1变态反应性皮肤病
变态反应性皮肤病
内服药疗法：目的在于抗炎，止痒。
给予抗组胺药、镇静安定剂等， 一般不用糖皮质激素，急性期可给 予钙剂，维生素Ｃ，硫代硫酸钠等 静推，或普鲁卡因静脉封闭疗法。 另外合并感染者，加用抗生素。
局部治疗：根据皮损形态特点，遵循外 用药物的原则，选用适当的剂型和药 物，如急性期无渗出或渗出不多时， 可用粉剂、洗剂；渗出多时可用３％ 硼酸作湿敷。亚急性期可 选用含激素 乳剂（恩肤霜等），糊剂；有感染时 加用抗生素（百多邦，皮康霜）。慢 性期可选用软膏，硬膏，涂膜剂等， 皮损顽固者可局部注射糖皮质激素。
湿疹
一 、 定义 湿疹是由多种内、外因素 引起的真皮浅层及表皮炎症。病因复 杂，一般认为与变态反应有关。临床 上瘙痒剧烈，急性期皮损以丘疱疹为 主，有渗出倾向。慢性期以苔藓样变
为主，易反复发作。
二 、 病因 内部因素
慢性感染性病灶 内分泌及代谢改变 血液循环障碍 神经精神因素 遗传因素
【病因】 荨麻疹的病因非常复杂,大多数患
者常常找不到确切原因。常见的病因 如下：
1.食物：最常见的有鱼虾、蟹、蛋 类；
2.药物：常见的有青霉素、血清制 剂、各种疫苗、磺胺等；
3.感染：病毒、细菌、真菌、寄生 虫等;
4.物理因素：如冷、热、日光、摩擦及 压力等物理性刺激；
5.呼吸道接触物及皮肤接触物：如昆 虫叮咬、接触荨麻或吸人动物皮屑、羽 毛及花粉等；
1 、刺激性接触性皮炎 由于接触物本身具有强烈刺激性或毒性, 任何人接触该物质均可发生皮炎,如接触 强酸、强碱等化学物质所引起的皮炎。
特点： a、 任何人接触后均可发病； b、无一定的潜伏期； c、皮损多限于直接接触部位，境界
清楚； d、停止接触后皮损可消退。
2、变应性接触性皮炎 接触物为致敏因子，本身并无刺
医学美容科变态反应性皮肤病诊疗规范诊疗指南2023版
变态反应性皮肤病诊疗规范诊疗指南第一节湿疹第二节接触性皮炎第三节化妆品皮炎第四节糖皮质激素依赖性皮炎第五节颜面再发性皮炎第六节尊麻疹第七节药疹第一节湿疹【概述】湿疹是由多种内外因素引起的一种皮肤炎症性疾病，病因复杂，一般认为与变态反应有一定关系。
临床上有多形性皮损，渗出倾向，瘙痒显著，易反复发作等特点。
【临床表现】L皮损可发生于任何部位，多对称分布。
2.皮损呈多形性，按皮损特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹三期。
（1）急性湿疹：起病急，发展快，皮损广泛而对称，以红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出为主，受热、摩擦和进食刺激性食物后症状加重。
（2）亚急性湿疹：一般由急性期转化而来，皮损以丘疹、鳞屑、结痂为主，伴轻度糜烂和渗出，皮损境界相对局限。
（3）慢性湿疹：多因急性、亚急性湿疹迁延而来，皮损为暗红色斑块，明显苔薛样变，境界清楚，上有抓痕及血痂，常反复发生数月以上。
3.自觉剧烈瘙痒。
4.特殊部位有特殊类型湿疹，如手部湿疹多数起病缓慢，浸润肥厚性斑块,角化明显，表面粗糙、皴裂，甲可变形；面部湿疹多为对称性红斑、丘疹、水疱，受热、日晒等刺激后症状尤为明显。
【诊断要点】L慢性迁延的发病史，一般有急性期、亚急性期和慢性期经过。
5.好发于头、面、双耳、手足、前臂及小腿等暴露部位，常对称分布。
6.皮损根据其不同临床期而呈现多形性表现。
7.自觉剧烈瘙痒。
8.有关因素如慢性感染灶、内分泌及代谢改变、精神紧张、受热、进食刺激性食物可使症状加重。
