脑微出血患者的抗栓治疗
脑微出血
cerebral microbleeds CMB
山东中医药大学附属第二医院
神经科
脑微出血
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脑微出血（CMB）概述 CMB影像学特征 CMB病因及危险因素
CMB临床意义
山东中医药大学第二附属医院 神经科
脑微出血概述
概述：脑微出血（cerebral microbleeds CMB）是一种 亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素 （hemosiderin）沉积, 在颅脑MR梯度回波T2加权像 (GE-T2W-MR，简称GRE-T2)可见局灶性低信号，其周 围无水肿。也叫陈旧性（静止性）CMB、静息性CMB、 腔隙性出血、Ⅱ型腔隙、慢性微量脑内出血或点状脑出 血等。CMB一般无临床症状，但如果CMB广泛发生于 皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组 织损害，则可能引起认知功能障碍。与症状性脑出血， 缺血性脑卒中，脑白质病变，腔隙性脑梗死密切相关。 是症状性脑卒中的独立危险因素。
山东中医药大学第二附属医院 神经科
脑微出血概述
山东中医药大学第二附属医院 神经科
CMB影像学特征
颅脑影像学改变，是确诊依据。 颅脑MR它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感 性的细微差异，能很好的显示微量出血，通常由磁共振T2加 权梯度回波序列（Gradient-echo T2-weighted MRI，磁共振 GRE-T2sWI，GRE-T2）和磁敏感序列检出，MRI对CT及常 规MRI扫描难以发现的微出血病灶显示出其特殊的优点。脑 微出血后在病灶中的含铁血黄素含有不成对电子引起局部磁 场的不均匀性，导致自旋质子的快速去相位，呈低信号。出 现症状2-5小时即可发现，最早发现时间是23min，比CT更 敏感。表现为小范围，多数在2-5mm，（直径<10mm）的 圆形，卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。
脑微出血的影像诊断
方法：研究人员在英文数据库中进行搜索，选出评估抗血小板治疗和脑微出血 的关系的研究。然后，研究人员应用Review Manager 5.2用逆方差法计算总OR 值。 结果：研究人员选取11个研究，共10429名受试者。结果显示抗血小板治疗与 脑出血卒中患者、缺血性卒中患者中脑微出血有明显相关，但二者在非卒中人 群无相关性。对人群种族进行分层分析，在亚洲国家，患者进行抗血小板治疗 与脑出血卒中患者，缺血性卒中患者中脑微出血存在明显相关。而在欧洲国家 患者中，抗血小板治疗与脑出血卒中患者、缺血性卒中患者的微出血中无明显 相关。
结论：抗血小板治疗可能增加卒中患者脑微出血的可能性。另外，抗血小板治 疗与脑微出血之间的关系可能受到种族的影响。目前为止，相关的大多研究为 回顾性研究，并且可用数据有限，需仍要更大的前瞻性研究证实这个结果。
五、提出问题
2.使用抗凝药物与脑微出血的产生是否有关？
传统口服抗凝药物与脑微出血： 抗凝药物华法林与脑微出血的产生相关。 与未使用华法林的脑出血患者相比，脑微出血在华法林相 关的脑出血患者中检出率更高，且华法林相关性脑出血的 风险随着脑微出血数量的增加而增加。 在伴有房颤的脑卒中及TIA中，使用华法林的患者脑微出 血出现率大于未使用者。
缺血性脑卒中患者应用抗栓药物后脑出血的风险随 着脑内微出血数量的增加而增加
结论：
1.存在脑微出血的脑梗死患者，随着脑内微出血 数量的增加，在进行抗栓治疗时发生脑出血及 脑出血后死亡的风险增加。
2.当脑内微出血数量大于等于5个时，发生脑出 血及脑出血后死亡的风险可能超过抗栓药所带 来的获益，所以对此类患者应谨慎使用。
最新版脑出血诊治指南
1 院前处理 2 诊断与评估 3 脑出血的治疗 4 预防脑出血复发
1
院前处理
Pre hospital treatment
院前处理
症状突发，多在活动中起病
The symptoms of intracerebral hemorrhage are sudden, and most of them start in activity
脑出血检查
（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、 占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况， 是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。 （2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发 现造影剂外溢的“点征”（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重 要证据 。 （3）标准MRI：标准MRI包括T 1 、T 2 及质子密度加权序列在慢性 出血及发现血管畸形方面优于CT。 （4）多模式MRI：多模式 MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列 （GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查 手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感
