。
在临床上，我们一般用雷公藤主要治疗急性的类风湿性关节炎，它可以对淋巴细胞和单核细胞产生抗菌消炎的作用。
可以起到很好的稳定患者的病情作用，蛋白骨头有一定的副作用，这种药物在治疗类风湿性关节炎的同时，对患者的生殖系统有较大的损伤，导致患者的生殖器可能会产生相应的并发症。
1.1.1.2青风藤碱：经研究证明，清风藤碱对机体免疫功能有明显的抑制作用，关节炎患者的增加，我们对于清风横解的研究也越来越多，发现这种药物有抗菌消炎，控制疫力，止痛、降血压、抗心律失常等药物作用，而在治疗患者但类风湿性关节炎过程当中，这种药物可以更有效的降低患者血清中白介素，肿瘤坏死因子的含量，因此临床上值得应用推广。
中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效及机制研究
中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效及机制研究研究方案：中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效及机制研究一、研究背景与目的类风湿性关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，目前尚无根治方法。
中医和西医在治疗类风湿性关节炎方面具有一定的优势，因此本研究旨在探讨中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效和机制，为临床提供有价值的参考和指导。
二、研究方法1. 研究类型：实验研究2. 研究对象：患有类风湿性关节炎的患者3. 研究组成员：- 患者组：收集具有类风湿性关节炎诊断的患者作为观察对象； - 对照组：收集具有相似年龄和性别的健康人群作为对照对象。
4. 数据采集方法：- 通过问卷调查收集患者的疼痛程度、关节功能评估等指标；- 通过临床检验收集血液、关节液等样本，分析相关生物标志物； - 通过医学影像学技术，如X线、CT、MRI等，观察关节的结构变化；- 选择合适的中医评估方法，如中医辨证施治量表，评估患者的中医辨证情况。
5. 实验设计：- 随机分组：将患者随机分为中西医结合组和传统西医组，对照组只接受传统西医治疗；- 中西医结合组：患者接受中西医结合治疗，包括针灸、中药、理疗等；- 传统西医组：患者接受传统西医治疗，如非甾体抗炎药物、免疫调节剂等；- 对照组：患者接受安慰剂对照治疗。
6. 数据分析方法：- 采用描述性统计方法对患者的基本情况进行分析；- 采用t检验或方差分析（ANOVA）等方法比较不同组别之间相关指标的差异；- 通过回归分析等方法，探究中西医结合治疗类风湿性关节炎的关键因素；- 运用图表、图片等形式直观地展示研究结果。
三、预期结果1. 对照组与传统西医组的疗效比较，评估传统西医治疗的效果；2. 评估中西医结合治疗的疗效，并与传统西医治疗进行比较；3. 探究中西医结合治疗类风湿性关节炎的机制，并对治疗机制进行解释；4. 提出新的观点和方法，以提高类风湿性关节炎的治疗效果。
四、创新与发展1. 在已有研究成果的基础上，通过系统地比较中西医结合治疗与传统西医治疗的疗效，为临床实践提供科学依据；2. 通过对中西医结合治疗的机制进行研究，为进一步优化治疗方案和策略提供理论支持；3. 在数据的分析和整理过程中，结合实际问题，提出针对性的解决方案，为临床应用提供有价值的参考。
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ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准
• 选择以下两种中的一种 • 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均≤1：
– 压痛关节数≤1 – 肿胀关节数≤1 – CRP（mg/dL）≤1 – 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） ≤1
• 第二种：SDAI≤3.3
Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.
• 来自比利时VIB研究所和根特大学的科学家 利用他们的炎性体（inflammasome）研究， 证实类风湿关节炎应该被视为是一种综合 征而非单一的疾病。换句话讲，相似的症 状可能由于不同的原因所致 • 这一知识有可能促成一种更个体化的治疗 方法 • 与中医讲同病异治，异病同治有异曲同工 之妙
•
影响RA预后的因素
• • • •
有关节外表现 有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜 酸性粒细胞增高 治疗前有五年病程 早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松 不能减至10mg以下
RA治疗目标：达到缓解或低度活动
达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床 缓解为目标的更加个体化的治疗策略 方法：Tight Control---Treat- to-Target
历节病的论述
• “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐”、 • “自汗出，历节痛”等， 仲景首次描述了“历节”是痹证中以多 个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾 病。
内
容
• • • •
RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合的治疗策略 中西结合治疗RA病例分析
类风湿关节炎分层治疗策略
合征
• 血清学异常：RF、CCP高度阳性 • 影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵
蚀和破坏（SHS≥5U每年，相当于一个关节一 年内彻底破坏）
Байду номын сангаас
影响RA预后的因素
• • • • • • • • 早期诊断和治疗 绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾 青年妇女预后不佳 关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20 个预后差 首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节 起病两年内发生骨侵蚀 起病一年内有关节功能障碍 有类风湿结节，数目多
RA达标治疗的流程
主要 目标
活动性RA 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 疾病低 活动度 如病情加重 则调整治疗 根据疾病活动 度调整治疗 缓解 每3～6个月评估 病情活动度 持续低活动度 如病情加重 则调整治疗 持续缓解
替代 目标
根据疾病活动 度调整治疗
RA药物治疗
• 非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情 允许的最短时间（4D） • 激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合 cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素 （泼尼松龙≤7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）； • DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合 治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮 磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、 环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司） • 生物制剂： • 物理治疗：
中西医结合治疗类风湿关节炎 策略分析
云南中医药大学第一附属医院 云南省中医院 风湿病科 普勇斌
2018.8.8 puyongbin@sina.co
•
VIB/Ghent大学的 Mohamed Lamkanfi 说：“类风湿关节炎 非常的痛苦，且不容 易找到最合适的药物”
• Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine.