【治疗方案及原则】L一般治疗（1）去除可疑病因。
（2）避免局部刺激如搔抓、热水及肥皂烫洗、用力摩擦等。
（3）禁食刺激性或易致敏食物，如酒、鱼、虾、牛肉、咖啡、浓茶及辛辣食物等。
2.全身治疗（1）抗组胺类制剂：有抗过敏和止痒作用，如氯苯那敏、赛庚咤、特非拉丁、阿斯咪哇、西替利嗪、氯雷他咤等选1〜2种配合使用。
（2）钙剂：10%葡萄糖酸钙液IOmI或10%硫代硫酸钠液IOmI静滴，每日1次。
变态反应性皮肤病医学课件
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[临床表现] 1．原发刺激性接触性皮炎
(1)急性型：为接触强烈刺激物(强酸、强碱)后， 接触部位即出现红肿，水疱甚至大疱，表皮坏死。
(2)慢性累积性接触性皮炎：为长期反复接触较弱 刺激物(肥皂水等清洁剂)引起，表现为皮肤干燥 发红，继之皮肤红肿、发热、并出现丘疹、水疱、 糜烂和苔藓样变。
2外因 包括生活环境(如日光、炎热、干燥等)、 食物(如鱼、虾、蛋等)、吸入物(如花粉、屋尘螨、 微生物等)、动物皮毛和某些化学物质(化妆品、 肥皂、染料、人造纤维等)。
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[临床表现) 湿疹可分为急性、亚急性和慢性三种类型：
1．急性湿疹 好发于四肢躯侧、手部、面部、外阴
及乳房，呈对称分布。
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[病因] 常见的过敏药物有以下几类，
1．抗生素类，以青霉素及头孢类抗生素最 多见。
2．解热镇痛类药，以吡唑酮类、水杨酸类 较常见。
3．镇静、安眠类药及抗精神病类药，如苯 巴比妥钠、苯妥英钠和卡马西平等。
4．血清制剂及疫苗，如破伤风抗毒素。 5．磺胺类，多见于长效磺胺。 6．中药，如板蓝根和丹参等。
(2)指导病人正确使用局部用药：若出现糜 烂、渗出或伴继发感染迹象时，应按医嘱 局部涂擦抗生素软膏。
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3．心理护理
关心和同情病人，注意他们的心理反
应，鼓励病人表达自己的感受，通过谈话 与交流对病人进行针对性的心理疏导，告 诉病人形象的变化是暂时的，鼓励病人树 立信心，积极配合治疗和护理。
3．光感作用
当某些药物，如磺胺类、四环素类、 酚塞嗪类、氯丙嗪、口服避孕药或中药补 骨脂等进人人体后，皮肤经紫外线照射后 可引起药疹，其发病原理可分为光变态反 应和光毒反应。
变态反应性皮肤病
老年性皮肤瘙痒
引起老年性全身性瘙痒的原因很多，以干皮症(皮肤 干燥)最为常见。随着年龄的增长，皮肤萎缩和皮肤 血供下降，脂质成分发生改变、保湿功能受损，导致 鳞屑形成，通常不出现红斑或特异的皮疹。
老年性皮肤瘙痒
治疗应当包括避免频繁冷热浴，勿使用碱性肥皂。建 议患者用适当温度的浴水洗澡，使用合成洗浴剂。沐 浴频率可以限制在每周1～2次，可以用海绵擦拭体臭 部位如腋窝、腹股沟／臀部。浴后以浴巾吸干水分， 而不要使劲擦拭，因为后者会使已经变薄的表皮更多 的剥脱。沐浴后马上使用保湿乳膏或软膏。保湿乳膏 或软膏应该每天使用。
瘙痒病因的评估——病史
上背部中央出现皮损提示是由某 种皮肤病引起。若仅感瘙痒而没 有皮损则提示由某些原因如精神 性和全身性的疾病引起。由于上 背部患者的手够不着，常形成未 受累的部位“蝴蝶征”(注意：若 使用了工具，则可以受累)。