内科治疗-药物治疗
2.其他药物： （1）神经保护剂：研究显示自发性脑出血 6 h内应用自由基清 除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后 。铁 螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护 剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患 者神经功能起到了一定积极作用。 （2）中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒 中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究 质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的随机对 照试验予以进一步证实。
CTA和增强CT的“点征”有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证 据）。 如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T 2 * 或SWI检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
火眼金睛--swi颅脑微出血诊断
MBs对ICH和CI都有预测作用。 MBs预测ICH的能力比预测CI的能力更强。
荷兰研究证明 CMB>1处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的6倍
1.0
0.9
率累 计
0.8
生 0.7
存 0.6
0.5
0.4
无无CCMMBB 11 CCMMBB >>11 CCMMBB
0
2
4
6
随8 访（年10）
(HR, 5.97; 95% CI,
人群：435例 方法：磁共振成像
磁敏感加权成像(SWI)
磁敏感加权成像（SWI）是以GRE-T2*加权为基础，采用3D 梯度回波扫描，完全速度补偿，射频脉冲扰相等技术，具 有三维、高分辨率、高信噪比等特点的一种新型磁共振成 像对比技术
由Haacke博士1997年提出，2002年正式命名为SWI
➢ 磁敏感加权成像 （SWI）是一种利用组织磁敏感度不同而成 像的新技术
Derexa 等研究显示存在CMBs的CI患者，脑微出血 数目≤3 的静脉溶栓后SICH 的发生率与无脑微出 血患者无显著性差异，提示少量脑微出血患者溶栓 较为安全。脑微出血的数目≥5个时，则需谨慎使 用抗栓药物
Stroke 杂志2011年 关于健康老年人MBs与未来卒中关系 的研究
有MBs的患者与无MBs的患者比较，发生卒中的几 率更高（P＜0.0001）
➢ 是在GRE-T2*WI应用于临床后由Offenbacher 等首次提出，为 脑实质内直径2～5 mm的局灶性无信号区
➢ 与脑内微小血管破裂和血管周围含铁血黄素有关
鉴 别
鉴 别
CMBs与认知功能的关系
➢ Werring等在将年龄、性别和智商进行匹配后，根据有无 CMBs将研究对象分成两组，结果发现CMBs组患者60%有执行 功能损害，而对照组仅30%有执行功能损害。认知功能损害 和CMBs密切相关，有学者认为，CMBs是执行功能损害的独立 危险因素；随着CMBs数目的增加，患者认知缺陷逐渐加重
出血与抗栓治疗PPT课件
2023/12/1
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前瞻性观察性研究 欧洲和亚洲29个卒中单元参与 急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者（n=1029） 主要复合终点：急性卒中90天内卒中 次要：TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血
2023/12/1
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RAF研究：心源性卒中最佳抗凝时机：4-14天
All outcome events Ischemic outcome
66岁，男性，意识障碍，左肢乏力 8月22日 凌晨1点左右发病 既往HBP、T2DM，风心病 房颤（具体用药不详）
8月22日 03：48
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静脉源性：主要看出血量 动脉源性：除了出血量，发病时间很重要！
66岁，男性，意识障碍，左肢乏力 8月22日 凌晨1点左右发病 既往HBP、T2DM，风心病 房颤（具体用药不详）
J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239.
