首次病程1
首次病程范文
首次病程范文患者，张三性别，男年龄，35岁民族，汉族。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳、乏力，无胸痛、咳痰，无咳血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者自发病以来未就诊，未自行服药。
目前症状无明显缓解，故来我院就诊。
既往史，患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触过有毒、有害物质，否认接触过传染病患者。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染，皮肤无皮疹、出血点，巩膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及明显肿大，肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，未扪及包块，肝、脾、肾区未触及肿大，双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，单核细胞百分比5%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。
C-反应蛋白，阳性。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状密度增高影，考虑为感染性病变。
诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 肺炎。
处理措施，患者予以留院观察，给予抗感染治疗，口服抗生素及对症治疗。
病程，患者入院后，病情逐渐好转，体温逐渐下降，咳嗽减轻，乏力症状明显缓解。
经过5天治疗，患者症状完全缓解，查体未见明显异常，患者自愿出院。
出院医嘱，1. 完善休息，避免劳累；2. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果；3. 多饮水，保持室内空气流通；4. 注意保暖，避免受凉；5. 出院后继续口服抗生素，完成疗程；6. 定期复查胸部X线片，随访门诊。
以上为患者首次病程记录，如有疑问，请及时咨询医生。
首次病程记录1
2012年09月15日 12：00 首次病程记录患者常世祥男62岁十八连山德厚村因“腰痛伴双下肢麻木1月再发加重2天”入院。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木，在家自予口服药治疗（具体不详）稍好转，又于2前前上诉症状再次加重，无放射性疼痛，双下肢无感觉异常，无头昏，无活动后气促，无胸闷.心悸等不适。
今日来我院就诊,及时给予相关检查，门诊以“腰痛原因”收住院。
病程中精神.饮食. 睡眠差.大小便如常.体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎.结核.伤寒等”病史，无外伤及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性病史。
查体：T：36.6℃P：90次/分R：20次/分BP:130/80mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，体位自主，神志清楚，对答切题，查体合作，口唇无发绀，皮肤弹性正常。
全身浅表淋巴未触及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆约3.0mm，颈软，双侧对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，视呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽，触语颤正常，叩双肺呈清音，肺下界正常，听双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心脏阴性。
腹软，Murphy征阴性，剑突无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。
腹部未触及异常包块。
双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。
脊柱无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助资料：X线示。
腰椎2-5椎骨质增生初步诊断:腰椎骨质增生诊断依据：1、患者有明显的病因2、X线支持诊断鉴别诊断：无需鉴别诊断明确。
治疗计划：1. 患者积极完善相关检查。
2、予输液抗炎、止痛等对症支持治疗。
3、以上均遵行上级医师指导执行。
医生：。
医院首次病程记录的要求及内容(标准版)
医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。
书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。
病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。
具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
