透析指征
肾脏透析治疗的指征
美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)制定的慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)根据人体表面积标准化的肾小
球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)将 CKD分为5期。
1、2期肾损害较轻，GFR高于60ml/(min·1.73m2)，存在肾脏病理学检查异常、血、尿或影像学检查异常。
CKD 3、4、5期分别被定
义为GFR低于60、30和15ml/(min·1.73m2)。
透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。
严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而
选择透析方式。
常见疾病的透析指征如下。
【急性肾损伤】
适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生
理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功
能的恢复。
一、透析指征
出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：
(一)血清肌酐≥354μmol/L(4mg/d1)，或尿量<0.3ml/(kg·h)持续24小时或无尿12小时以上。
(二)高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L。
(三)血HCO3-<15mmol/L。
(四)体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。
(五)败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。
二、紧急透析指征
(一)严重高钾血症，血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。
(二)急性肺水肿，对利尿剂无反应。
(三)严重代谢性酸中毒，血HCO3-<13mmol/L。
【慢性肾衰竭】
透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。
过分地强调保守治疗，开始透析时间过晚是十分有害的。
尿毒症患者开始透析时间过晚，患者病情严重，透析前常因高血钾或心力衰竭致命。
即使度过诱导透析期，患者一般状况差，并发症多。
因此，尿毒症患者需要适时透析。
根据我国国情，慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下：
一、一般指征
有尿毒症的临床表现，血清肌酐>707.2μmol/L，
GFR<10ml/min。
二、早期透析指征
肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15％以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。
三、紧急透析指征
①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L；②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；③代谢性酸中毒pH<7.2；④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。
【急性中毒】
凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。
可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。
非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。
一、镇静、安眠及麻醉药
巴比妥类、水合氯醛、地西泮等
二、醇类
甲醇、乙醇、异丙醇。
三、解热镇痛药
阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。
四、抗生素
氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。
五、内源性毒素
氨、尿酸、胆红素。
六、其他
造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。
【其他疾病】
难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素血症等。
【透析方式选择】
一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。
相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：①婴儿或幼
年儿童；②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等；③建立血管通路有困难；
④想要更多行动自由；⑤要求在家透析；⑥糖尿病患者。
【透析禁忌证】
血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：
一、血液透析
休克或低血压(血压低于80mmHg)；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作患者，或家属及本人不同意血透者。