发生出血后若盲目停用抗血小板药物，会使CVD事件风险显著 增加10倍
系列 1, 停药 组, 21.90%
P=0.0 19
心血管事件发生率
系列 1, 延续 用药组, 2.50%
一项回顾性研究，旨在评估溃疡出血后停用抗血小板药物，心血管事件增加的风 险。总计544例溃疡出血患者入组，72例接受抗血小板治疗的患者接受＞2个月的随访。 其中，40例患者在溃疡出血后停止抗血小板治疗，32例患者和继续接受抗血小板治疗。
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抗凝治疗与 CH 复发
• 抗凝治疗出现 CH的风险约为 0.2%/ 年，而停用抗凝治疗的房颤患者中 发生缺血性卒中的风险约为 4%~18%/ 年。
• 是否重新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、CH 复发风险及患者整体状况，须个体化。
阿托伐他汀钙片治疗脑卒中并脑微出血的临床效果
阿托伐他汀钙片治疗脑卒中并脑微出血的临床效果脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率和致残率在世界范围内呈现出逐年增高的趋势。
脑卒中是由于脑血管发生破裂或者阻塞而致使脑部血液供应不足，导致局部脑组织出现缺血、缺氧，从而导致神经细胞损伤和死亡。
脑微出血是一种特殊类型的脑卒中，它发病急，病情变化迅速，死亡率和致残率均较高，给患者及家庭带来的负担巨大。
传统治疗方法主要是以控制症状和并发症为主，对于脑微出血的治疗一直是一大难题。
一、阿托伐他汀钙片对脑卒中的治疗作用1. 维护血管内皮功能脑卒中的发生与发展与血管内皮功能障碍密切相关，阿托伐他汀钙片可以通过抑制内膜细胞凋亡、减轻血管内皮细胞损伤、抑制血管内皮细胞凋亡、改善血管内膜松弛因子、抑制细胞因子的释放等作用，维持和改善脑血管内皮功能，有效预防脑卒中的发生。
2. 抗炎作用炎症反应在脑卒中的发生中发挥着重要作用，而阿托伐他汀钙片可以通过抑制白细胞的黏附、抑制白细胞的迁移、减少白细胞介导的炎症反应等作用，具有一定的抗炎作用，有效缓解脑卒中患者的炎症反应，降低病情的进展。
3. 抗血栓作用阿托伐他汀钙片可以通过抑制血小板的活化、减少凝血系统的活化、降低血液黏稠度等作用，有效预防血栓的形成，从而减轻脑卒中的病情。
1. 减轻神经细胞损伤脑微出血患者由于脑血管破裂，血液渗入脑组织，导致局部神经细胞受到损伤，而阿托伐他汀钙片可以通过抗氧化应激作用，减少自由基的产生，保护细胞膜的完整性，从而减轻脑微出血患者的神经细胞损伤，降低脑微出血的代谢性病变。
2. 促进脑组织修复阿托伐他汀钙片可以通过促进神经干细胞增殖、增加新生神经元的形成、促进神经元的迁移、促进神经元的分化等作用，促进脑组织的修复和再生，从而加速脑微出血患者的康复进程。
3. 减少继发性损伤脑微出血患者的脑组织受到损伤后，往往会引起一系列的继发性损伤，而阿托伐他汀钙片可以通过抑制细胞因子的释放、抑制炎性反应、减轻脑水肿等作用，减少脑微出血患者的继发性损伤，降低病情的进展。
脑微出血MRI表现,诊断识别及磁共振影像学表现
脑微出血MRI表现，诊断和识别及磁共振影像学表现脑微出血（CMBs）是脑小血管病的典型影像学表现之一，常见于高血压性动脉病和脑淀粉样血管病（CAA）患者。
CMBs还可以出现在一些脑小血管病的少见病因及其他疾病中。
脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病是一种常见的脑小血管病，其特征性病理改变为β-淀粉样蛋白在大脑皮层和软脑膜的小动脉及毛细血管壁内进行性沉积。
磁共振T2WI或SWI显示广泛的皮质微出血或实质出血。
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）通常认为是软脑膜及脑血管β-淀粉样蛋白引起的炎症反应。
典型的CAA-ri MRI表现为单灶或多灶不对称白质高信号（WMH）病变（皮质下或深部）延伸至皮质下白质，并伴有CAA相关出血并发症。
通常在相关WMH附近观察到大量的CMBs。
高血压脑动脉病高血压可导致皮质和皮质下小动脉硬化。
通常与深部脑出血和CMBs、基底节EPVS、梗死（尤其是腔隙，易发生在基底节和脑干）和WMH有关。
CMBs倾烟雾病烟雾病是一种罕见的特发性闭塞性脑血管疾病，其特征是颈内动脉远端或其近端分支的进行性狭窄或闭塞，以及大脑底部广泛的侧支血管网。
MMD与脑梗死、脑出血和CMBs有关。
CMB可作为预测moyamoya病患者出血风险的标志物。
亚洲MMD 患者，CMBs主要表现在深灰色核团和脑室周围区域，而欧洲MMD患者以皮质和灰质为主。
伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）它是由NOTCH3突变引起的，CMBs以丘脑为主（常呈团状），也可见于其他深灰色核团、皮质下白质、脑干、小脑和灰质。
法布里病法布里病是一种由α-半乳糖苷酶的A基因突变引起的X连锁溶酶体储存障碍性疾病，其CMBs无特定的MRI表现，可在幕下（脑干或小脑）和/或幕上（基底节、丘脑、脑室周围白质、皮质下区）观察到。
Ⅳ型胶原α1和α2突变（COL4A1 and COL4A2 mutations） COL4α1突变携带者有着各种各样的MRI表现包括脑空洞、WMH （主要发生在后脑区）、ICH（通常在围产期）、短暂性脑缺血发作、脑（尤其是腔隙性）梗死、EPV、CMBs、颈动脉窦瘤和脑动脉瘤（通常累及颈动脉虹吸段）。
颅内出血后抗凝治疗的4个问题
颅内出血后抗凝治疗的4个问题作者：吕佩源来源：《中国社区医师》2011年第04期对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1～2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。
（Ⅱa级推荐，B级证据）（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝素相关性ICH，使用剂量大小可依停用肝素的时间长短做出调整。
（Ⅰ级推荐，B级证据）（新推荐意见）（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。
②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7～10天实施。
（Ⅱb级推荐，B级证据）（新推荐意见）（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继续抗凝治疗非常重要。
（Ⅱb级推荐，C级证据）。
如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。
已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。
当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。
在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。
在另一项纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3.0的患者与INR凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常，由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。
颅内出血后重启抗血栓治疗的研究进展
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
三、颅内出血后血栓栓塞及出血复发的风险
1.颅内出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均上升，为普通人群的4~6 倍，且在心房颤动患者中风险进一步增高。 2.在心房颤动患者中，脑出血增加了脑梗死、短暂性脑缺血发作及系统性 血栓的年发病率，且与CHA2DS2- VASc评分呈正相关。其原因可能与停用抗 凝药物相关。 3.脑微出血也增加了脑梗死的风险，且与微出血灶数目呈正相关。
2.研究发现在临床实践中，临床医师更倾向于在低HAS-BLED评分的患者中重启抗凝治疗（2分比3分），但无 明确评分界值。Nielsen等则认为在中位HAS-BLED评分超过3分的颅内出血患者中重启抗凝治疗的风险可控。
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
二、颅内出血的病因
（一）高血压:高血压相关脑出血是自发性脑出血最常见的类型，高血压也是颅内出血常见的危 险因素，80%的脑出血患者合并高血压。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。 （二）药物：抗凝药物相关颅内出血的年发病率为0.23%~0.80%。新型口服抗凝药物相关的颅 内出血率低于与华法林相关的颅内出血率。阿司匹林相关脑出血3个月及3年的发病率分别为 0.1%~0.3%及0.12%；而联用阿司匹林及氯吡格雷后患者3个月内的颅内出血率为0.2%~0.3%。 （三）脑梗死后出血转化：脑梗死静脉溶栓后的出血转化率为10%~48%，血管内治疗后的出 血转化率为38.9%。溶栓后症状性出血的转化率为2%~7%。 （四）CAA：CAA相关脑出血的年发病率为7%~12%，以脑叶出血及脑叶微出血为主［31］，出 血风险与脑微出血灶数目呈正相关。 （五）创伤性脑出血
