放射治疗在口腔颌面部肿瘤治疗中的应用进展

ＣＭＥＣＬＩＮＩＣＡＬＰＲＡＣＴＩＣＥ／ＣＭＥ临床实践放射治疗在Ｅｌ腔颌面部肿瘤治疗中的应用进展杜小铭１段明丽２综述孑，Ｊ、树平１审校（１南开大学附属口腔医院。

天津．３０００４１２天津市第一中心医院）ＤＵＸｉａｏ－ｍｉｎｇＤＵＡＮＭｉｎｇ－ｌｉＳＵＮＳｈｕ－ｐｉｎｇ【摘要】口腔颌面部恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的１０％，虽然所占比例不高，但其解剖部位特殊，涉及美观和重要的生理功能，治疗效果却一直不是十分理想。

手术、放疗、化疗三种手段各有特点，互为补充。

随着放射治疗学科的快速发展，放射治疗效果有了进一步提高，而正常组织并发症有所降低。

本文现就放射治疗在口腔颌面部肿孵治疗中的应用进展综述如下。

【关键词】放射治疗；颌面部肿瘤；三维适形放疗技术【中国分类号】Ｒ７８２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００４—６７６３（２００９）０６—００５６—０３近２０年来，由于计算机和高新技术的引入，放疗设备今非昔比，学科发展快速迅猛。

随着三维适形放疗（Ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌＣｏｎｆｏｒｍａｌＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，３ＤＣＲＴ）技术的推广和应用，放射治疗进入了精确放疗的新时代，治疗效果有了进一步提高，而正常组织并发症有所下降…。

当前４５％的恶性肿瘤可以冶愈，其中４８．９％为手术治愈，４０％为放疗治愈，其余为化疗等其它治疗手段治愈，从中可以看出放疗在肿瘤治疗中的地位。

目前已有６０％～７０％的患者以放射冶疗作为首选治疗或综合治疗的组成部分，在口腔癌治疗方面，放射治疗同样占有举足轻重的地位。

１放疗设备的发展自２０世纪３０年代的钴６０远距离治疗机，６０年代的直线加速器，８０年代的现代遥控后装近距离治疗机，到９０年代计算机控制的三维适形调强加速器。

进入新世纪以来，影像引导放疗治疗（ＩｍａｇｅＧｕｉｄｅｄＲａｄｉａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ，ＩＧＲＴ）作为精确放疗质量保证和控制的重要技术手段，理所当然地受到放疗界的广泛重视，并在国内外放疗中心推广应用，为此，集ＣＴ和加速器于一体的新产品又问世乜】。

值得一提的是质子加速器，能输５６ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧＭＥＤＩｃＡＬＥＤｕＣＡＴＩｏＮＶ０１．２３．Ｎ。

．６出高能质子射线，能量为？ＯＭｅＶ～２５０ＭｅＶ，由质子同步加速器或回旋加速器产生。

质子射线治疗的优点是在组织中射程末端剂量有一个释放峰（Ｂｒａｇｇ峰）可将之调到肿瘤上，以达杀伤剂量最大，而肿瘤后正常组织剂量为零，肿瘤前正常组织剂量也明显低，使肿瘤周围正常组织受到保护，对靠近重要器官的肿瘤治疗有特别意义，有较好疗效和较少并发症嵋１。

此外，重粒子加速器今后５～１０年将在大的肿瘤放疗中心装备，为提高口腔癌疗效带来新的手段。

２照射方法的改进口腔颌面恶性肿瘤一般采用外照射，以内照射作为肿瘤残留时的补充治疗。

为了提高疗效，特别是晚期、复发及大肿瘤采用常规放疗疗效差，可采用：（１）超分割放疗。

每天照２～３次，每次１．２～１．４Ｇｙ，间隔４～６周，每周５个照射日。

这种方式对中晚期患者可提高约１０％的治愈率，但放疗急性反应重为其缺点。

（２）加速超分割放疗。

每天照２～３次，每次１．４～１．６Ｇｙ。

据报告疗效明显提高，但患者有严重急性反应，进食困难，常需营养支持才能完成放疗。

加速超分割是克服肿瘤细胞加速再增生的有效措施，具体执行上万方数据又分为连续加速超分割（ＣＨＡＲＴ）、分段加速超分割（ＳＣＡＨＦ）、同时小野加量照射（ＣＢＴ）和后程加速超分割（ＬＣＡＦ）４种。