二、腹膜透析
各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50％；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分
收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
血液透析指征及剂量
急性肾功能衰竭开始血液净化治 疗指征
此时应清醒地认识到：
①在ARF发病开始24小时内生理功能 紊乱程度最重，往往决定患者的预后；
②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据 表明比其他方法好时，最重要的措施是 保持机体内环境稳定；
③防止并发症的产生与加重比等待或某 种不肯定的方法是更聪明的举措。
ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标 准： ①少尿，尿量<200ml/12小时； ②无尿，尿量<50ml/12h； ③高血钾，钾>6.7mmol/L； ④严重酸中毒，PH<7.1； ⑤氮质血症，BUN>30mmol/L； ⑥肺水肿；
（1）患者自我感觉良好 （2）血压<140/90mmHg （3）无明显水负荷（<3%体重） （4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L） （5）营养状态良好（Alb>35g/L） （6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%） （7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常） （8）周围神经传导速度和脑电图正常 （9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/(Kg.d)
HD充分性的评价指标
3、血生化指标：尿素、肌酐、血红蛋白、 电解质 水平以及酸碱状态。 4、主要指标：尿素动力学模型、计算尿素 下降率和Kt/V等。（由于HD通过弥散作用主 要清除尿素，且尿素在体内呈单室分布均匀， 血浆水平易于测定，故目前主要应用尿素的 清除效果评价透析是否充分，
HD充分性标准
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指 征
2、 可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助 于缓 解急性期。
3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异 性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功 时均需透析维持。
ICU患者透析治疗的指征
高营养
继发于肾衰竭的容量负荷过重
心力衰竭合并肺水肿 肝功能衰竭
过量输液
感谢聆听！
➢ 高钾血症
• 高钾血症最常见的原因是肾排泄减少。 • 当肾小球滤过率<10ml/min时才会出
现高钾血症。 • 患者处于高渗状态或酸中毒，或有横
纹肌溶解综合征、肿瘤溶解综合征。 • 假性高钾血症看见于血小板增多及白
细胞增多。
肾性指征
➢ 尿毒症
• 血尿素氮（BUN）>100mg/dl, GFR<10ml/min提示肾小球滤过率严 重下降。
透析清除毒素：血液透析—血液灌流
药物
苯丙胺 苯巴比妥类 苯乙哌啶酮
甲喹酮 阿司匹林
茶碱
甲醇
乙二醇
锂
浓度
—— 5mg/dl 4mg/dl 4mg/dl 80mg/dl 30~40mg/dl
50mg/dl
50mg/dl
2.5mEq/L
非肾性指征
➢ 高营养
• 蛋白质-热量营养不良是导致AKI危重 患者高病死率的原因之一。
肾性指征
➢ 容量负荷过重
• 容量负荷过重是ICU患者病死率的独立 危险因素。
• 肾替代治疗可以按照预期的体液输入量 来设定，并通过血管内容量和平均动脉 压的客观测量值来指导。
非肾性指征
➢ 摄入毒素
• 血液透析可用于治疗威胁生命的中毒。 • 清除毒素和药物取决于分子的生化特
性，包括蛋白结合、水/脂溶性、电离 状态和分子大小等。 • 血液透析可以纠正某些毒素（甲醇、 阿司匹林和乙二醇）引起的代谢性酸 中毒。 • 血液灌流利用树脂来吸附毒素。
• 营养耗竭延迟组织修复、导致肌肉无 力，致使呼吸机撤机困难，增加院感 发生率。
血液透析的指征及并发症的处理最终PPT教案
三、患者血液透析治疗前准备
（二）加强患者教育，为透析治疗做好思 想准备
是最常用的肾脏替代治疗方法之一； 也可用于治疗药物或毒物中毒等。
三、患者血液透析治疗前准备
（一）加强专科随访 1．CKD 4 期［估算肾小球滤过率eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73
m2）］患者均应转至肾脏专科随访。 2．建议每3 个月评估一次eGFR。 3．积极处理并发症和合并症。 （1）贫血：建议外周血Hb ＜ 100 g/L 开始促红细胞生成素治疗。 （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和（或）活性维生素D 等
或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb） 低于110 g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于 110 ～ 120 g/L。
2021/8/22
五、血液透析常规监测指标及检测频率
3．iPTH 监测 建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。 要求血清校正钙水平维持在正常低限， 为