急性脑梗死患者合并脑微出血的静脉溶栓治疗
［ １ ０ ］郑 爱文 ， 朱笕青 ， 张 毅敏 ． 联 合检 测宫 颈鳞 癌患 者血 清 Ｓ Ｃ Ｃ 一
和Ｔ Ｓ Ｇ Ｆ临 床应用 价值 的研 究 ［ Ｊ ］ ． 中华肿 瘤 防治 杂志 ，
２ ０ ０ ８ ， １ ５ （ ５ ） ： ３ ６ ０ － ３ ６ ２ ．
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｓ ｏ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｙ ｒ ｎ ｏ ｄ ｕ ｌ ｅ［ Ｊ ］ ．Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｌ ｕ ｎ ｇ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，
林 清原 杨 继 党
摘 要 目的 ： 探 讨 急 性 脑 梗 死 合 并 脑 微 出血 （ Ｃ ＭＢ ） 的 患 者 在 静 脉 溶 栓 后 脑微 出血 的 变 化 。 方 法 ： 收 集
２ ０ １ １ 年 １月 １日至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ３ １日在 广 州医学院第二 附属 医院神 经 内科住 院的 ８ ９例急性 脑梗 死患者 ， 入 院时均 行 常规 ＭＲ Ｉ 加 梯度 回波序 列 Ｔ ２加权 检 查 ，根 据是 否存 在 Ｃ ＭＢ分为 有 Ｃ ＭＢ组 、无 Ｃ ＭＢ组 。 记 录两组 患者 的吸烟 、 饮 酒、 高血压 、 腔 隙性 脑梗死 、 糖尿 病 、 白质疏松等 既往 史 ， 并探讨 Ｃ ＭＢ的危险 因素 。 患者经溶栓 治疗后 。 观察 Ｃ ＭＢ数 目的变化 。结果 ： 经溶栓 治疗后 ２ ４ ｈ复查 ， 有Ｃ Ｍ Ｂ组的 Ｃ ＭＢ个数 与治 疗 前相 比， 轻度 Ｃ ＭＢ患者减 少 ， 重度 Ｃ ＭＢ患者增 多 ； 性别、 年龄 、 高血压病 、 腔梗、 白质疏松 与 Ｃ ＭＢ有 显著 相 关性。 结论 ： 性别、 年龄 、 高血压 病、 腔 隙性脑梗 死、 白质疏松是 急性脑梗 死发生 Ｃ ＭＢ的危 险因素。 急性脑梗 死合并 Ｃ ＭＢ患者溶栓 治疗增加 重度 ｃ ＭＢ的发 生率 ， 增加 出血转化危 险
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脑微出血患者的抗栓治疗：一个两难选择中华神经科杂志2014-12-02发表评论(2人参与)分享解放军总医院神经内科田成林蒲传强对脑微出血的认识始于20世纪90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列的应用。
在GRE T2*及后续开发的磁敏感加权序列的脑部影像中经常可以发现一种小圆形、均匀一致的低信号改变，尸检资料证实陈旧性出血是这种影像改变的病理基础，局部沉积的含铁血黄素产生顺磁性效应，使病变局部呈现低信号。
除信号特征外，脑微出血的定义中强调出血灶的“微小”特征，但并无公认一致的界定标准，病灶最大径＜5、＜7及＜10 mm是3种比较常用的标准。
随着GRET2*和磁敏感加权成像日益广泛地得到应用，脑微出血也成为近年来脑血管病领域的研究热点，相关研究涉及脑微出血的发生率、危险因素和临床意义等多个方面。
其中脑微出血对抗栓治疗安全性的影响是关注的焦点之一。
一、脑微出血的高发生率在荷兰鹿特丹，60岁以上无痴呆的“健康老年人群”脑微出血的发生率达到24.4%，其中80岁以上人群中发生率为35.6%，在平均3.4年的随访中，脑微出血发生率增加至28%。
华盛顿地区多种族的高龄老人（平均84.5岁）中发生率为27%。
一项汇总分析的结果显示，健康成人中脑微出血发生率为5%，在脑梗死和症状性脑出血的患者中脑微出血发生率更可高达33.5%和60.4%。
二、脑微出血患者症状性脑出血的风险增加当患者被发现存在“无症状”的脑微出血时，对“症状性大出血”的担忧往往成为患者本人和医生的自然反应，越来越多的研究也逐渐证实了这种担忧的合理性。
