儿童社会适应性为能力量表.doc

儿童社会适应性为能力量表（城市版）第一部分适应能力第一项动作发展（一）粗大动作1. 身体平衡能双脚踮脚尖站10秒钟5单脚站立 2 秒钟 4不扶可站稳 3扶西可以站立 2不用支撑可坐稳 1不具有上述能力02行走与跑跳（圈出所有符合选项）独走自如 1双手扶着栏杆上下楼梯 1不抓扶手自己上下楼梯 1双脚交替着走下楼梯 1能跑且很少摔倒 1双脚并跳 1不具有以上能力03手臂的控制能力（圈出所有符合项目）能抓住跳动的篮球或排球 1收举过肩把球扔出去 1一只手端起杯子 1不具有以上能力 1（二）精细动作4手的控制能力（圈出所有符合项目）用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子）1 打开和盖上螺口的瓶盖 1用方积木块搭五层高 1模仿画正方形 1用剪子减除圆形 1用钥匙打开明锁 1不具有以上能力 1第二项语言发展（一）语言理解5理解语音（只选择一项）听课时注意力一般可以保持 15 分钟以上 5听故事是注意力一般保持15 分钟以上 4理解简单的指令（如把拿过来、坐下等）3问他的五官在哪里，能正确的指出来 2问他的名字的时候，能知道是叫自己 1叫他的名字时，不知道是叫自己06理解复杂的指令（圈出所有符合项目）理解含有介词的指令（如在之上、在后面等） 1理解含有先后顺序的指令（如首先，然后等等） 1连接包含某些条件、要求的指令（如果就；如果不就等） 1不具有上述的能力07阅读（只选择一项）能基本读懂成人报纸、一般小说和杂10 句子的使用（只选择一项）志 5 有时候能使用含有连词的复合句（因能读懂用词及情节不复杂的小说或文为.. 所以.. ） 3章（普小四、五年级水平） 4 能用疑问句提问题（如为什么，怎么能读懂简单的小故事或者连环画上的样） 2文字说明（普小一、二年级水平） 3 只会用简单的陈述句讲话 1能看懂五种以上的指示牌（如汽车站说话不成句或只会用非语言方式表的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁达0止入内） 2 能自己乘公共汽车、电车或地铁直达认识十几个字（数字除外） 1 常去的地方（如学校）认识不足十个字或者一个字都不认即使途中需要换车，也能自己乘坐公识0 交车电车或地铁到长到的地方 1能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌（二）语言表达生的地方 18 发音清晰（圈出所有符合项目）不具有上述能力0说话慌张，越讲越急促 1说话结巴，不该停顿的时候有停顿 1 11 书写 ( 只圈一项 )说话声音很低很弱，耳语般的很难听能写条理较清楚，用词见 1 比较得当的书信或小文章 5说话很慢，很吃力 1 会写留言条、记事本或借条等 4语音清晰，流畅0 能写出四十个不同的字 3不会发音说话 4 能写出十几个不同的字 2会写自己的名字 19 词的使用不会书写0能够较为准确的使用动词描述身边的事务 4 ( 三) 综合语言能力描述事情时能够说出主要的人或物的12 圈出所有符合项目 1名称 3 能准确说出自己的性别 1能说出 10 个熟悉物体的名称 2 能准确说出自己的出生能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈）日期 ( 包括年月日 ) 11 能准确说出自己的住址 1几乎无词语0 能准确说出自己的通讯地址( 包括住址和邮编或电话 ) 1不具备上述能力0 能将暖壶里的水倒入杯中 4一只手拿杯喝水或饮料不撒 3 13 交谈 ( 只圈一项 ) 双手拿杯喝水或饮料不撒 2能和别人讨论某个长远计双手拿杯喝水或饮料有些洒落 1 划及实施办法 4 无他人帮忙不能用杯喝水或饮料0 能和别人讨论家中或学校里的某些事情 3 ( 二) 大小便会使用您好、请、谢谢等礼貌用语 2 17. 