测血压变化； 血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容
治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可 纠正诱因进行干预。
如上述处理后血压仍快速降低，则需应用 升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换 治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。
五、血液透析并发症及处理
2．常见原因有 （1）容量相关性因素：
（一）血液透析的适应证
（2）急性肾损伤。 （3）药物或毒物中毒。 （4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （5）其他：如严重高热、低体温等。
血液透析治疗指征
血液透析治疗指征.适应症及禁忌
一、透析指征：
(1)急性肾功能衰竭(2)慢性肾功能衰竭(3)急性药物或毒物中毒(4)难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。
二、适应证：
(1)尿毒症综合征。
(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。
(3)尿毒症并神经、精神症状。
(4)尿毒症性心包炎。
(5)血尿素氮≥28mmo1/L，血肌酐≥530～840μmo1/L。
(6)Ccr<l0ml/min。
(7)血钾≥6.5mmol/L。
(8)HCO3一
<6.8mmol/L(15% voI)。
(9)尿毒症性贫血，Hb<60g/L，
HCT<15%。
>80mg/L。
三、急症透析指征：
(1)高钾血症。
(2)肺水肿。
(3)尿毒症脑病。
(4)尿毒症心包炎。
四、禁忌证(血透只有相对禁忌证 )
(1)恶性肿瘤晚期。
(2)非容量依赖性高血压。
(3)严重心肌病变而不能耐受血液透析。
(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。
(5)颅内出血及其所致的颅内压增高。
(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。
临床血液透析指征及需要紧急透析情况
临床血液透析指征及需要紧急透析情况透析是治疗慢性肾病晚期患者的一种方式，当患者的肾脏功能严重损害，无法正常过滤血液、排除人体废物和多余水分时，需要采用透析来替代肾脏功能，从而维持患者的生命。
血液透析指征1. 尿毒症综合征：患者表现为肾功能严重受损，无法有效排除体内代谢废物，导致体内毒素堆积。
2. 体液负荷过重所致的脑水肿、肺水肿、高血压：由于肾脏排水功能下降，导致体内水分过多，引起水肿和高血压等症状。
3. 尿毒症所致的神经、精神系统病变：如意识模糊、精神错乱等，与毒素堆积有关。
4. 血液生化指标异常血尿素氮≥ 30 mmol/L（或≥ 28.6 mmol/L，参考不同标准）血肌酐≥530 ~ 884 mmol/L（或≥707 μmol/L，参考不同标准）肌酐清除率 < 0.1 ~ 0.15 mL/(min·kg)（或内生肌酐清除率≤10 mL/min，糖尿病患者可提前至≤15 mL/min）血清钾≥ 6.5 mmol/L二氧化碳结合力(CO2CP) < 6.8 mmol/L5. 尿毒症性贫血：血红蛋白 <60 g/L，表示患者贫血严重。
6. 其他代谢异常：如高钙血症、高尿酸血症、代谢性碱中毒等。
在评估透析指征时，需要综合考虑患者的年龄、体重、性别、原发病等因素。
由于部分患者长期严格限制蛋白质入量，可能导致血尿素氮维持在较低水平，因此不应单以尿素氮高低作为开始透析的指标。
对于老年患者，由于其肌肉体积及活动量少，可能导致血肌酐也降低，不应单以血肌酐作为开始透析的指标，而应以肌酐清除率为准。
需要紧急透析情况1. 严重高钾血症当血钾≥7.0 mmol/L 时，或出现严重心律失常时，需要紧急透析治疗。
因为高钾血症可能导致心脏停搏等严重并发症，需要及时通过透析降低血钾水平。
2. 急性肺水肿如患者对利尿剂无反应，且出现严重的呼吸困难、水肿和心功能不全时，需要紧急透析来排除多余的液体，缓解患者的症状。
重症ICU患者的血液透析管理
重症ICU患者的血液透析管理随着医学技术的不断发展和人们对健康的更高要求，重症ICU患者的血液透析管理变得越来越重要。
血液透析是一种人工替代肾脏功能的治疗方法，它通过清除体内代谢废物和调节体内电解质水平来维持患者的生命机能。
本文将重点探讨重症ICU患者的血液透析管理，包括合适的透析指征、透析类型的选择、透析频率和时长的确定，以及透析过程中的注意事项。
一、合适的透析指征确定适当的透析指征对重症ICU患者的血液透析管理至关重要。
通常情况下，透析指征包括尿毒症、重度电解质紊乱、严重酸碱平衡失调等。
对于ICU患者来说，由于其疾病的严重性和急性性质，透析指征可能更为复杂。
医生需要根据患者的具体情况，全面评估透析的必要性和可行性。
二、透析类型的选择重症ICU患者的血液透析管理中，透析类型的选择可以根据患者的具体需求来进行。
常见的透析方式包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和连续肾脏替代治疗（CRRT）。
血液透析适用于透析时间较短、透析剂量较大的患者；腹膜透析适用于病情相对稳定、对透析剂量要求较低的患者；连续肾脏替代治疗适用于病情严重、对透析效果要求较高的患者。
医生应根据患者的具体情况选择合适的透析类型。
三、透析频率和时长的确定透析频率和时长的确定对于重症ICU患者的血液透析管理非常重要。