瘙痒病因的评估——病史
非原发于皮肤病的瘙痒，大多数患者仅表现为皮肤抓 痕或其他继发性皮损，而没有原发性皮损。
全身性的，可以有灼热感。瘙痒通常发生在第一次感 染后3—6周，是对虫体、虫卵和粪块发生的免疫反应 所致。
以瘙痒为特征的皮肤病——寄生虫
虱病 如果没有瘙痒很难诊断虱病(pediculosis)。最初感
染部位如头皮、腹股沟的瘙痒症状是诊断头虱和阴虱 的线索。全身性瘙痒是体虱的特点，但也可以发生在 其他类型。
大多数瘙痒性疾病(不管是否有原发性损害)晚间可使 患者痒醒，而精神性瘙痒症的患者睡眠很少受影响。
体格检查
认真全面地检查皮肤、指趾甲、头皮、毛发、黏膜和 肛门生殖器部位。
评估原发和继发性损害、形态、分布状况，评估苔藓 样变，皮肤的干燥情况和系统性疾病的皮肤体征。
全身体格检查(包括淋巴结、肝脏和脾脏)可以揭示尚 未发现的系统性疾病(例如淋巴瘤)。
变态反应性皮肤病-中南大学湘雅三医院
概述 病因
发病机理
临床表现 诊断与鉴别
治疗
概述
• 定义：皮肤或黏膜接触致敏物后在接触部位 发生的炎症反应。
• 分类：原发刺激性接触性皮炎 (irritant dermatitis)
变态反应性接触性皮炎 (allergic contact dermatitis)
病因
• A bimodal age distribution：birth to 9 years and 30-40 years
病因
• 生物性 （1）食 物：以鱼虾、蟹、蛋类最常见 （2）吸入物：花粉、动物皮屑、屋尘、霉菌孢子 （3）接触物：昆虫叮伤、动物咬伤等 （4）感染原：细菌、病毒、真菌等引起的急 慢性感染
发病机制－非变态反应性
下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放 组胺、激肽
• 药物： 阿托品、吗啡、奎宁、阿司匹林等。 • 毒素： 蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。 • 食物： 水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇等。
临床表现
• 急性荨麻疹 • 慢性荨麻疹 • 特殊类型
• Itch (Latin: pruritus) is a sensation that causes the desire to scratch
• 化学性 （1）化工产品：甲醛等挥发性物质 （2）日化用品：护肤品、香水 （3）消 杀 剂：樟脑、蚊香等
病因
• 物理性 （1）温度：寒冷 （2）光线：长波或中波紫外线或可见光 （3）机械：压力、振动、摩擦等
• 药物性 • 内源性
（1）精神神经因素 （2）自身免疫性疾病 （3）遗传因素 （4）系统性疾病：如口腔疾病、甲亢、淋巴瘤等
可单独发生或与荨麻疹伴发。
第16章 变态反应性皮肤病(1、2、3)
第十六章变态反应性皮肤病（免疫反应过强导致组织损伤）皮炎和湿疹是一组主要发生于皮肤浅层的炎症反应性疾病，可由多种内源性和外源性因素单独或共同作用引起，发病机制比较复杂。
临床上多有瘙痒表现，皮损表现从红斑、丘疹、水疱到糜烂、结痂、鳞屑或苔藓化，尤以群集性的丘疱疹为特征，组织病理特征为表皮内海绵形成和水疱，伴有不同程度的棘层肥厚及浅表血管周围淋巴组织细胞浸润等。
§1. 接触性皮炎接触性皮炎是皮肤或黏膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至接触部位以外发生的急性或慢性炎症反应。