入院志可由转入科室医师完成。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程1肺部感染感染1
临潭县羊永乡卫生院2013年4月13日首次病程记录患者王成香，女，69岁，系羊永乡拉布村人，主因“咳嗽，咳痰，心悸1天”来我院就诊。
患者入院前3天因受凉出现发热，咳痰，浑身酸疼，无尿频、尿急、尿血，无血色分泌物。
自服消炎药后症状未缓解。
遂于今日8：00来我院门诊就诊，经相关检查后以“上呼吸道感染”收住我院。
患者发病以来小便量正常，神志清，精神尚可，近来体重无明显变化。
PE：T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，步入病房，语言流利，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观正常无畸形、头发有光泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼睑无水肿、眼球活动正常，结膜无充血，巩膜黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻外形端正无畸形、鼻中隔居中，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体肿大，腭垂居中。
颈项对称无畸形，无异常肿块。
颈软无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管位置居中。
甲状腺未触及肿大或结节，无血管杂音。
颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、右肺可闻及哮鸣音。
心尖搏动向剑突下移位，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏向左下增大。
心音低钝，律齐，心率89次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录入院记录和首次病程记录是医院中常见的医疗记录形式，可提供医生对患者的详细信息以及病情的变化。
下面将分别介绍入院记录和首次病程记录的内容和重要性。
一、入院记录入院记录是患者入院时的第一次记录，主要包括以下内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等。
2.主诉和现病史：患者主诉是指患者与疾病有关的自述症状，现病史是指患者患病期间的症状表现、持续时间以及治疗情况。
3.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，对医生判断患者病情和制定治疗方案非常重要。
4.家族史：患者近亲属有无类似疾病史，对了解患者的遗传病变及风险具有重要意义。
5.体格检查：入院时进行的常规体格检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸、体质量指数等各项生理指标。
6.辅助检查：包括实验室检查和影像学检查的结果，如血液常规检查、X光胸片、心电图等。
7.诊断和治疗计划：根据患者的症状、检查结果和医生的初步判断，提供初步诊断和制定治疗计划，为后续的治疗提供指导。
入院记录是医生了解患者病情和制定治疗方案的重要依据，既有助于医生对患者的初步评估，也为医生后续的医疗工作提供基础资料。
二、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后，第一次患者病情变化的记录，包括以下内容：1.病情与体征变化：详细描述患者在住院期间病情变化的情况，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标的变化。
2.化验结果：包括血液常规、生化指标、病原学检测等化验结果的变化，为医生评估患者病情提供有力的依据。
3.医嘱和处方：描述医生下达的诊断和治疗计划，包括开具的药物处方、饮食安排、特殊护理等。
4.护理措施和效果评估：描述对患者采取的护理措施和效果，如给予静脉输液、伤口处理、卧床休息等。
5.诊断和治疗进展：更新患者的诊断结果和治疗进展情况，包括初步诊断是否改变、有无并发症等。
首次病程记录是医生对患者病情进行详细评估和监测的重要工具，有助于医生对患者的实时情况进行把握，并进行个体化的治疗和护理。
首次病程-模板
2016-xx-xx xx:00首次病程记录患者xxx，xx性，xx岁，xx婚，汉族，农民，原籍：xxx，住址：xxx，主因：xxxx于x年x月x 日xx：xx入院。
病例特点：1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。
2、患者缘于xxxxxxxx 家人无法管理送入我院。
发病以来患者意识xxx，睡眠xxx，饮食xxx，大小便xxx，体重xxx。
3、患者既往xxx，患者无“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无脑外伤史、一氧化碳中毒史、癫痫史，无输血史，预防接种史不详。
否认食物，药物过敏史，系统回顾无特殊。
既往无明显精神病发作史。
4、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。