大小便训练 ( 圈出所有符合项目 ) 和他说话时又简单应答 1 需要大小便时能自己厕所不具有上述能力0 ( 地点恰当 ) 1解便前自己解开裤子 1第三项生活自理能力便后正确使用手指 1(一)饮食便后自己穿好裤子 114 使用餐具 ( 只选一项 ) 无上述能力0熟练地使用筷子夹碟子里的菜 5 18. 大小便自理 ( 只圈一项 )熟练地使用筷子吃自己白天和晚上独自上厕所碗里的饭菜 4 从不出问题 ( 如弄脏衣服、能用筷子吃自己吃自己摔倒、排便地点不当等 ) 4碗里的饭菜但有些溢撒 3 白天独自上厕所从不出问题 3 熟练地用调羹吃碗里的饭菜 2 白天独自上厕所偶有问题出现 2 熟练地用调羹吃碗里的饭菜白天独自上厕所经常出现问题 1 有些溢撒 1 不会自己上厕所0用手抓饭进食，或靠别人喂0 19. 穿衣脱衣 ( 只圈一项 )完全会自己穿衣服 ( 包括雨衣等 ) 5 15 获取食物 ( 只圈一项 ) 在语言提示下完全会自己穿衣服 4 会做简单的饭菜 ( 炒鸡蛋、煮米饭 ) 4 在需要提示下会穿上和脱下所会上食堂、食品店或饮食有的衣服，但拉链、钮扣和按店等购买食物 3 扣需他人帮助方可解和系 3无需他人指点能在家里找到食物 2 在他人协助下会穿、脱大部分衣服 2 饥饿时会向别人要东西吃 1 当别人给穿衣服时会伸胳膊或不会是用语言表达饥饿和获取食物0 伸腿以配合 1完全依赖别人016 喝水或饮料 ( 只圈一项 ) 20. 穿鞋拖鞋 ( 圈出所有符合项目 )穿鞋子时不会把左右穿错 1 懂得用手纸或手帕擦鼻涕 1 无需帮助会自己系鞋带 1 完全依赖别人0无需帮助会自己解鞋带 1无需帮助会穿上无鞋带(五)睡眠的鞋 ( 拖鞋除外 ) 1 25. 睡眠习惯 ( 圈出所有符合项目 )无需帮助会脱下无鞋带困倦时主动上床睡觉 1的鞋 ( 拖鞋除外 ) 1 无需提醒会脱衣服睡觉 1不具有上述能力0 根据天气冷暖情况选择适当的被褥 1 （四 ) 个人卫生不尿床 122 洗手洗脸 ( 圈出所有符合项目 ) 起床后会主动穿上外衣 1能自己准备洗脸或洗手水 1 不具有上述能力0能用肥皂洗手 1 (六)外出能用清水洗手洗脸 1 26 方位感 ( 只圈一项 )会拧干毛巾 1 走出离家或学校方圆几里会用毛巾擦干手和脸 1 路的地方不迷路 3不具有上述能力0 在学校附近走动不迷路 2能独自在家或教室附近活动123. 洗澡 ( 只圈一项 ) 一走出家或教室就迷路0自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡 5 27. 交通 ( 圈出所有符合项目 )无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡能根据十字路口的交通水等需要别人准备 4 信号过马路 1在提示下可较好地洗擦整个身体 3 在没有交通信号的地方在帮助下了自己洗擦部分身体 2 能留意来往的车辆过马路 1 洗澡时能试着自己打肥皂 1完全依靠别人洗擦身体0 21. 穿着打扮 ( 圈出所有符合项目 )无他人帮助就不会找合24. 