一、病因与发病机制能引起接触性皮炎的物质很多，根据其致病原因，可分为原发性刺激物和接触性致敏物两大类。
前者产生原发性刺激性反应，后者引起变态反应性炎症，但有时很难区分二者与所致疾病的关系。
有些物质在低浓度时可以为致敏物，引起变态反应性接触性皮炎；高浓度时则为刺激物或毒性物质，引起刺激性接触性皮炎。
（一）原发性刺激反应接触物本身具有强烈刺激性或毒性，任何人接触该物质均可发生皮炎，如接触强酸、强碱等化学物质所引起的皮炎。
（二）接触性致敏反应为典型的迟发型IV型变态反应。
接触物为致敏因子，本身并无刺激性或毒性，大多数人接触后不发病，仅有少数人在接触后经过一定时间的潜伏期，在接触部位的皮肤、黏膜发生变态反应性炎症。
这类物质通常为半抗原。
引起接触性皮炎的接触物质有许多种类，可分为动物性、植物性和化学性三大类。
动物性：大部分由动物毒素或昆虫毒毛引起，前者如蚤、虱、蚊、臭虫、蜂类及水母等；后者如桑毛虫和松毛虫等，另外动物的皮毛也可引起本病。
植物性：某些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎，常见有漆树、荨麻、除虫菊、银杏等。
化学性：这是接触性皮炎的主要病因，多属变态反应性，少数属于原发刺激性。
（1）金属及其制品（如镍、铬、铍等）：、铬常可导致变态反应性接触性皮炎，铍既可引起原发刺激性皮炎，也可引起变态反应性皮炎；镍金的化合物虽有潜在变应原性，但由于纯金的惰性及不溶于皮肤的分泌物中，故人体与金接触几乎从不发病，对银过敏者也少见；（2）日常生活用品：如肥皂、洗衣粉、洗涤剂、清洁保护产品等。
变态反应性皮肤病的诊断与治疗
变态反应性皮肤病的诊断与治疗一、引言变态反应性皮肤病是一类常见的皮肤疾病，包括接触性皮炎、荨麻疹和特应性皮炎等。
这些疾病通常由于机体对某种外界物质过度敏感而引起的免疫反应所致，其诊断和治疗对于缓解患者的不适和预防并发症具有重要意义。
二、诊断1. 病史采集与评估在诊断变态反应性皮肤病时，医生首先需要仔细收集患者的详细病史。
询问患者是否曾接触到可能引起过敏反应的物质，如洗涤剂、化妆品或食物等。
同时还需要了解患者家族中是否有过敏史，以及过去是否曾出现类似的皮肤问题。
2. 体格检查体格检查是确立诊断的关键步骤之一。
医生将寻找患者身上是否存在红斑、丘疹、水泡或结节等异常皮损，并根据其形状、颜色、分布和病程来判断可能的诊断。
3. 皮肤变态反应试验皮肤变态反应试验是一种常用的诊断方法，可以帮助确定患者对特定物质的过敏反应。
通过在皮肤表面施加一小量可能引起过敏反应的物质，并观察是否出现红肿和瘙痒等变化。
这些试验需要在医生指导下进行，以确保安全性和准确性。
4. 实验室检查在一些疑难或复杂的情况下，医生可能会要求患者进行实验室检查。
血液检查可以评估患者是否存在特定免疫细胞或过敏抗体，并协助确定最佳治疗方案。
三、治疗1. 避免接触致敏物质对于已经明确了导致过敏反应的物质，患者需要尽量避免接触，从而减少发作的频率和严重程度。
这可能涉及更换洗涤剂、化妆品或食物，避免与动物接触等措施。
此外，如果有必要，在特定场合佩戴口罩也是一种有效的预防措施。
2. 局部治疗针对变态反应性皮肤病局部症状明显的患者，医生可能会推荐使用局部药物进行治疗。
例如，患者可以使用含有类固醇或抗组胺药物的外用制剂，以减轻红肿、瘙痒和水泡等不适感。
3. 内服药物在某些情况下，局部治疗可能无法完全缓解患者的症状。