5、精神检查：xxxxxxxxx。
辅助检查：xxx。
初步诊断：诊断要点：1、患者xxxx性，xx岁，xxx起病，xxx性病程，病史xxx年，主要表现为xxxxxxx。
2、主因：xxxx于x年x月x日xx：xx入院。
3、查体：T:XXX℃ P:xxx次/分 R:xxx次/分 BP：xxxmmHg，体格检查xxxxxxxx。
4、精神检查：xxxxxxxxx。
辅助检查：正常范围内。
鉴别诊断：1、2、诊疗计划：1、精神科常规护理，xxx护理，防冲动、防外逃、防消极，xxxxx 。
2、应用xxxxxxx等控制xxxx症状。
3、完善xxxx辅助检查明确躯体情况。
4、对症治疗。
主治医师：住院医师：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
简述首次病程记录的主要内容
简述首次病程记录的主要内容首次病程记录是医生在患者第一次入院或就诊时制作的一份详细记录，记录了患者的病史、体格检查、诊断、治疗计划等主要内容。
以下是首次病程记录的主要内容：1. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，以及入院或就诊的时间和方式。
2. 主诉：患者自述的主要症状以及就诊的原因，通常由医生通过与患者的交谈得到。
3. 现病史：详细记录患者当前的病情，包括症状的起始时间、发展过程、相关因素等。
此外，还要了解患者对症状的主观感受，如疼痛的程度、影响生活质量的程度等。
4. 既往史：记录患者的过去病史，包括以往的疾病、手术、外伤、药物过敏等情况，既往病史对于对病情的了解和诊断具有重要意义。
5. 个人史：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况、工作环境等，这些因素有可能与疾病的发生和发展相关。
6. 家族史：记录患者的近亲属是否有类似疾病，有时候遗传因素也会对病情起到一定影响。
7. 体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、体温、血压等生理指标，以及对各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
8. 辅助检查：根据患者的具体情况，医生会要求进行一系列的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、MRI 等）、生化指标检查等，以辅助诊断和评估病情。
9. 诊断：医生根据患者的病史、体格检查以及辅助检查结果，制定出初步的诊断，对疾病进行分类和描述。
10. 治疗计划：根据对患者病情的评估，医生制定出详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
首次病程记录的主要内容可以为医生提供全面的病历信息，有助于准确诊断和制定治疗计划。
在患者后续的治疗过程中，医生可以根据首次病程记录对病情的发展进行比较和评估，为患者提供更加精准和个性化的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程
2012-12-25 13：30
患者：金桂莲性别：女 79岁，主因“咳嗽、咳痰胸闷5天，”收入院。
一、病例特点：
1、患者为老年女性，急性起病。
2、患者五天前因受凉出现咳嗽、咳痰，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼吸急促。
同时伴有胸闷。
病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详），稍有好转，病程中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。
四个多月前（今年8月19日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回家卧床休养。
今日来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下肢静脉血栓？”收入我院。
发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般3-4天一次，小便正常。
3、查体：体温36.7℃ ,脉搏80次/分呼吸20次/分血压138/80 mmHg 神志淡漠，言语表达能力欠佳，平车推入病房，被动体位。
全身浅表淋巴结未触及，颈软无压痛。
甲状腺不肿大，双肺底可闻及中小水泡音，左下肺尤甚。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内第五肋间，心率80次/分，偶可闻及早搏，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，并传导。
腹软平坦，未见肠型及蠕动波，肝浊音界于右侧第五肋间，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。