卫生习惯 ( 圈出所有符合项目 ) 体的衣服穿 1能每天自己洗头、洗脸或刷牙 1 若无他人提醒，常常会头发脏了会自己主动去洗 1 把衣服的反面当正面穿手、脚或身上脏了自己会主动去洗 1 或扣子扣错 1指甲长了自己会剪 1 若无提醒，衣服有明显定期主动更换内衣内裤 1 的破洞仍穿在身上 1若无提醒，衣服脏了也不会换下来 1不能根据当天的活动 ( 如上课、郊游、运动、劳动等 ) 选择穿合适的鞋 1不能根据不同场合 ( 正式与非正式、在家、出门作客或户外运动等 ) 选择穿合适的衣服 1不能根据天气变化的情况( 天热或天冷、天晴或下雨)穿戴不同的衣物 ( 如增减衣服、戴草帽、穿雨衣等 ) 1没有上述问题0事事依赖别人7（七）综合自理能力28其他自理能力（圈出所有符合项目）衣服湿了会自己换下来 1躲开传染病患者 1躲开危险物（如利器、火炉、电源插座等） 1能自己上医院或卫生所看病 1会购买邮票邮寄信件 1会接电话 1会打电话 1不具有上述能力 1第四项居家与工作能力（一）家务劳动29做饭做菜（只圈一项）能做三四个家常菜 3能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条 2会热已经做好的饭菜 1不具有上述能力0 30照料衣物（圈出所有符合选项）能按照吩咐自己洗袜子、手帕等 1 能把换下的衣服洗干净 1 鞋脏的时候能主动擦洗鞋子 1 主动把干净的衣服叠放整齐 1 不具有上述能力031收拾房间（圈出所有符合项目）能按吩咐把玩具和学习用具收拾整齐 1每天主动把玩具或学习用具收拾整齐 1能按吩咐用抹布擦家具，擦的干净 1能按吩咐铺床叠被，基本整洁 1每天主动铺床叠被，基本整洁 1会倒垃圾 1不具有上述能力 132其他家务（圈出所有符合项目）就餐前能够按吩咐准备碗筷 1用餐后能够按吩咐收拾碗筷 1能洗碗筷、洗的干净 1能洗玻璃杯、洗的干净 1不具有上述能力 1（二）数与计算33数与计算（只圈一项）能做两位数的加法（如 72-29=） 5 种物品 3不用仔细交代会会作简单购买 2能点数 10 个以上的物品（手指点到的需仔细交代才会作与数到的一一致） 4 简单购买 1机械的由 1 数到 10 3 不能派出去买东西0能点数两个物品 2能区别多与少 1 37 为自己购物（只圈一项）完全没有多与少的概念0 能给自己买衣服 5能给自己买衣服和附件（扣子、手套（三）钱的理解与使用等） 434 钱的理解（只圈一项）无需帮助会买简单的东西（糖果、饮能单独上街购物，正确地找零钱（一料等） 3元以上） 4 稍加关照能买西 2能单独上街购物，正确地找零钱（一在严密监督下能够买东西 1元以内） 3 不能购物0能说出常用硬币、纸币的面值 2懂得钱的作用，但不理解面值 1 （四）时间概念与利用不懂得钱的作用0 38 理解钟点（圈出所有符合项目）能看钟表说出几点（误差不超过10 分35 预算（圈出所有符合选项）钟） 1能为一个特别的目的攒钱 1 理解时间间隔，例如九点半至为每月的开销（伙食费、车费、书费十点半 1等）做预算 1 懂得同一时间的不同表达方法，如9：为每天的花销（早餐费、饮料费等）15 可表示为九点一刻 1做预算 1 正确的指出上午、下午 1有计划地花钱 1 能把钟点与各种活动或实践控制自己的大项开支 1 联系起来 1不具有上述能力0 不具有上述能力036 替别人购物（只圈一项）39 理解日期（圈出所有符合项目）能到几家商店购买几种不同能说出现在是什么季节（春、夏、秋、的物品 4 冬） 1能到一家商店购买一能说出一个星期有几天1能说出一个月有几天 1 能说出一年有几个月 1能说出今天是星期几 1能说出今年是哪一年 1能说出今天是几月几号 1能把日期和各种活动或事件联系起来 1不具有上述能力 1（五）就业前工作表现40 工作技能（只圈一项）能胜任需使用机器的工作（如缝纫、车间的工作等） 3能使用工具（如锤子、螺丝刀等）作简单的修理 2能胜任简单的工作（如简单的园丁工作、擦地板、倒垃圾等） 