此时，医生可能会建议患者口服抗组胺药物或类固醇来控制炎性反应。
然而，这些药物需要在医生指导下使用，并注意剂量和时机。
4. 免敏治疗对于重复发作且无法明确致敏源的患者，免敏治疗可能是一个有效的选择。
变态反应性皮肤病
变态反应性皮肤病第一节湿疹【病史采集】1．急性湿疹：表现为泛发性及多形性皮疹，皮损对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展至全身。
瘙痒剧烈，有灼热感，可阵发加重，尤以晚间为甚，影响睡眠及工作。
2．亚急性湿疹：湿疹在急性发作后，红肿、渗出减轻，皮损逐渐愈合，瘙痒及病情渐好转。
有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。
可时轻时重，经久不愈将发展为慢性。
3．慢性湿疹：常由急性、亚急性湿疹迁延而成，时轻时重，延续数月或更久。
好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。
【体格检查】系统检查同内科。
皮肤科情况：1．急性期湿疹：常在红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚。
损害的外周，上述多形性皮疹逐渐稀疏，瘙痒较严重时，可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂，如继发感染可形成脓疱、脓液，相应浅表淋巴结可肿大。
2．亚急性湿疹：可有丘疹及少量丘疱疹，呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，可有鳞屑。
3．慢性湿疹：有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕，久之患部皮肤肥厚，表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。
由于发病部位不同，表现也有所异。
如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。
另外还有一些特殊类型湿疹，如钱币状湿疹、汗疱症等。
【实验室检查】怀疑有接触因素者，应做斑贴试验寻找过敏原。
【诊断和鉴别诊断】根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征诊断不难，但要分清类型。
急性湿疹需与接触性皮炎鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别，手足湿疹需与手足癣鉴别。
【治疗原则】1.一般防治原则：（1）尽可能寻找疾病发生原因，对患者的工作环境、生活习惯、饮食嗜好及思想情绪作深入了解，查找患者有无慢性病灶及内脏器官疾病。
（2）避免各种外界刺激如热水、暴力搔抓、过度洗拭等。
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1变态反应性皮肤病a，寒冷性荨麻疹周健，认为寒冷性荨麻疹是因邪气客于皮肤，复感风寒，风气相搏于肌肉而引起。
从门诊选择62例患者，病程最短者3个月，最长者4年，并且多数病例为因抗组胺药或H2受体拮抗剂治疗无效后转中医治疗。
均以玉屏风散为基本方加减治疗，结果:治愈46例(占74%);好转10例(占16%);无效6例(占10%);总有效率为90%。