腹叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱及双上肢无畸形，无杵状指，双下肢膝、髋关节屈曲，双下肢浮肿，右侧明显，右踝部、右足皮肤发亮，双下肢功能活动受限，左侧髂后皮肤充血水肿，4×3cm大小，中央有水泡，形成一度褥疮，左侧髋后外侧可见7*6cm皮肤破溃，有淡黄色液体渗出，褥疮深达肌层，深约5cm，边缘可见红色肉芽生长，双下肢自然屈曲，右髋压痛，活动受限，被动活动时患者髋部疼痛加剧，双膝功能受限，被动活动时双膝疼痛，可在10度左右活动，足背动脉可触及，右小腿皮温稍低，浮肿、右踝部、右足明显，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
二、拟诊讨论：
主要诊断：坠积性肺炎
患者长期卧床，5天前出现咳嗽、咳痰，黄色痰、粘稠不易咳出，听诊双肺底可闻及湿性罗音，故初步考虑为坠积性肺炎。
可拍胸片以进一步确诊。
鉴别诊断：
1、肺结核：有低热、盗汗、困倦、乏力、咳嗽、咳痰、咳血等症状，该患者可除外，必要时行痰检，PPD试验等可资鉴别。
2、肺癌:可有咳嗽、咳痰等症，X线表现有结节、块形阴影、边缘有分叶、毛刺等征象,必要时可行肺部CT检查或痰细胞学检查以进一步明确。
三、诊断：
1、坠积性肺炎
2、右股骨颈骨折
3、左髋外侧褥疮并感染
4、右下肢静脉血栓？
四、诊疗计划
1、完善各项相关辅助检查，血尿便常规，心电图、血生化、胸片
2、抗感染及止咳祛痰等对症治疗（静滴左氧氟沙星注射液、盐酸氨溴索注射液等）；
3、褥疮换药处理
4、请上级医师指导诊治
医师签字：
2012-12－26 14:00
患者入院二天，一般情况良好，自述咳嗽明显，痰不易咳出，活动时右髋疼痛明显，双下肢功能受限，病人被动左侧卧位，左髋外侧褥疮分密物较多，且有较大的腐臭味。
外科马平主任会诊意见：1、褥疮部位避免继续受压；2、局部适当按摩；3、每天换药，观察病情变化；4、抗炎对症治疗。
查血常规： WBC：14.37*109/L 中性粒细胞:75.57％，淋巴细胞：19.53％，血红蛋白：103Ｇ/Ｌ。
乙肝五项：均为（－）；肝功能：总胆红素，22.7，球蛋白：37.8，白/球比例：0.7；彩超提示：胆囊壁欠光滑，右肾多发囊肿，今日治疗不变，继续换药，嘱陪护员定期翻身、给予按摩。
医师签字：罗志东
2012-12-27 10：00 夏荣清副主任医师查房记录
患者入院第三天，自述咳嗽无明显好转，仍咳黄粘痰，咳出费力，X片报告：右股骨头下陈旧性骨折，双肺纹理粗乱，双下肢彩超显示：双下肢动脉硬化、双下肢深静脉血流速度减慢。
夏副主任医师查房：检查病人，结合症状、体征及辅助检查，同意入院诊断，治疗上增加马来酸桂哌齐特注射液320mg+10﹪葡萄糖500ml静滴，请中医科会诊，协助治疗，加强护理，勤翻身，遵嘱执行。
医师签字：罗志东
2012-12-28 10:30
患者一般情况良，自述昨日夜间开始出现哮喘，咳嗽阵发性加重，三日未解大便，今日查血常规，WBC：11.84×109/L，粒细胞百分比74.3﹪，治疗给予二羟丙茶碱注射液0.25g.雾化吸入糜蛋白酶4000u、吸入异丙托溴铵注射液250ug ,昨日请中医科林虹主任会诊：中医诊断为：水肿；阴水之瘀水互给型，方剂：黄芪：15g、猪芩10g、泽兰10g泽泻10g、党参10g、川芎5g、红花10g、生甘草5g、麦冬10g、当归10g、赤小豆10g、五味子10g、益母草12g、厚扑10g、水煎服，1剂/日，分二次口服，昨日已执行，换药见褥疮分泌物较前日减少，窦道深5CM，边缘有新肉芽生长，腐臭味较前轻。
加强患者护理，给予留导尿，会阴护理，密切观察病情变化。
医生签字：罗志东
2012-12-3116：00
病人入院6天，一般情况良好，自述咳嗽减轻，胸闷消失，被动体位，右肺底可闻少量湿性罗音，活动时右髋部仍疼痛加重，查体左髋外侧褥疮5×6CM，深5CM，腐臭味较前明显
减轻，右下肢仍浮肿，右踝、小腿，右足肿胀明显，目前治疗同前，密切观察病情变化，患者因医保年底结算，今日好转出院。
医生签字：罗志东
病情简介
病人高丕钧，男性，84岁，主因“间断性咳嗽、咳痰10余年，再发伴气促、发热半天。
”入院，入院查体：体温 38.2℃脉搏106次/分呼吸23次/分血压120/90 mmHg桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，双肺叩过清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在湿性罗音，无哮鸣音。
心前区无隆起，叩诊心界不大，心率104次/
分，律齐，P
2>A
2。
腹软，无压痛，肝颈静脉逆流征阴性。
双下肢无水肿。
神经系统：左侧肢
体肌力4级，双上肢屈肌肌张力高，双下肢伸肌肌张力高，左巴氏征（+）。
辅助检查结果：
血常规：WBC 7.1*109/L GRA 82.3% CRP 52mg/L，余项未见明确异常。
生化全项示GGT 92IU/L，血钠 131.6mmol/L，余项未见明确异常。
便常规未见异常，潜血（+）。
尿常规未见异常。
心电图示大致正常心电图。
胸片示：慢性支气管炎、肺气肿合并双下肺感染
诊疗过程：给予头孢曲松钠（罗氏芬）静点抗感染，氨溴索化痰，糜蛋白酶、倍氯米松雾化吸入，二羟丙茶碱静点。
效果差，病人仍有发热，气促发作时双肺可闻及哮鸣音，今日发作较前频繁，建议行胸部CT进一步明确病变情况，必要时转院进一步诊治。
目前诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作合并双下肺肺炎
2、脑梗死
3、高血压病3级（极高危）
4、帕金森氏病。