1任何工作都做不了041 上学或工作习惯（圈出所有符合项目）经常未经允许就离开自己的座位或岗位 1若没有不断的鼓励就不能完成任务 1干活拖拉 1经常故意迟到、早退、旷课 1没有上述问题 1第五项自我管理42 主动性 ( 只圈一项 )主动、有计划地做自己的大部分事情（如学习、玩耍、劳动） 3关心周围发生的事情，主动问别人是个人财务 3否是有事情要做 2 相当可靠，通常能够照看好个人的财只有别人委派去做某件事情（如扫地、务 2收拾玩具）时他才回去做 1 不可靠，很少照看好个人不去做指派的事情0 的财务 1完全无责任性，不能照看好43 坚持性（圈出所有符合项目）个人财务0很容易就变得灰心丧气 1一件事情未做完很快又46 一般责任心（只圈一项）转做另一件事 1 做事极其认真负责，吩咐的事总能完需要不断鼓励才能成 3把事情做完 1 做事比较认真负责，吩咐的事情一般没有上述问题0 会努力完成 2做事不太认真负责，不能保证吩咐的44 自制力（圈出所有符合项目）事一定会去做 1想买或想要的东西，通过说服可以不毫无责任心，一点也不负责任0 买或不要 1到时间自己主动用餐、学习、睡觉 1 47 业余时间安排（只圈一项）到别人家做客很听话（如不撒娇磨人、业余时间的活动安排相当复杂（如和不乱翻乱动） 1 朋友外 4当爸爸妈妈说星期天或 XX节带他去玩出参观游览，自己上夜校或各种特长或送他礼物时，能够等待 1 班） 3饮食适度，对食欲有适当有业余爱好（如绘画、集邮、的控制力 1 下棋等） 2不喝生水，不吃脏东西 1 业余时间的活动安排比较简单（如看在人多的地方（如商店里）不喊叫或电视、听收音机等） 1哭闹 1 不具有上述能力0一次得到很多零花钱（如压岁钱）不乱花 1 第六项社会化不具有上述能力 1 48 认识和了解别人（圈出所有符合项目）45 保管个人财务（只圈一项）见到熟悉的人会表示亲近 1 极其可靠，总能照看好知道父母的姓名、年龄和职业 1除家里人外，还了解其他人的情况（如组织开展集体活动（作为发起人和组职业、住址及和自己的关系等） 1 织者） 3会用名字和同学或令居打招呼（三人积极自觉地参加集体活动以上） 1 主动参与） 2能说出人的外贸特征（如高矮胖瘦、若受到鼓励会参加集体活动头发长短等） 1 （被动参与） 1能偶尔说出见过面的人的名字 1 极少参加集体活动0不具有上述能力053 合作与分享（圈出所有符合项目）49 关心别人（圈出所有符合项目）与别人共用或共玩的东对别人的事情表现出兴趣 1 西不独占 1为别人照看好财务 1 能把自己的东西借给别人 1需要时给予指点或处理别人的事情 1 在游乐场所能按大人的指示排队等候体谅别人的难处，不请求与人 1 会玩“争上游”、象棋等规则复杂的关心别人的喜怒哀乐 1 游戏 1无上述表现 1 遵守游戏或比赛规则，输了不发脾气 150 帮助别人（只圈一项）无上述表现0主动给别人提供帮助 2有求于他时愿帮助别人 1 第二部分适应不良的行为从不帮助别人0 第七项攻击行为54 威胁或实施武力偶尔经常51 与他人交往（只圈一项）用语言威胁人 1 2在玩耍或集体活动中主动帮助别人交用表情、手势吓唬人 1 2往 3 用脏话骂人 1 2能与别人有短时间的交往（如展示自己的玩具、衣物或者提供某向别人吐吐沫 1 2物品） 2 推、抓或捏别人 1 2对别人的交往要求能被动揪别人的头发或耳朵 1 2相应 1 咬人 1 2对别人的交往要求无响应0 踢、打或猛拍别人 1 2向别人投掷东西 1 252 参加集体活动（只圈一项）卡别人的脖子 1 2拿东西打人 1 2 2伤害小动物 1 2 没有上述问题0 0没有上述问题 1 2 其他（特别的问题） 1 255 毁坏自己的财务偶尔经常59 对别人的财务不尊重偶尔? 