2015年1-6月出院病历用药点评总结
云南省传染病专科医院
2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总
根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占%，现将点评情况汇总如下：
一、统计不合理构成。
1、每月存在不合理用药病历比例如图：
2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时存在抗菌药物遴选不适宜和疗程过长），造成4月份总体不合理比例升高。
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月
2、各类不合理用药构成比例如图：
存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占%，用药不适宜医嘱60例，占%，无超常医嘱。 3、不合理类别例数如图：
4、不合理类别比例如图：
例（使用12例（多
19.70%
44.30%
0%
10%20%30%40%50%60%70%
80%
90%100%1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）
为手术预防使用抗菌药物），占%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占%；联合用药不适宜1例，占%；重复给药1例，占%。
二、建议。
综合以上数据，建议医师在开具医嘱时严格按照药品说明书，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对于可能出现超说明书用药的情况，应在病例中作清楚记录，同时根据“三级甲等医院”的相关要求，建议医师根据点评结果，认真执行“PDCA”原则，在今后的医嘱中尽量不重复出现相同的问题。
药剂科临床药学室
2015年7月25日
利奈唑胺病历点评指南(详细参考)
专项处方点评指南 利奈唑胺病历点评指南 一.概述 抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。利奈唑胺注射液，适应症为本品用于治疗由特定微生物敏感株引起的下列感染。耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。院内获得性肺炎，致病菌为金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株[MDRSP]）。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌感染，临床上可能需要联合用药。复杂性皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。尚无利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌感染，临床上应考虑进行联合用药。非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。社区获得性肺炎，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株[MDRSP]）引起的社区获得性肺炎，包括伴发的菌血症，或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）引起的社区获得性肺炎。为减少细菌对药物耐药的发生和保持利奈唑胺及其他抗菌药物的疗效，利奈唑胺应仅用于确诊或高度怀疑敏感菌所致感染的治疗或预防。当获悉培养和药物敏感性结果，应当考虑选择或调整抗菌治疗。如缺乏这些资料，当地的流行病学和药物敏感性状况可能有利于经验性治疗的选择。利奈唑胺不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或疑诊合并革兰阴性菌感染，立即开始针对性的抗革兰阴性菌治疗十分重要。对多药耐药的肺炎链球菌（MDRSP）是指对于如下两种或更多种抗生素耐药的菌株。抗生素包括：青霉素、二代头孢菌素、大环内酯类药物、四环素和磺胺甲基异恶唑/甲氧苄氨嘧啶。 2012年8月1日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将利奈唑胺列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。国内外专家对利奈唑胺的合理应用进行了广泛的研究。参考药品说明书以及
抗菌药物病历点评总结
一月份病历抽查情况分析总结 2013年3月医疗部、药学部组织相关医疗专家、临床药师对2013年1月份住院病历进行抽查点评，本次抽查采用微机系统随机抽取各科室住院病历的办法，共抽取病历371份，由临床医疗专家和临床药师进行点评，抗菌药物使用合格病历149份，占40.16%，抗菌药物使用不合理病历222份，占59.84%。不合理病历涉及42个临床科室，146名临床医生，现将点评结果汇总如下： 一、抽查一月份不合理手术病历共143份，不合理项共276项，具体情况见下表： 不合理项 适应证 药物 选择用法 用量 联合 用药 用药 时机 持续 时间 合计 例数19 58 42 7 91 59 276 占所有病 历百分比 13.29% 40.56% 29.37% 4.90% 63.64% 41.26% 1、不合格项例数
2、不合理项比例 适应证 药物选择 用法用量 联合用药 用药时机 持续时间 由上图可见，我院手术病人抗菌药物临床应用存在问题较多，问题最突出的体现在用药时机、药物选择、持续时间等方面。 二、抽查一月份不合理非手术病历79份，不合理项共91项，具体情况见下表： 不合理 项适应证 药物选 择 用法 用量 联合 用药 更换 药品 合计 例数 5 5 60 7 14 91 百分比 6.33% 6.33% 75.95% 8.86% 17.72% 1、不合理项例数