３现代近距离治疗现代近距离治疗已广泛用于治疗各个部位的肿瘤，从头到脚，无所不包，目前主要用于配合外照射或手术治疗。

近距离治疗口腔颌面部恶性肿瘤还很少单独使用，仅限于少数早期口腔癌。

现分别叙述如下：（１）腔内或管内放射治疗。

常用于鼻腔、口腔等部位病变；（２）组织间照射。

组织间照射使用很广泛，如脑、头颈、肺，胸膜等部位的恶性肿瘤；（３）放射性粒子组织间插植。

它是通过微创方式，将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素粒子经施源器直接施放到肿瘤组织内进行高剂量照射治疗【…。

目前用于粒子植入最多的同位素有碘－１２８、钯－１０３、金－１９８等ｂ１。

近距离治疗可以得到较高治疗增益，高活动微型步进放射源的使用也给剂量优化提供了条件。

采用超声或ＣＴ引导立体定向插植可大大改进传统的模板式插植，并避免插针刺伤大血管或重要器官造成的损伤。

４三维适形放疗与调强放疗三维适形放射治疗是当代放疗技术的重大革新，技术特征是利用三维放疗计划系统按照射野视角（即ＢｅａｓＥｙｅＶＪｅｗ）方向上设计不规则照射野与肿瘤几何形状一致，目的在于不增加放疗并发症的前提下尽可能提高肿瘤剂量，然后用非共面立体照射达到高放射剂量分布于靶体适形。

三维适形放疗的优点是最大限度地减少靶区周围正常组织的放射剂量，同时提高了放疗的剂量和总剂量怕１。

三维适形放射治疗是一种高精度的现代放疗技术，必须由重复准确放疗体位来保证，防止患者在放疗中的移位。

真空体膜、热塑面模是常用的固定装置¨Ｊ。

在适形技术上，国内使用热丝切割泡沫塑料、灌注低溶铅挡孔是一项成熟技术，但精度差一些。

对于老的放疗设备也可以外挂电动或手动多叶光栅（ＭｕｌｔｉｌｅａｆＣｏｉｌ／ｍａｔｏｒ，ＭＬＣ）。

最新生产的直线加速器已配套装有计算机控制的ＭＬＣ噶】。

适形放疗由于提高了靶区剂量，可提高肿瘤的局部控制率，同时减少正常组织的放疗并发症，改善放疗后患者的生存质量。

对于以局部控制失败为主及由此造成远处转移的肿瘤患者，适形放疗将使其生存率得到提高。

这一技术的建立、发展和完善，标志着肿瘤放疗进入以“精确定位、精确设计、精确治疗”为特征的新时代。

不仅是各方面照射形状、大小与肿瘤一致，还达到肿瘤每～点所受剂量一致，这就是调强放射治疗（ＩｎｔｅｎｓｉｔｙＭｏｄｕｌａｔｅｄＲａｄｉａｔｉｏｎＴｈｅｒｐｙ，ＩＭＲＴ）。

有学者一１预测ＩＭＲＴ将是新世纪放疗技术的主流。

调强技术是在三维适形放疗的基础上达到的，必须用逆向放疗计划系统制定放疗计划，再用计算机控制ＭＬＣ来完成调强放疗，放疗前要加以验证。

与常规放疗技术相比，２种新技术均大大提高了靶区剂量（从而提高肿瘤的局部控制率），同时明显减少肿瘤周围正常组织的放射剂量（放疗并发症下降），结果提高了肿瘤放疗的治疗比（ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＧａｉｎＦａｃｔｏｒ，ＴＧＦ），改善了患者的生存质量。

国际上著名的加速器生产厂商均在积极研制和开发ＩＭＲＴ产品，该产品大多采用计算机控制ＭＬＣ位置变化进行调强，有多个固定野调强照射，包括ＭＬＣ原地分步变更组合的Ｓｔｅｐ§Ｓｈｏｏｔ￥［］ＭＬＣ原地连续变更组合的ＤｙｎａｍｉｃＭＬＣ，也有机架旋转的同时ＭＬＣ连续复位和旋转调强，产品价格自然昂贵。