经常撕扯或咬别人的衣物 1 2 借别人的东西不归还 1 2弄脏别人的书籍、衣物未经允许使用别人的财务 1 2 或其他物品 1 2 丢别人的东西 1 256 撕毁别人的杂志、书籍损坏别人的物品 1 2或其他物品 1 2 随便拿别人的东西 1 2没有上述问题0 0 没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 2 其他（特别的问题） 1 2第八项反社会行为第九项对抗行为57 干扰别人的生活偶尔? 经常60 不遵守规章制度偶尔经常喜欢给人找麻烦 1 2 对规章制度不满，但干扰别人的活动（如挡道等）还能遵守 1 2搅乱别人正在做的事情买东西时不排队（加塞儿） 1 2 如做作业） 1 2 不遵守交通规则（如车辆搅乱别人正在使用的物品（如棋、扑闯红灯，不走人行横道） 1 2 克等） 1 2 在不许吃东西的场合 ( 如从别人手中抢夺物品 1 2 上课 ) 吃东西 1 2没有上述问题0 0 拒绝参加必须参加的活其他（特别的问题） 1 2 动（如课间操，开会等） 1 2 58 不考虑他人 ? 偶尔经没有上述问题0 0常其他（特别的问题） 1 2在公共场合随意改变室温61 不听从指令或命令偶尔经常让人觉得不舒服（如冬天开一听到命令就心烦 1 2电扇，夏天关窗等） 1 2 装聋，不听从指令 1 2电视、收音机或录音机不留意指令 1 2音开的过大 1 2 拒绝做已安排的事情 1 2当别人正在看书或休息拖了很长时间才去做分时声音开的过大 1 2 派的事情 1 2说话声音开得过大 1 2 做与要求相反的事 1 2伸开四肢在别人需要用的地方 1 没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 2 或书包里的东西 1 262 不守时或缺席偶尔? 经常没有上述问题0 0在指定的地点参加活其他（特别的问题） 1 2动迟到 1 2 第十一项退缩解雇上厕所或外出等65 懒散偶尔经常离开后不反回 1 2 用一种姿势坐或站未经允许离开教室或立很长时间 1 2某项活动 1 2 除了呆坐着看人不参加日常的活动（上便无所事事 1 2课，课间操等） 1 2 坐在椅子上就睡着了 1 2未经允许离开校园 1 2 对任何事情似乎都不没有上述问题0 0 感兴趣 1 2其他（特别的问题） 1 2 整天躺在床上或沙发上 1 263 在集体活动中没有上述问题0 0表现不佳 ? 偶尔? 经其他（特别的问题） 1 2常66 退缩? 偶尔经谈论无关的话题从而常打断了集体讨论 1 2 对周围的事情似乎不遵守游戏规则从而一无所知 1 2影响了游戏或比赛 1 2 难以接近或与之接触 1 2调皮捣蛋，干扰集体活动 1 2 情感冷淡无反应 1 2上课开会时会不坐在座位上 1 2 目光呆滞 1 2没有上述问题0 0 表情单一 1 2其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 0第十项不可信赖的行为其他（特别的问题） 1 264 欺骗或偷东西 ? 偶尔经常67 羞怯? 偶尔? 经说谎为自己开脱 ? 1 2 常在游戏、作业或考试在团体活动中不敢中作弊 1 2 出头露面 1 2编造假情况 1 2 与人交往时胆小害羞 1 2骗人 1 2 畏惧不熟悉的人 1 2偷拿别人桌上的东西 1 2 喜欢一个人活动 1 2偷拿别人抽屉、口袋没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 2 紧挨着人 1 2第十二项刻板与自伤行为没有上述问题0 068 有刻板的行为 ? 