三 维 柱 形 图2、不合理项比例 适应证 药物选择 用法用量 联合用药 更换药品 由上图可见，我院非手术病人抗菌药物临床应用存在问题也较多，问 题最突出的体现在用法用量、更换药品等方面。 点评：该分析总结只有数据分析，没有原因分析，没有 提出整改建议，没有同比或者环比的比较，这样的总结没有
2015年1-6月出院病历用药点评总结
云南省传染病专科医院 2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总 根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占29.4%，现将点评情况汇总如下： 一、统计不合理构成。 1、每月存在不合理用药病历比例如图： 2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时存在抗菌药物遴选不适宜和疗程过长），造成4月份总体不合理比例升高。 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月
2、各类不合理用药构成比例如图： 存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占1.6%，用药不适宜医嘱60例，占98.4%，无超常医嘱。 3、不合理类别例数如图： 4、不合理类别比例如图： 19.70% 44.30% 0% 10%20%30%40%50%60%70% 80% 90%100%1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）
存在不合理医嘱共61例，未使用规范名称开具医嘱1例（使用商品名），占1.6%；适应症不适宜7例，占11.5%；遴选的药品不适宜12例（多为手术预防使用抗菌药物），占19.7%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占19.7%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占44.3%；联合用药不适宜1例，占1.6%；重复给药1例，占1.6%。 二、建议。 综合以上数据，建议医师在开具医嘱时严格按照药品说明书，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对于可能出现超说明书用药的情况，应在病例中作清楚记录，同时根据“三级甲等医院”的相关要求，建议医师根据点评结果，认真执行“PDCA”原则，在今后的医嘱中尽量不重复出现相同的问题。 药剂科临床药学室 2015年7月25日
病历点评
2011年1月份出院病历点评 为提高住院患者用药质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全，药械科临床药学组随机抽查我院2011年1月份出院病历30份，审查病历医嘱中用药合理性。 病历多为结核病患者以及肝病患者。 结核病分为原发性和继发性两种，用药多采用二联疗法或三联疗法，即异烟肼-利福平-吡嗪酰胺或异烟肼-利福平。异烟肼为治疗结核病第一线药，对结核杆菌有较强抑制和杀灭作用，对细胞内外的结核菌同样有效，其特点为疗效好、用量小及适于口服。多与其它抗结核药合用，减少结核杆菌耐药性的产生，并有协同作用而提高疗效。临床用于各型肺结核、结核性脑膜炎及肺外活动性结核等。由于抗结核类药物对于肝脏损伤严重，临床上需对患者肝功能进行检测，必要时加以保肝类药物的应用 病毒性肝炎多应用抗病毒类药物如拉米夫定，拉米夫定是核苷类抗病毒药，对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒(HBV)有较强的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐，它是拉米夫定的活性形式，既是HBV聚合酶的抑制剂，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA 的合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。对大多数乙型肝炎患者的血清HBV DNA检测结果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。 在随机抽查的30份病历中，发现有一些问题，在一份病例中，医嘱同时使用茵栀黄软胶囊和茵栀黄注射液，在临床上属于重复用药，增大药物的毒性。 病历作为重要的医疗文书，直接关系到患者的身体健康和医疗效果，希望医师用药时认真阅读药品说明书，查找自己医嘱用药的不合理之处并加以改正，住院药房药师更要严格把关、认真审核，各部门要以高度的责任感，认真的态度对待每一条医嘱用药，保障患者用药安全。
病历点评
病历质量检查记录（2015.09） 新生儿科 病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：尹晓东 存在问题：1、诊断“病脑”依据不足。2、使用抗生素无记录，无分析。3、主要诊断不确切，依据不充分（诊断为“上呼吸道感染”更合适些）。 病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：孟海 存在问题：1、入院记录现病史（患儿系一7岁学龄儿童，春季发病）多条。2、患儿诊断病毒性脑炎，血Rt，WBC升高，加用抗感染治疗，未说明WBC高的原因。 病案号：13926 经治医师：刘畅高钱检查者：毛静 存在问题：1、缺05.14肝功能报告单。2、血钾5.87mmol/L，病程记录中未提及分析，未复查。 科室：心内 病案号：15002094 经治医师：陈杰 存在问题：缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录-5分。