国内有一种投资小的调强补偿板技术，也能达到调强，这是由逆向放疗计划系统设计非共面调强方案，用计算机数控切割、激光加工或手工制作作适形补偿用于照射“０１。

陆合明等…１通过５５例唇部及口腔鳞状细胞癌患者接受调强放疗后２年总生存率、疾病特异性生存率、局部无复发生存率、局部区域无复发生存率、以及远处无转移生存率研究，结果说明强调放疗是唇部及口腔鳞状细胞癌的有效治疗方式。

Ｃｈａｏ等“引的研究结果显示头颈肿瘤调强放射治疗术后绝大多数局部区域复发为受到高剂量照射的野内复发。

可通过以下途径提高局部区域控制，如：提高高风险区域放疗剂量；同步化放疗；化放疗联合靶向药物治疗。

５立体定向放射治疗１９５１年，瑞典神经外科学家ＬａｒｓＬｅｋｓｅｌｌ提出的立体定向放射手术概念（ＳｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃＲａｄｉｏｄｕｒｇｅｒｙ，ＳＲＳ），用多个小野三维集束单次大剂量照射颅内小病变，其典型的设备是Ｅｌｅｋｔａｎ３１。

随后，另～种更经济的继续医学教育第２３卷第６期ｌ５７万方数据方式即利用直线加速器进行立体定向放射外科治疗，又称Ｘ刀（Ｘ－ｋｎｉｆｅ）技术，在近年内获得普及。

ＳＲＳ技术是神经外科和放射治疗两个学科的产物，其特点是放射线高剂量集中的靶区，靶外剂量递减十分陡峭，因此靶区外正常组织和要害器官得到保护“…。

利用ＳＲＳ技术结合三维适形放疗即称为立体定向放疗（ＳｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＲＴ），ＳＲＴ和ＳＲＳ的区别在于后者使用手术概念，单次照射，因此当肿瘤或病变体积相对较大时，ＳＲＳ将产生剂量不均匀，同时单次大剂量也不符合肿瘤放射生物学原则，应使用ＳＲＴｌｌ５】。

目前ＳＲＴ一般采用分割３—６次，治疗病灶可扩大到４ｃｍ直径，并可结合常规放疗应用。

其临床应用为：（１）在常规分割放疗达到亚临床剂量后，分次立体放疗，对瘤体追加剂量；（２）常规分割放射治疗后口腔颌面恶性肿瘤局部未控制或复发时，采用立体定向放疗可达到较好的姑息疗效，有时获得较好的局部控制率；（３）原常规分割放疗疗效不佳的病种如恶性黑色素瘤，可采用每次大剂量的分次立体定向放疗，可望在不增加并发症的基础上对病灶有较好的控制；（４）对口腔颌面恶性肿瘤发生肝转移、椎体骨转移时，常规放疗能起作用较少，而立体定向放疗，可获得很好的近期疗效。

立体定向放疗是一种现代精确放疗技术，是一种较好的局部治疗手段，但它实际上不是“刀”，也不能代替“刀”。

利用其定位准确和物理剂量分布优越的特点，可使病灶较局限的颅内病变、口腔颌面部及身体其它部位以局部治疗失败为主的恶性肿瘤患者受益，但不宜夸大其疗效和滥用，以免增加患者经济负担甚至造成不良后果。

参考文献：【１】ＢｅｌｏｎＪ．ＩｒｉｇｏｙｅｎＩ．ＲｏｄｒｉｇｕｅｚＹ．Ｐｒｅ｜ｉｍｉｎａｒｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｈａｓｅｌＩｓｔｕｄｙｔｏｅｖａｌｕａｔｅｇｅｆｉｔｉｎｉｂｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｄｏｃｅｔａｘｅｌａｎｄｃｉｓｐｌａｔｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔＳｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｎｄ／ｏｒｍｅｔａｓｔａｔｉｃｓｑｕａｍｏｕｓ—ｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ［Ｊ】．ＪＣｌｉｎ０ｎｃｏｌ，２００５（２３）：５５６３—５５６３．【２Ｊ顾倩，李毅红．Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ—ＣＴ在头颈部肿瘤放射治疗中的应用【ＪＪ实用医学影像杂志．２００９（１）：６１—６３．１３ｊＷｅｂｓｔｅｒＧＪ．ＲｏｗｂｏｔｔｏｍＣＧ，ＭａｃｋａｙＲＩＡｃｃｕｒａｃｙａｎｄｐｒｅｃｉｓｉｏｎｏｆａｎＩＧＲＴｓｏｌｕｔｉｏｎ］Ｊ］．ＭｅｄＤｅｓｉｒｅ．２００９，３４（２）：９９～１０６．５８ＣＯＮＴＩＮｕＩＮＧＭＥＤＩＣＡＬＥＤＵＣＡＴＩＯＮｖｏＩ．２３．Ｎ。