用麻黄汤合玉屏风散加减治疗寒冷性荨麻疹46例，其中痊愈35例，好转11例，总有效率为100%，笔者认为玉屏风散补气养血固卫，黄芪、防风、白术3药相合补中有散，黄芪能补三焦而实卫，白术健脾益气，两药合之使气旺表实，邪亦不内侵，防风走表祛风并御风邪，故而起到固表而不致留邪、祛邪而不伤正的作用。
欧阳琼［8］在门诊患者中随机选出寒冷性荨麻疹病例分为治疗组和对照组各47例，治疗组用玉屏风散加味治疗，对照组口服盐酸西替利嗪，治疗12d后统计疗效。
结果:治疗组中治愈44例(占94%)，显效3例(占7%)，无效0例，总有效率为100%;对照组中治愈0例，显效22例(占46%)，无效25例(占54%)，总有效率为46%，两组疗效比较，差异有统计学意义。
1.2湿疹简萍等［9］认为湿疹分实证和虚证两类，其中虚证多为血虚风燥所致，以养血祛风治疗。
笔者附有两个典型病例，1例辨证为风湿热阻型，先治以清热利湿、祛风解毒，但治疗后不见好转，后改治为清热利湿、祛风解毒，佐以益气固表，以玉屏风散为基本方加减治疗。
结果:皮疹消退，糜烂面愈合大半，渗出明显减少，其余症状均明显减轻，继服前方5剂后病愈，随访半年未见复发。
另1例辨证为湿热内蕴，血虚风燥，气虚卫表失固，口服外用多种中、西药物治疗，皮损迁延不愈，治以清热祛湿、养血祛风，佐以益气固表。
服用20剂之后，肥厚性皮损明显变薄，病情明显好转，双掌角化皲裂性斑块基本消退，并巩固治疗，1个月后病愈，随访1年未复发。
2痤疮安占波等［10］收集临床表现为粉刺、丘疹、脓疮、结节、囊肿及瘢痕等皮损的痤疮患者150例，采用口服玉屏风汤加耳尖放血治疗，结果:痊愈96例，显效36例，有效16例，无效2例，总有效率为99%。
3个月后随访痊愈患者，复发26例，但病情较初发时轻，随访显效患者，复发14例，随访有效患者，复发9例。
3带状疱疹张志明［11］应用玉屏风散联合阿昔洛韦片口服治疗老年带状疱疹，对照组仅口服阿昔洛韦片，两组疗程均为15d。
结果:总有效率治疗组为92.2%，对照组为72.9%，两组比较，差异有统计学意义;治疗组在止疱、结痂时间上均短于对照组;止痛、痊愈时间明显短于对照组;后遗神经痛的发生率低于对照组。
4小结综上所述，玉屏风散可以作为基本方治疗多种皮肤病。
本方主要由黄芪、白术、防风3味药组成，黄芪健脾补气，于内可大补脾肺之气，于外可固护肌表;白术健脾益气，助黄芪补气之功;防风解表祛风。
三者合用，既可扶正又可祛邪，是标本兼顾的巧妙结合。
现代药理研究［12］提示，玉屏风散通过益气固表作用，既可增强免疫力，又可改善过敏性体质而抑制症状出现，故玉屏风散可以广泛用于变态反应性疾病，皮肤病中见到气虚肌表不固之象均可以玉屏风散为基本方加减治疗。
1方证应用桂枝麻黄各半汤具有敛阴增阳的作用，多被应用于治疗荨麻疹。
高飞凌[3]治45例胆碱能性荨麻疹观察病例,痊愈者31例,占69%，显效者9例，占20%，无效者5例，占11%；总有效率89%。
笔者认为胆碱能性荨麻疹的病症虽非太阳表证,但其临床症状,颇似桂枝麻黄各半汤证,并兼见内有郁热的表现。
王宗新、韩耀军[4-5]治疗急慢性荨麻疹也取得较好疗效。
郭玉成等[6]通过对小鼠皮肤瘙痒模型实验表明，桂枝麻黄各半汤能明显减少小鼠尾静脉注射低分子右旋糖酐致瘙痒次数，与桂枝汤和麻黄汤相比较，桂枝麻黄各半汤的止痒效果较明显(P＜0.05)。
说明桂枝汤和麻黄汤在抗过敏作用方面有相须作用。
临床荨麻疹风团色白，遇寒加重，得暖则减，舌淡红，苔薄白，脉浮紧症状，系为风寒症。
吾师李忻红教授多用该方加减，瘙痒重者加白蒺藜、防风、荆芥以祛风止痒；病程呈慢性者加丹参、当归、熟地以养血活血，均取得满意效果。