缺反映特殊检查（治疗）情况的记录-2分。上级医师查房：对“心肌梗死”后，再灌注损伤，心率失常等治疗意见。 病案号：15002035 经治医师：徐书灿 存在问题：患者夜间1：20入院，上午10：40出院，病情急而重，无上级意思查房意见！ 病案号：15002005 经治医师：陈杰 存在问题：现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清（胸闷一天，是否治疗，用什么药，有什么效果？-2分）。上级医师查房：对治疗意见太笼统。 病案号：15001496 经治医师：孙敏丽 存在问题：阳性体征描述不规范或有缺有鉴别诊断意义的阴性体征（入院录P：86次/分，体格检查中心率为80次/分，77次/分？-2分）。1月16日上级医师查房对治疗无具体意见。1月14日医患沟通中，“治疗风险及副作用”：暂无！！而该患者为心功能III-IV级，且伴房颤，风险存在！ 病案号：15002357 经治医师：徐书灿 存在问题：出院主要诊断选择错误-5分。上级医师查房太笼统。 病案号：15001620 经治医师：陈杰 成绩亮点：病程中及时反映病情变化，用药情况及治疗效果。 病案号：15001723 经治医师：徐书灿 成绩亮点：记录及时，上级医师查房分析详细，有层次。
本院2017年1—12月份住院病历用药医嘱点评分析
本院2017年1—12月份住院病历用药医嘱点评分析 摘要】目的：研究与分析本院2017年1月—12月时间内住院病历用药遗嘱点评 情况，以期为指导临床用药提供科学依据。方法：使用分层等比例抽样法抽取我 院2017年1—12月的400 份住院病历，对抽取的400份住院病历采取《医院处 方点评管理规范（试行）》等文件内容进行评判。结果：在抽取的400份住院病 历中，有188份病历显示采取了抗菌药物，所占比例为47.0%，在这188份中， 有105份病历存在不合理的情况，所占比例为26.2%。在这些病历中，有77次出 现了用药不适宜医嘱的情况，有33次出现了不规范医嘱的情况，有2次出现了 超常医嘱的情况，所占比例分别为19.3%，8.3%，0.5%。结论：我院住院病历存 在着很多不合理的情况，医师在临床用药时需要加强对其合理性的监督管理，保 证患者的用药安全。 【关键词】住院病历；医嘱点评；合理用药 【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）27-0340-02 随着医疗改革的不断推进，我院自2010年5月起便成立了处方点评小组，该小组主要由专职临床药师组成，随后小组成员需要根据《点评规范》等文件内容 来点评分析全院用药医嘱情况，现将具体的点评情况以及效果等情况总结如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 使用分层等比例抽样法抽取我院2017年1—12月的400 份住院病历，按出院 病例的绝对数大于30 份的要求抽取，符合《点评规范》中规定的要求，注意在 选取病历时要尽量覆盖医院的各个科室，同时选取病历时要注意患者选取的代表性。 1.2 方法 对于本院住院病历的选择取样方式选取分层等比例抽样法[1]，取样完毕后需 要将抽取的病历交由处方点评工作小组进行处方初评处理。对于住院病历的不合 理情况进行评判，评判的标准一般参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编 药物学》、《处方管理办法》、《点评规范》、《药品管理法》、《药物联用禁 忌手册》等文件内容，随后便需要对病历不合理的情况进行点评，点评完毕后需 要进行统计学科学统计。 2.结果 2.1 一般情况 在抽取的400份住院病历中，有188份病历显示采取了抗菌药物，所占比例 为47.0%，在这188份中，有105份病历存在不合理的情况，所占比例为26.2%。在这些病历中，有77次出现了用药不适宜医嘱的情况，有33次出现了不规范医 嘱的情况，有2次出现了超常医嘱的情况，所占比例分别为19.3%，8.3%，0.5%。 2.2 不规范医嘱情况 400份出院病历中，用药不规范医嘱 33份，占所有病历的8.3%，具体结果见表1。 3.不合理医嘱点评 3.1 不规范医嘱 医嘱中开具药品内容有缺项，普遍存在于术前预防性应用抗菌药物上，未标明是术前
出院病历用药点评总结
出院病历用药点评总结 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
云南省传染病专科医院 2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总 根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占%，现将点评情况汇总如下： 一、统计不合理构成。 1、每月存在不合理用药病历比例如图： 2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月
例升高。 2、各类不合理用药构成比例如图： 存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占%，用药不适宜医嘱60例，占%，无超常医嘱。 3、不合理类别例数如图： 4、不合理类别比例如图： 19.70% 44.30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）
存在不合理医嘱共61例，未使用规范名称开具医嘱1例（使用商品名），占%；适应症不适宜7例，占%；遴选的药品不适宜12例（多为手术预防使用抗菌药物），占%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占%；联合用药不适宜1例，占%；重复给药1例，占%。 二、建议。 综合以上数据，建议医师在开具医嘱时严格按照药品说明书，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对于可能出现超说明书用药的情况，应在病例中作清楚记录，同时根据“三级甲等医院”的相关要求，建议医师根据点评结果，认真执行“PDCA”原则，在今后的医嘱中尽量不重复出现相同的问题。 药剂科临床药学室 2015年7月25日