．６【４】ＳｋａｒｓｇａｒｄＬＤ，Ｒａｄｉｏｂｉｏｌｏｇｙｗｉｔｈｈｅａｖｙｃｈａｒｇｅｄｐａｒｔｉｃｌｅｓ；ａｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ［ＪＩ．ＰｈｙｓＭｅｄ．１９９８，１４（１）：１—１９．【５ｌＨａｍｏｕｄｅｈＭ，ＦｅｓｓｉＨ，ＳａｌｉｍＨ，ｅｔａ１．Ｈｏｌｍｉｕｍ－ｌｏａｄｅｄＰＬＬＡｎａｎｏｐａｒｔｉｃｌｅｓｆｏｒｉｎｔｒａｔｕｍｏｒａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｖｉａｔｈｅＴＭＴｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ．ａｎｄｓｔａｂｉｌｉｔｙｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｆｔｅｒｎｅｕｔｒｏｎｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎｌＪ］．ＤｒｕｇＤｅｖＩｎｄＰｈａｒｍ，２００８（３４）：７９６—８０６．１６】ＲｏｂｅｒｔｓｏｎＴＣ．ＢｕｃｋＤＡ．Ｓｃｈｍｉｄｔ—ＵＩＩｒｉｃｈＲ，ｅｔａ１．Ｉｓｏｌａｔｅｄｐｌｅｘｉｆｏｒｍｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｃｏｎｆｏｒｍａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ【Ｊ】．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００４（１１４）：１１３９－１１４２．【７】ＡｄａｍｓＥＪ．ＷａｒｒｉｎｇｔｏｎＡＰＡｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｏｂａｌｔａｎｄｌｉｎｅａｒａｃｃｅＩｅｒａｔＯｒ—ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｌａｎｓｆｏｒｃｏｎｆｏｒｍａｌａｎｄｉｎｔｅｎｓｉｔｙ—ｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ【Ｊ】．ＢｒＪＲａｄｉｏｌ，２００８（８１ｌ：３０４—３１０．１８１ＰａｒｌｉａｍｅｎｔＭＢ，ＳｃｒｉｍｇｅｒＲＡ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＳＧ，ｏｔａ１．Ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｏｒａｌｈｅａｌｔｈ—ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｎｄｓａｌｉｖａｒｙｆｌｏｗｒａｔｅｓａｆｔｅｒｉｎｖｅｒｓｅ—ｐｌａｎｎｅｄｉｎｔｅｎｓｉｔｙ—ｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ（ＩＭＲＴ）ｆｏｒｈｅａｄ—ａｎｄ—ｎｅｃｋｃａｎｃｅｒ］Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，２００４（５８）：６６３—６７３．【９】ＳｔｕｄｅｒＧ，ＧｒａｅｔｚＫＷ，ＧｌａｎｚｍａｎｎＣ．０ｕｔｃｏｍｅｉｎｒｅｃｕｒｒｅｎｔｈｅａｄｎｅｃｋｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓａｌｖａｇｅ—ＩＭＲＴＩＪｌ．ＲａｄｉａｔＯｎｃ０１．２００８（１７）：４３．【１０ｌＧｏｍｅｚＤＲ，ＺｈｕｎｇＪＥ．ＧｏｍｅｚＪ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ－ｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｒａｌｃａｖｉｔｙｃａｎｃｅｒｓｌＪＩ．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ．２００９（７３）：１０９６—１１０３．【”】陆合明，姚敏．唇癌及口腔癌调强放疗失败的临床研究ＩＪｌ．临床肿稽学杂志，２００８，１３《７）：６３０—６３４．１１２】ＣｈａｏＫＳ。