2011ACR标准
• 长程RA(established RA)：
病程> 6个月，或符合1987ACR标准
• 以时间点分期（2012ACR）仅指导临床治疗，不反 映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法
DAS28
活 动 性 的 评 估 标 准
• DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛 进行评估，包括： • 双侧肩关节（n＝2） • 双侧肘关节（n＝2） • 双侧腕关节（n＝2） • 双侧掌指关节（n＝10） • 双侧近端指间关节（n＝10） • 双侧膝关节（n＝2）
症状及症机概念
• 症状或体征发生、发展与变化的机理
RA从痹病论治的局限性
• 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。 • 所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临 床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。 • 在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很 难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别
赵锡武先生说：“有病始有证，而证必 附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉 附？
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》就提出“风寒湿三气杂至,合而为 痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者 为着痹”。 何为热痹？活动期类风湿关节炎更倾向于那种痹 证？
热痹的论述
• 《内经》“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭 阴，故为痹热。”
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 0 2 3
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周 6周 0 1
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 0 1
RA分期
• 早期RA(early RA)：病程< 6个月，1987或
• • • • • • • RA的早期诊断及分期 活动性的评估 不良预后因素 影响不良预后因素 临床药物的选择 方案的制定 方案调节的时间
2013.7.27
受累关节数 (0-5)
1 2-10 1-3 4-10 >10 中大关节 中大关节 小关节 小关节 至少一个为小关节 0 1 2 3 5
RA 的 早 期 诊 断 标 准
病因病机论述
• 《诸病源候论》中指出：“热毒气从脏腑 出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。 ” • 尤在泾在《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴 者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气 客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化 热，则群痹熻然而闷也。”
活动期标准(中西医结合)
• 发热，低热或高热； • 关节红肿局部发热，关节痛虽风寒诱发或加重，但局部触 之发热； • 关节剧痛，或关节压痛； • 关节肿胀或积液； • 上呼吸道炎症； • 皮肤结节红斑； • 伴有肺病变； • 化验血沉、CRP、ASO、RF升高； • 舌红，少苔或苔黄或黄腻。 • 脉滑数
Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.
类风湿关节炎发病机制
RA的发病过程
遗传背景 环境因素 异常免疫反应 自身抗体产生 滑膜炎症 血管增生 明显滑膜炎 骨破坏
无症状期
未分化关节炎期
RA临床期
RA的进展：早期治疗、目标治疗
• RA的发病机制复杂，理解不同阶段的不同发病机 制非常重要 • 假设提出了许多新的治疗目标和方法，来干预RA 发病过程中的免疫、炎症、骨或软骨破坏等相互 关联的组成成分，为提高临床疗效带来了更多的 手段如生物制剂TNF抑制剂、艾拉莫德、JAK-3 等。
RA
Disease Activity Score Index DAS and DAS 28
DAS28
> 5.1 3.2-5.1 2.6-3.2 < 2.6
Leve of disease activity
High Moderate Low Remission
RA不良预后判断
• 功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估 • 关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而 为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹”。
阐述病机的复杂性
中医对RA的病名认知
• 根据RA的临床表现，属于“痹病”范畴。 • “历节”、“白虎病”、“鹤膝风”、“ 顽痹”、“久痹”等病名。 • 焦树德老借鉴前人各种论述与经验，结 合近代文献,首先提出的“尪痹”之称。
RA不同阶段可实现的治疗目标
Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.
内
容
•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •中医病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
西医概念
类风湿关节炎（RA）是一种以持续的滑 膜炎和进展性多部位关节的骨与软骨的破 坏为特征的自身免疫性疾病。
类风湿关节炎的发病机制
• 许多基因和环境因素相互作用促使RA发生 • TNF–α和IL-6是参与RA发病的主要细胞因子 • 细胞因子和趋化因子，黏附分子，基质金属蛋白 酶等参与滑膜炎症 • 增生性的滑膜炎是RA患者软骨损伤的关键 • 基质金属蛋白酶、破骨细胞激活等导致骨侵蚀 • 炎症介质、免疫复合物会影响RA患者全身系统
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•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
孔雀开屏
病、证、症的关系
面
线
病
点
症
病及病机的概念
疾病发生、发展与变化的机理。其反映的 是疾病的全过程的总体属性、特征和规律 。每个病应有概括性的病机。