病区医嘱点评的实践与分析详解
我院1200份住院医嘱合理用药现状点评分析 彝良县人民医院（彝良县角奎镇黎明村22号）药剂科刘广友657600 电话：135******** 243301121@https://www.360docs.net/doc/7911988389.html, 【摘要】目的：通过对我院病区医嘱用药的点评分析，为临床合理用药提供参考,有效提高了临床合理用药水平,更好了解我院住院病历的合理用药情况。方法：根据《医院处方点评管理规范（试行）》为依据，2016年8月-2016年12月年,平均每月抽查出院病历200,每个科室随机抽取20份出院病历(共1200份)，进行统计分析，主要对对不适宜遗嘱问题、辅助用药的不合理用药的具体情况分析。结果：共点评病历1200份，，不合理用药的份数有191份，合理用药率为84.08%。其中；不适宜医嘱问题主要表现为；适应症不适宜23份；药品品种选择19份；剂型或给药途径11份；用法用量135份，其他用药问题目3结论：住院病历存在很多的用药缺陷，需加强临床用药的管理，加大督查力度，促进合理用药。 【关键词】医嘱用药；病区；点评；病历；合理用药 Abstract Objective: through the use of drugs in our hospital ward doctor reviews analysis, provide reference for clinical rational drug use, improve the level of clinical rational use of drugs, to better understand the rational use of medical records in our hospital. Methods: according to the "standard of hospital prescription review management (Trial)" as the basis, August 2016 -2016 year in December, the average monthly checks of 200 cases discharged from each department, randomly selected 20 cases (1200 copies), statistical analysis, analysis of the specific situation
住院病历用药医嘱点评标准的探索
住院病历用药医嘱点评标准的探索 1 病历点评标准制定的意义 能够进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益；能够对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药［1］；能够提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全。 2 病历点评标准制定的依据 病历点评标准是评价病历合理用药的重要依据。制定病历点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《高等医药院校教科书(药理学、诊断学、病理学)》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》及《建立国家基本药物制度》有关政策。病历点评标准共分4部分，存在的问题在病历点评工作表中用相应的代码表示。 3 病历点评标准具体内容 31 不规范用药医嘱代码及条文11用药医嘱字迹难以辨认的；是为了有效、准确的执行医嘱，防止认识不清楚、了解详出现偏差。12医师签名不规范(未全签名，难以辨认)或者未签名的；医师对处方行为负责。13护士执行用药医嘱未签名和时间的；医嘱执行的情况与执行者责任。14未使用药品规范名称开具用药医嘱的；防止因“一药多名”出现的用药失误。15药品的剂量、数量、单位等书写不范或不清楚的；药品的用法用量、给药途径必须准确。16无正当理由，药品用法、用量不按药品说明书的；是用药安全的重要原则。17用药医嘱修改未签名又未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；是规范病历用药的必要程序。18开具输液用药医嘱没有明确分组的；控制药物相作用出现的不利反应。19开具输液用药医嘱未写明滴速的；对输液安全性的指标控制。110开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品用药医嘱未执行国家有关规定的；特殊药品必须特别管理，特别使用。 32 不按照卫生部有关规定开具抗菌药物医嘱的代码及条款：21治疗性使用抗菌药物不合理；给药途径、用量、疗程的监控。211无指征治疗用抗菌药；确诊为细菌感染者，方可使用抗菌药物。 212无正当理由，高起点选用抗菌药；防止细菌过快产生耐药。213抗菌药物选择与敏感菌群不适宜；选用药品不当，延误治疗。214抗菌药物的联合应用不适宜；违背联合用药原则。215抗菌药物使用疗程不当；使用不规范或达不到预期的治疗效果。216越级使用抗菌药物；执行抗菌药物分级管理制度情况。22预防性使用抗菌药物不合理；评价执行国家抗菌药物使用规定情况。221无指征预防性用抗菌药；临床抗菌药使用观念的转变。222围手术期预防性使用抗菌药物时间超长；浪费药源，增加经济负担。223无正当理由，超出《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药；是预防性使用抗菌药的标准。224抗菌药物给药方法不当；规范用药行为。 33 用药不适宜的用药医嘱代码及条文：31适应证不适宜的；防止误诊误治。32遴选的药品不适宜的；增强经济负担与不良反应。33药品剂型或给药途径不适宜的；得不到有效的治疗效果。34无正当理由不首选国家基本药物的；执行基本药物政策，可促进药品合理使用［3］。35用法、用量不适宜的；防止给患者再次造成用药伤害。36联合用药不适宜的；有可能降低疗效或对脏器观念损伤。37重复给药的；加重毒副反应。38有配伍禁忌或者不良相互作用的；