偶尔经常其他（特别的问题） 1 2不听的敲击手指 1 2 第十四项不良的说话习惯用手背不停地敲击下颌 1 2 71 有不良的说话习惯偶尔经常不停地叩脚 1 2 歇斯底里傻笑 1 2不停地转动盘子、轮冲着别人大声说话或喊叫 1 2子或圆环等 1 2 大声的自言自语 1 2不停地拍打、抓挠或莫名其妙地笑 1 2搓擦身体 1 2 哼唱或发出令人不舒服不停地摇晃身体的的噪音 1 2某个部位 1 2 一遍又一遍地重复一个把头摇过来晃过去 1 2 词或一句话 1 2没有上述问题0 0 学别人说话 1 2其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 069 有自伤行为偶尔? 经常其他（特别的问题） 1 2咬伤自己的手 1 2 第十五项 ??不良的口腔习惯咬伤自己的嘴唇 1 2 72?有不良的口腔习惯? 偶尔 ?经用力敲打自己的头常或脸 1 2 流口水 1 2用力撞墙或硬家具 1 2 咬指甲 1 2没有上述问题0 0 吸吮或咬手指头或其他（特别的问题） 1 2 身体其他部位 1 2第十三项不适当的人际交往方式咬衣服或其他不能吃70 人际交往方式不适当的东西 1 2偶尔经常吃不能使用的东西说话时离对方的脸太近 1 2 （如泥土） 1 2对着别人的脸打哈欠 1 2 什么东西都放在嘴里 1 2冲着别人打嗝 1 2 没有上述问题0 0搂抱别人、显得过于亲热 1 2 其他（特别的问题） 1 2舔别人 1 2 第十六项 ?古怪的行为不该碰别人的时候触73 古怪的动作 ? 偶尔 ?经常摸别人 1 2 踮着脚尖走路 1 2头呈歪斜姿势1 2嘴巴张悬着 1 2习惯性的挺着肚子1 2没有上述问题00其他（特别的问题） 1 274?古怪的习惯和偏好? 偶尔 ?经常什么东西都拿来嗅一嗅 1 2什么东西都塞进衣服口袋或鞋子里 ? 1 2从自己的衣服上扯出线来 1 2收藏和穿戴奇怪的物品（如瓶盖、大头针等） 1 2无目的地收藏各种物品（包括食品） 1 2喜欢坐或睡在某个固定的地方 1 2喜欢坐在震动物旁 1 2害怕别人触摸 1 2害怕上下楼梯 1 2没有上述问题 00其他（特别的问题） 1 2第十七项 ?多动75 有多动的倾向 ? 偶尔 ?经常不停地变换活动 1 2活动无明确的目的 1 2不停地动来动去，坐立不安 1 2坐不下来 1 2没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 2第十八项 ?情绪不稳定76 对待挫折反应不良偶尔?经常将自己的过错归于别人1 2遇到一点挫折就后退不进 1 2遇到一点挫折就发脾气、不高兴 1 2遇到一点挫折就烦躁不安 1 2没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 277? 发脾气 ? 偶尔 ?经常又哭又叫 1 2一边摔东西或用力关门一边跺脚 1 2一边大喊大叫一边在地上打滚 1 2没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 278?其他情绪不稳定的迹象? 偶尔? 经常做噩梦 1 2无正当理由的哭喊 1 2哭闹时呕吐 1 2在日常生活中表现出不安或害怕 1 2似乎无法控制情绪 1 2对一些并不可怕的人和事夸大其词 1 2没有上述问题0 0其他（特别的问题） 1 2第十九项服用药物的情况79药物的使用偶尔经常使用镇定剂1 2使用止痛药1 2使用抗痉挛剂1 2使用兴奋剂1 2没有上述问题00其他（特别的问题）1 2。