一般来说，透析频率可以根据患者的尿量、血液生化指标和临床病情来决定。
透析时长则需要考虑患者的耐受性和透析效果。
对于一些重症ICU患者来说，由于其病情的复杂性和变化性，透析频率和时长的调整可能需要根据实际情况进行灵活处理。
四、透析过程中的注意事项在重症ICU患者的血液透析管理中，透析过程中的注意事项尤为重要。
首先是透析液的选择和配置。
透析液的配制需要严格按照相关规范和操作流程，以确保透析液的纯净度和安全性。
其次是透析器的选择和操作。
透析器的选择应根据患者的具体情况和透析需求，同时在操作过程中需要严格遵循操作规范，保证透析器的有效运转。
何时开始透析治疗？
何时开始透析治疗？
一旦确诊为尿毒症，就应该做好透析的准备；
透析指征：
血尿素氮≥28.6mmol／L２８．６ｍｍｏｌ／Ｌ
血肌酐≥７０７．２ｕｍｏｌ／Ｌ
血酐清除率≤１０ｍｌ／ｍｉｍ。
透析的合适时机为尿毒症的全身并发症尚未出现时。
此时
①血红蛋白≥８．０ｇ／ｄｌ
②无尿毒症心脏病
③无出血倾向
④无营养不良
“早期”透析的重要性
所谓“早期”透析实际上是相对于晚期透析而言的，早期透析并不“早”，是指在透析的合适时机开始透析，而不应该在出现全身并发症后再被迫开始透析。
“早期”透析是对尿毒症积极的、主动的、及时的治疗，可以提高生活的质量，减少透析后不良反应的发生，最终节省透析后的治疗费用，达到透析的效果。
特别是早期开始腹膜透析，可以充分发挥原有肾功能的作用，效果更为理想。
晚期透析的危害
晚期透析是指尿毒症的全身反应非常明显，不透析将会危及生命的情况下被迫开始的。
它有百弊而无一利：
①增加了治疗的难度和费用。
②全身脏器损害明显。
③透析后并发症增多且严重。
④透析后生活质量差，生存时间短。
⑤原有肾脏功能损耗殆尽。
⑥无法根据自己的具体条件主动选择适合自己的透析方式。
血液透析基本标准
血液透析基本标准
血液透析是一种通过机器帮助清除体内废物和多余液体的治疗方法，适用于患有慢性肾脏病或急性肾损伤导致肾功能衰竭的患者。
以下是血液透析的基本标准：
1. 肾功能衰竭：患者的肾脏功能丧失或严重受损，无法有效清除体内的废物和多余液体。
2. 血液透析指征：血尿素氮(BUN)水平超过60mg/dL，肌酐(Cr)水平超过8mg/dL，或者尿素清除率小于10mL/min。
3. 透析频率：根据患者的肾功能状况，通常每周进行3次到7
次透析，每次透析时间为3至5小时。
4. 年龄限制：一般来说，血液透析适用于年龄在18岁到70岁之间的患者，但也会根据患者的具体情况做出适当调整。
5. 血液透析血管通路：血液透析需要建立一个可靠的血管通路，一般分为动静脉内瘘、动静脉外瘘和中央静脉导管三种方式。
6. 并发症和禁忌症：血液透析也存在一些并发症和禁忌症，包括严重的心血管疾病、不可逆性脑损伤、恶性肿瘤等，需要根据患者具体情况进行评估。
除了以上标准，血液透析的实施还需要考虑患者的全身状况、合并症和预期效果，因此，具体的透析方案和透析时长会因患
者个体差异而有所不同。
因此，如果您需要进行血液透析，请咨询您的主治医生以获取更准确的建议和指导。
透析指征与透析处方ppt课件
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
精品
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血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
–相对指征：
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
精品
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血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
精品
11
血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
制超
滤
控 流 量 控 制
监测控制系统
精品
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血液透析指征-急性肾衰
一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应
2） K+≥6.5mmol/l
3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl
7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、 烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
精品
4
血液净化基本原理
溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤
起始
平衡
TMP
动力：压力差； 因素：1、跨膜压，2、半透膜特性 应用：血液滤过、透析滤过
精品
5
血液滤过
原理
血液
各种透析指征总结
透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。
二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。
2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。
3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。
5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。