住院病历抗菌药物点评
抗菌药物临床应用医嘱点评总结 通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下： 一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。 各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数： 内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染； 儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿； 普外科 2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎； 神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。 五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗
菌药物。 二、存在问题 1、使用指征不明确。 非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。 2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。 按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。 3、使用权限的管理。 按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。但在我院病历抽查中发现，大部分病历在记录中未发现相关人员讨论情况及同意的记载，存在超权限使用情况。 三、整改措施 1、各科室加强抗菌药物临床应用知识培训，严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握应用特殊使用级抗菌药物指
抗菌药物处方点评表
表2 抗菌药物应用处方、病例点评登记表科室： 序号医师住院号处方号入院诊断 遴选抗菌 药物指征 抗菌药物 名称 用法用量 用药起止 日期 预防用药开 始给药时间 病原菌 培养结果 不合理用药 原因分析 备注：1、本表为应用抗菌药物病历或处方登记表，依据用药信息来源填写住院号或者门急诊处方号。 2、遴选抗菌药物指征须同时注明治疗或预防可能病原菌的种类。 3、预防用药开始给药时间指围手术期抗菌药物在术前或术中或术后的具体给药时间，如术前几小时。 4、不合理用药原因分析中的常见问题：1）抗菌药物无指征用药及无指征联合用药2）无指征更换抗菌药物3）同类药物重叠使用4）药理作用拮抗药物同时使用5）配伍 禁忌6）预防性用药时间过长7）时间依赖性药物用法不合理8）浓度依赖性药物用量不够9）特殊生理病理情况下抗菌药应用不合理10）溶媒使用不合理11）其他
表1抗菌药物处方、病例点评统计表日期 要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱 点评内容：是否合理使用抗菌药物 重点抽查：外科，内科； 序号科室医师 处方数病例数 合理数量不合理数量合理数量不合理数量
表3 不合理使用抗菌药物医师日期： 要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱 点评内容：是否合理使用抗菌药物 重点抽查：外科，内科； 排名科室医师 处方数病例数 合理数量不合理数量合理数量不合理数量
表4 合理使用抗菌药物的医师日期： 要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于50份处方及医嘱 点评内容：是否合理使用抗菌药物 重点抽查：外科，内科； 排名科室医师 处方数病例数 合理数量不合理数量合理数量不合理数量
抗菌药物病历点评表
抗菌药物病历点评表 附表1:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表 ,治疗用药, 科室: 住院号: 主管医师: 年月日 考评项目评分标准分值实际评分备注 1、有病原学诊断(采集标本如血、痰、尿、 5 脑脊液等涂片镜检) 2、感染患者须有药敏结果 5 药物选择 3、有用药指征 5 (30分) 4、药物选择恰当 8 6、价格合理 2 7、用药分析、记录完整 5 1、用法用量合理 5 2、给药间隔时间符合要求 5 药动学指标 3、开始用药时间适当 5 (25分) 4、停止用药时间适宜 5 5、给药途径恰当 5 1、联合用药指征明确 8 联合用药评 价 2、遵循联合用药应用原则 8 (20分) 3、没有配伍禁忌 4 1、感染控制有效 5 药效学指标 2、没有或有轻微不良反应 5 (15分) 3、未发生二重感染 5 分级管理执行抗菌药物分级管理制度 10 一票否决 (10分) 评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分) 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评价结论评审专家签字 注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于各临床科室。 