笔者认为，治疗荨麻疹时多应在桂枝麻黄各半汤基础上，加入一些养血活血之品，所谓“治风先治血，血行风自灭”，尤其对于病程迁延不愈、瘙痒严重的荨麻疹患者疗效会更佳。
2当归四逆汤2.1方证当归四逆汤证[1]24：手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫，脉细，舌淡苔白。
2.2方义当归四逆汤出自《伤寒论》351条，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。
此方实则桂枝汤去生姜，加当归、通草、细辛而成。
方以当归、甘草甘辛苦温为主药,合桂枝、细辛、通草辛通而散经络寒邪之凝滞，以降低经络之阴的凝聚性、静性，则厥寒、疼痛可缓解。
《世医得效方》谓此方为“阴毒要药”。
当归，《本草纲目》云，“治头痛、心痛诸痛；润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓止痛，和血补血”，与芍药“破阴凝，布阳和”（《本经疏证》）相伍，更有养血活血之妙；芍药与甘草相配，缓急止痛；细辛辛温，通达表里上下之经脉,佐通草以开通内外之阴阳，且最能发散风寒而止痛，与桂枝相配则更加显著。
陈亮斯[7]说“:大枣之用,多于桂枝一倍有奇,以大枣能助经脉和阴阳调营卫也。
且邪并肝经,木盛则侮土,甘草、大枣之用,倘兼有厚脾土而御侮之意耶？”日本则以为重用大枣善能促进血行[8]。
因此全方在桂枝汤的基础上更加强了温经止痛、养血通络的作用。
2.3方证应用当归四逆汤多治疗手足痹痛寒冷。
冻疮是由寒冷引起的一种局限性郁血性皮肤病，又称“瘃冻”“冻风”“寒瘃”。
《外科正宗》：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。
临床对于血虚寒凝所致冻疮可以当归四逆汤加味治疗。
刘新惠[9]用当归四逆汤内服合外熏洗治疗冻疮36例，痊愈21例，占58.3%，好转14例，占38.9%，无效1例，占2.8%，总有效率为97.2%。
田凤花[10]认为冻疮乃触犯严寒之气，营卫失调，寒凝血滞，气血运行不畅，当归四逆汤功善调营卫以通阳气，温经脉以散寒邪，治36例患者，治愈32例，显效4例，有效率达100%。
方思远[11]应用当归四逆汤配伍菟丝子、肉苁蓉等补肾壮阳药，治疗仅以皮肤变硬为主要表现的15例硬皮病患者中，有效13例，无效2例，总有效率为86.7%。
师武青[12]报道用当归四逆汤治疗寒冷性多形红斑40例并进行随证加减，结果治愈28例，有效8例，好转4例，总有效率100%。
综上，笔者认为当归四逆汤能广泛应用于寒凝所致的多种皮肤疾病，尤其对于体弱阳虚又外感寒邪而致的皮肤局部寒凝血瘀之症，具有良好的疗效。
3结语上文桂枝麻黄各半汤、当归四逆汤二方的临证应用，可以看作是桂枝类方“方证对应”应用的一个缩影。
因“方证对应”是以某些症状体征来确诊某种疾病的诊疗模式，医生在临证时可以直接抓住该特征而针对疾病用方[13]，故又成为临床治疗皮肤病的又一方法。
仲景方是历代医家古方新用的经典方，在运用“方证对应”诊疗思路进行临床辨证时，对我们后学者也提出了如下几点要求：（1）熟读甚至背诵《伤寒论》等经典著作，做到临“证”心中有数；（2）审证求因，遵循“同病异治，异病同治，外病内治”，将复杂的症候转化为真正内在的病因病机，寻求心中之“方”。
桂枝汤外调营卫，内调气血。