日本的一项研究中纳入了2 102例没有脑血管病史的“健康”老年人，在平均3.6年的随访中，有脑微出血患者发生症状性脑出血的风险是无脑微出血患者的50.2倍。
在缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中，脑微出血同样预示更高的脑出血风险。
一项包括了3 607例IS或TIA患者的meta分析显示，有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的8.52倍，而这种趋势在亚洲人群中更加明显。
急性症状性脑出血患者中，脑微出血同样是脑出血复发的危险因素。
仅有脑叶微出血的患者未来发生脑出血的风险接近症状性脑叶出血患者水平。
脑淀粉样血管病患者中，脑叶微出血也预示更高的脑叶“大出血”风险。
三、脑微出血患者的抗栓治疗需求在脑微出血预示出血性卒中风险增加的同时，部分脑微出血患者却有着明确的抗栓治疗需求，甚至是高强度抗栓治疗，造成治疗决策上的困难。
对16项研究结果的汇总分析显示，IS患者中脑微出血的发生率高达33.5%，其中亚裔人群为41.5%。
这些患者在IS急性期治疗和二级预防中都存在溶栓、抗血小板或抗凝治疗的需求。
不仅如此，并发脑微出血的IS或TIA患者可能面临更高的新发IS风险。
瑞典176例TIA患者中，有脑微出血的患者3个月内的IS风险是无脑微出血患者的8. 91倍。
在一欧洲TIA和IS队列中，脑叶微出血被证明与卒中（主要是IS）复发有关。
在荷兰鹿特丹地区进行的“Rotterdam Scan Study”项目中，先前存在脑微出血的患者新发腔隙性梗死的风险升高（OR=4.67）。
一项meta分析的结果也显示，TIA和IS患者中脑微出血是新发IS的独立危险因素。
四、脑微出血对“抗栓相关脑出血”风险的影响对768例接受抗血小板或抗凝的卒中患者（IS 555例，出血性卒中90例）和123例TIA患者进行的汇总分析显示，有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的12.1倍。
一项小样本病例对照研究发现脑叶和深部微出血都是华法林相关脑出血的独立危险因素。
接受溶栓治疗的急性IS患者中，合并脑微出血的患者溶栓后脑出血发生率有增加趋势，但差异并没有达到有统计学意义。
亚组分析显示，脑微出血数量与溶栓后脑出血风险有关。
两项横断面调查显示，急性IS患者中脑微出血不是出血转化的危险因素。
五、权衡脑微出血患者抗栓治疗的风险和获益综合上述研究结果，合并脑微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相关脑出血”以及出血转化的风险。
但脑微出血患者出于预防IS目的而长期接受抗凝或抗血小板治疗时，“抗栓相关脑出血”的风险显著增加。
出血风险的增加是否抵消或超过抗栓治疗的获益需要进行量化评价。
现有的研究证据表明，脑微出血的负荷是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。
我国研究者对908例急性IS患者进行了平均26.6个月的随访，发现存在脑微出血的患者总体上仍能从抗栓治疗中获益，但随着脑微出血数量增加，出血和死亡的风险增加，当脑微出血数目超过5个时，风险已大于获益。
脑微出血患者能否从长期抗栓治疗中获益也与其病因有关。
脑微出血有多种原因，高血压性小动脉病变和脑淀粉样血管病是其中最常见的两种病因。
脑淀粉样血管病是脑出血的主要危险因素之一，主要引起脑叶出血、蛛网膜下腔出血和脑叶微出血，而较少导致IS。
据此推测，以脑叶为主的微出血患者在接受长期抗栓治疗时可能面临较高的出血风险，一项小样本的病例对照研究也证实脑叶微出血数量较多的患者不能从长期抗栓治疗中获益。
高血压性小动脉病变引起的微出血主要位于基底节、丘脑和脑干等深部结构。
高血压为IS和出血性卒中的共同危险因素，这部分患者更容易合并大动脉粥样硬化和更高的IS风险。
因此，当深部微出血患者存在明确抗栓治疗指征时，其从抗栓治疗中获益的可能性更高。
目前的证据显示，多数情况下脑微出血还不足以作为改变抗栓治疗策略的依据。
脑叶微出血和脑微出血数量较多时，患者似乎不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。
但总体而言，已有研究多为横断面调查、病例对照研究，且样本量小，证据级别较低，需要规范设计的大规模前瞻性研究提供更可靠的决策依据，在研究设计中应对不同病因导致的脑微出血加以区分。
来源：中华神经科杂志2014年11月第47卷第11期[CSC2014]张微微：脑微出血的临床进展医脉通2014-05-21发表评论分享在2014中国脑卒中大会的出血性卒中热点论坛上，北京军区总医院神经内科张微微教授就脑微出血的临床进展进行了讨论。