附表2:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表 ,围手术期预防用药, 科室: 住院号: 主管医师: 年月日 考评项目合理不合理分值实际评分备注适应证有无 15 药物选择正确不正确 10 术前(初次)术前>2h 术前2h内 10 给药时间或术前不用术后用术中追加手术时间?3h即追加手术时间,3h未追加 5 ?类切口:24h内 ?类切口:时间,24h 术后用药 ?类切口:48h内 ?类切口:时间,48h 10 ?类切口:3,7天 ?类切口:时间,7天 有指征，二种有协同联合用药无指征或使用不正确 10 作用 用药途经正确不正确 5 用法用量正确不正确 5 处置不当，病情加重，不良反应正确处置并上报 5 未填表上报 频繁换药无有 5 用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录 5 禁忌证无有 5 分级管理执行未执行 10 一票否决评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分) 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评价结论评审专家签字 注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。 2. 本评价表适用于临床各手术科室。 附表,:中心医院住院患者抗菌药物使用情况调查表 第页科室: 抽样时间:20 年月日至20 年月日共页
病历处方点评表
病历点评制度 一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。 二、考核项目及办法： （一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。 （二）检查全部入档病历。抽查病历不少于当月出院病人数的1／4 （四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。受检人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确（五）病历归档的时限性。患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。 三、考核结果的界定及执行： （一）考核结果实行否决制。按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。 （二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。每份丙级病历扣30元。 （三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。 （四）各种检查申请单不合格扣10元／张。 （五）考核由医务科
处方点评制度 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。 一、评价内容 （一）处方书写 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,口服药与肌注或静滴药品应分开书写。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
合理用药点评制度流程及处罚标准
精心整理 合理用药制度及处罚标准 为加强药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，我院建立阳光用药制度，依据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》制定本实施办法 1234体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性，对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药，尽量减小药物对机体的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期目的。 5、药学专业技术人员要严格按照《处方的管理办法》的要求，对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况告知用药医师，情况严重的要拒绝调配并登记，定期
向合理用药小组汇报。 二、处方的管理及评价标准 ㈠、合理用药小组定期或不定对门诊处方及病历医嘱进行检查。 ㈡、处方点评小组每月随机抽查门诊处方100张及病历医嘱不少于30份。并将不合理用药处方及医嘱上交医院质控小组进行评定。 录，如无科主任审批，处方备注中无使用目的记录的扣发当事人当月奖金100元，科主任50元。(由药房人员负责登记)。 2、对开具不合理处方的医师，根据处方考评结果进行相应处罚。单张处方处罚50元。 ㈡、医嘱点评：
对临床用药情况，医院质控小组将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对在病程记录中无使用目的记录，无充分依据使用抗菌药物、辅助用药、能量补充用药和滥用其它药品的，由医院质控小组进行评定，确属不合理用药的，每份病历扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元， ㈢、对开具不合理用药的医师除作上述经济处罚外，还作出如下的处罚： ⑶、按照我院抗菌药物使用点评办法，对抗菌药物使用不合理则对科室、科主任及责任医师均进行处罚，科室200元，科主任100元，责任医师100元。考核年度内三次被评为不合理使用抗菌药物的医师，个人年度医德考评、年度考核评为不合格，取消其所在科室及科主任年度评先、评优资格，并予以通报批评。考核年度五次被评为不合理使用抗菌药的医师，个人年度医德考评、年度考核评为不合格，由医务科取消其