通过对近10年皮肤病中医文献的查阅和总结，发现桂枝类方对顽固性荨麻疹、烫伤、皮肤瘙痒症、脱发等均有显著的临床疗效。
所以应用“方证对应”治疗皮肤科疾病又不失为寻求仲景方古方新用的一个捷径。
皮肤科外用膏剂多为治疗皮炎湿疹、手癣足癣、寻常型银屑病和白癜风，治疗病毒性疱疹、鱼鳞病、疥疮、手裂等疾病的品种比较单一。
（表略）可见现在皮肤科常用外用膏剂以激素类为主，非激素类药物中有3种为中成药制剂，另外两种为萌尔肤软膏和他克莫司软膏（普特比）。
皮肤病季节性较为明显，在炎热的夏季多发光敏皮炎、虫咬皮炎和湿疹，而且近年来呈上升的趋势，其中皮炎湿疹类疾病多用澳能乳膏、尤卓尔乳膏、吉佰芙乳膏、派瑞松乳膏等，处方分析发现外用膏剂经常配伍口服药物如抗过敏的开瑞坦片、皿治林或者依巴斯汀（思金片）；治疗小儿湿疹比较有效的药物仅非激素类中药制剂的除湿止痒软膏，经常配伍开瑞坦口服溶液或者左西替利嗪片或外用配伍尤卓尔（丁酸氢化可的松软膏）使用[1]，除湿止痒软膏是纯中药制剂，清热除湿、祛风止痒，特别适用于婴幼儿、孕期妇女、哺乳期妇女皮肤病（湿疹等特异性皮炎）的治疗，研究表明使用除湿止痒软膏治疗婴儿湿疹是安全有效的[2]。
处方中外用澳能常与尿素或者5%水杨酸配伍应用，研究和临床证明澳能乳膏配伍尿素乳膏可以有效治疗慢性湿疹，澳能既卤米松乳膏是强效皮质类固醇激素，作用强见效快，尿素具有角质松懈作用，使用前用温水浸泡20min，三者相得益彰提高疗效[3]。
此外国内外研究也已表明，在湿疹和特应性皮炎治疗的早期，外用皮质类固醇激素例如澳能乳膏，同时联用适宜的抗菌素例如奥络乳膏，有助于减轻皮损的炎症渗出，缩短病程，提高皮质类固醇激素的疗效，并减少激素的耐药[4]。
治疗手癣足癣主要品种为达克宁乳膏、金达克宁乳膏、派瑞松乳膏等，金达克宁既酮康唑乳膏，有研究表明酮康唑乳膏对于浅表皮肤真菌病治愈效果理想，其中对于手足癣的治愈率达到94.3%[5]。
有些皮肤真菌感染单一使用外用膏剂往往达不到最好疗效，临床经常配伍口服伊曲康唑（商品名：斯皮仁诺）共同治疗。
寻常性银屑病又名牛皮癣，是一种慢性、顽固性、复发性皮肤病，其特征是在红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑，剥去鳞屑有明显的出血点。
牛皮癣是不传染的，但是牛皮癣发病原因比较复杂，病因尚未明确。
近年来多数学者认为，与遗传、感染、代谢障碍、免疫功能障碍、内分泌失调，环境等有关。
目前尚无特效治疗药物，临床上多采用类固醇激素外用治疗，我院可治疗牛皮癣的外用膏剂有达力士软膏和萌尔夫软膏，达力士软膏是维生素D衍生物卡泊三醇的外用配方，能抑制皮肤细胞（角朊细胞）增生和诱导其分化，从而使银屑病皮损的增生和分化异常得以纠正，非激素类的萌尔夫软膏被认为是治疗银屑病的安全有效药物[6]。
白癜风是一种常见的色素型皮肤病，临床常用澳能乳膏或者新适确得等激素类外用膏剂治疗，还有非激素类抗炎的外用膏剂他克莫司软膏和萌尔夫软膏。
他克莫司属大环内酯类外用免疫调节剂，临床上已用于治疗特应性皮炎、银屑病、白癜风等皮肤病，他克莫司可阻止一些淋巴因子的基因转录，阻止白癜风的发展与它可抑制局部异常免疫反应，刺激角质形成细胞释放干细胞因子，促进黑素细胞的增殖、生长，创造有利于黑素细胞迁移的环境有关，外用他克莫司后，皮损局部异常免疫反应消失，使得残存的黑素细胞得以继续生长增殖，毛囊中的黑素细胞向表皮内游走、分裂，增殖，然后产生色素，使白癜风的发展停滞。
研究称他克莫司软膏治疗白癜风是安全的、有效的，特别适宜治疗敏感皮肤或某些特殊部位[7]。