脑微出血（Cerebral Micro-bleed,CMB）源自病理脑标本切片提示的在光学显微镜下观察到的那些出血后产生的含铁血黄素沉积。
“微出血”是指光镜下小出血，最先的组织病理学提出的微出血是Tanaka和Fazekas观察到MRI低信号是局灶出血后含铁血黄素沉积在小动脉周围。
证实了病理学所见的出血后铁蛋白沉积，通常是因高血压小动脉病或脑淀粉样血管病所致。
脑出血与微出血的关系◢症状性脑出血ICH年发生率为30-40/100,000，危险因素主要有高血压，吸烟，饮酒，糖尿病等。
◢高血压小动脉硬化和淀粉样血管病是ICH的主要原因，占原发性脑出血的78-88%。
◢然而，曾经发生急性症状性脑出血患者影像学几乎都伴随残留微出血，这一点提示有再发出血的风险。
组织病理学与系统命名“CMB”这一术语，是指在GRET2*或SWI/MRI序列所见的小的，圆或椭圆的直径<100mm的低信号。
这些序列提供高对比脑实质与顺磁性物质，例如脱氧血红素以及抗磁性物质钙；且有能力识别200vm直径的小血管出血。
应用这类序列MRI，还可看到是有铁沉着区域，看到小血管破裂后蛛网膜下腔含铁血黄素沉积。
神经影像学：MRI异常◢近年来Shoamanesh及其同事从5篇文章中综述了18例组织病理学所见：6例伴痴呆、7例ICH；1例IS，还有4例有其他病理改变。
◢在MRI所见微出血有81%是以往有出血史（例如含铁血黄素标记吞噬细胞内或陈旧血肿）其他发现还有可以钙化1个微动脉瘤，distended夹层血管。
其余非特异性发现病例占13%。
◢微出血在无症状的个体中也可被发现，且随年龄增长而发生率增加，尤其是那些APOE4基因携带的高龄人群。
◢与CMB相关的其他影响学表现包括腔隙性脑梗死和脑白质改变，以及碳11标记PET所见的脑淀粉样物质沉积增多的患者。
慢性高血压与CAA老年人血脑屏障破坏容易发生微出血与高血压密切相关：高血压病是造成CMB的直接风险，也可形成微动脉瘤后瘤破裂形成微出血。
在这里介绍一个脑出血病例。
如下：女，36岁，河南籍，2005年起反复卒中样发作；查智力无异常。
无定位体征。
无偏头痛、高血压、糖尿病等病史；母亲和大姐反复“脑梗死”，均已病故；皮肤活检电镜：GOM 沉积；Notch-3基因分析：117氨基酸位置有Cys-Phe（TGC-TCC）的突变。
2013年2月右丘脑出血。
福尔马林固定的脑出血标本SWI结果有关脑出血的内容◢脑出血72小时内血肿扩大，与全身状况有关，与血肿大小和出血部位无关；一些人会有争议：血肿越大，周围组织破坏严重，所以会更容易造成72小时内血肿扩大。
这一争议最终也没有得出结论。
◢ VII因子治疗可以减少或终止血肿扩大，但不能降低死亡率；一些人也会有争议：病例数少所以没有看出死亡率降低，还有，价格无法接受也是不能继续研究和应用的原因；但从理论上讲，血肿不扩大，生存机会就多。
糖尿病与微出血◢ DM患者血管内皮功能被破坏，几乎没有平滑肌层的毛细血管和小静脉端容易产生病理性的微出血现象；◢糖尿病是脑内微血管的危险因素之一，但不是脑微出血的常见原因，有研究发现在糖尿病所致的脑微血管病人中约11.8%的病人可出现脑微出血。
影像学是微出血的必要条件微出血部位能区别CAA与高血压脑出血。
GRE/SWAN序列研究显示：CAA脑微出血病灶分布在软脑膜血管丰富区如额颞顶枕区；高血压微出血的最常见部位是基底节、丘脑、小脑或脑桥。
抗栓治疗与微出血◢对于那些正在接受抗血小板聚集药物预防脑卒中的个体和应用抗凝治疗的患者，是否应该慎重用药，这个问题在《2013中国急性脑卒中诊疗指南》上没有明确。
◢那些被发现有CMB的患者说明他曾经发生过极微量的光镜下可见到的出血，标志着有再次脑出血的风险。
◢有研究报道明确微出血是淀粉样血管病和高血压性ICH的预警信号。
在这里举一个例子，一项Meta分析从几个方面研究了缺血性卒中（IS）或TIA病人的MB:①抗栓与无抗栓病人的ICH；②抗栓与无抗栓病人的缺血性卒中/TIA；③抗栓病人的ICH与缺血事件。
◢该分析包括1460例ICH和3817例IS/TIA。
CMB更多存在于ICH病人：◢与未使用药物治疗的患者相比，使用华法林发生ICH者MB增多（OR 2.7，95%CI1.6-4.4，P<0.01），但使用华法林的IS/TIA病人MB并不增多（）；与未使用药物的患者相比，抗血小板的ICH病人MB也增多（），但是抗血小板的IS/TIA的MB相同（）。
◢ 768例抗栓的随访病人，基线MB的存在与后来的ICH的危险增高相关（）。
◢结论：使用华法林的ICH病人的MB较多，提示MB增加华法林相关ICH危险。