2009版心血管疾病血糖管理专家共识解读_郭艺芳
冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识
ACS 患者住院期间应检测 HbA1c，并密切监测血糖。ACS 患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或 GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。
3.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理
4 - 未来展望
3.1 生活方式调整
生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。
总热量摄入应控制在 25~30 kcal/kg 体重营养均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热量的15%~20%、<30%、45%~60%推荐膳食纤维25~30 g/d或10~14 g/1000 kcal钠盐不高于6g/d，高血压、心力衰竭患者需更严格
在行择期PCI时，口服降糖治疗下血糖控制良好的患者无需换用胰岛素。DPP-4i和 GLP-1RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。SGLT2i 容易导致低血容量和尿路感染，术前需停药48 h
3.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理
PCI 围术期患者
多学科会诊
慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为 26.8%
急性冠状动脉综合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高达45.0%
一项针对我国 342 名心内科医师和内分泌科医师的调研显示，目前 GLP-1 RA 和 SGLT2i 在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。
2.1年
26%
-
【引用】高血压患者的血糖管理
【引用】高血压患者的血糖管理高血压患者的血糖管理本文引用自wryll《高血压患者的血糖管理》高血压患者的血糖管理河北省人民医院作者：郭艺芳文章号：W037186关键词：郭艺芳高血压糖尿病心血管疾病血糖高血压与糖尿病均为最重要的心血管疾病危险因素，二者并存时其对心血管系统的危害进一步增加。
与血压正常者相比，高血压患者中发生糖尿病的危险性增高2-3倍，因此加强高血压患者糖代谢异常的防控对于降低糖尿病发生率、减少高血压与高血糖对人体健康特别是心血管系统的危害具有重要意义。
近年来，虽然我们围绕着高血压和糖尿病的防控做了大量工作，但此二类疾病的流行趋势并未得到有效遏制。
特别是在高血压人群中，对于糖代谢异常的筛查与干预仍未引起足够重视，而在伴有高血压的糖尿病患者中血压达标率远低于普通高血压患者，因此在今后临床实践中此方面工作亟待加强。
一、高血压和糖尿病的诊断标准与分类依照现行《中国高血压防治指南》和《中国2型糖尿病防治指南》，高血压和糖尿病的诊断标准与分类如表1和表2所示。
空腹静脉血糖（FBG）<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140mg/dl)被视为正常水平。
当血糖介于正常与糖尿病水平之间时被称为糖调节受损（IGR），后者包括：1.空腹血糖受损（IFG），即空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)；2. 糖耐量受损（IGT），即负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)；3. 同时存在IFG与IGT。
由于存在IFG和/或IGT者未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故又将其称为糖尿病前期。
新近，美国糖尿病协会（ADA）颁布了2010年糖尿病诊断与治疗的临床实践指南，提出在原有诊断标准基础之上，新增糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5％作为诊断糖尿病的依据，而将HbA1c处于5.7％-6.4％之间者以及IFG和IGT个体统称为糖尿病风险增高人群。
心血管病患者血糖管理的综合策略
心血管病患者血糖管理的综合策略作者：张倩辉金雅丽郭艺芳来源：《中国社区医师》2009年第10期结合现有循证医学证据，心血管病患者的血糖管理策略可用ABCDEF简要概括。
A(AIC and aspirin)——糖化血红蛋白和阿司匹林糖化血红蛋白(HbAIC)反映过去数周内人体血糖平均水平，与心血管疾病发病率以及全因死亡率具有明显的相关性，是心血管疾病的独立危险因素。
我国糖尿病指南建议，糖尿病患者控制HbhAIC·对于具有高度心血管危险水平的糖尿病，应采取更为温和、稳妥的降糖治疗策略。
合并糖代谢异常的冠心病患者属于高危人群，往往并存多个危险因素，过于激进降糖，可能会适得其反。
降糖药物选择：应兼顾有效性与心血管安全性。
二甲双胍具有良好的降糖效果及心血管保护作用，且价格低廉，被国际上几乎所有指南推荐为2型糖尿病的一线用药。
a－糖苷酶抑制剂也是一个理想选择，其对于空腹血糖受损、糖耐量减低以及轻度糖尿病都有较好疗效，单独使用不引起低血糖，因而具有良好的安全性。
噻唑烷二酮类药物可能具有潜在的心血管风险，对于心力衰竭或其他严重器质性心脏疾患的患者应谨慎使用。
HbAIC是监测血糖水平的金标准，在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中发挥重要作用。
阿司匹林(aspirin)多个权威的糖尿病指南均推荐：>40岁以及≤40岁但有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者，如无禁忌证，均应常规长期服用阿司匹林。
B(bfood pressure)——血压现有证据显示，强化降糖治疗并不能降低冠心病事件发生率。
而越来越多试验显示，积极严格控制糖尿病患者的血压(目标值·对2型糖尿病惠者，降压治疗同降糖治疗同样重要。
由于血管紧张素转换酶抑制剂(A_CEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARm)可能对糖代谢具有有益的影响，可首先考虑用于糖尿病患者的降压治疗。
ARB和ACEI在降压的同时，能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。
单种降压药物只能使不足1／3的高血压患者血压达标，多数患者均需要联合应用降压药物，因此联合用药是现代降压治疗策略的核心内容。
糖尿病患者心血管合并症的防治——解析2018年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准
糖尿病患者心血管合并症的防治——解析2018年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准郭若一;郭艺芳【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】3页(P157-159)【作者】郭若一;郭艺芳【作者单位】河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000;河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051【正文语种】中文【中图分类】R587.1;R54美国糖尿病协会(ADA)于近期正式颁布了2018年糖尿病诊疗标准(以下简称新版ADA指南)[1]，其中关于心血管病防治方面的推荐建议要点如下。
1 血压管理1.1 筛查与诊断(1)门诊接诊糖尿病患者时应常规测量血压。
当发现血压升高≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)时，应多日多次重复测量以确立诊断(B级证据)。
(2)所有糖尿病合并高血压患者均应坚持监测家庭血压(B级证据)。
1.2 治疗目标(1)多数糖尿病合并高血压患者应将血压控制在收缩压<140 mm Hg、舒张压<90 mm Hg(A级证据)。
(2)对于心血管病高危患者，在不增加额外负担的情况下，将血压降至更低水平(如130/80 mm Hg)可能是合理的(C级证据)。
(3)妊娠期糖尿病合并高血压患者，降压目标值为120～160/80～105 mm Hg(E级证据)。
1.3 降压治疗方案(1)血压>120/80 mm Hg的糖尿病患者，应当首先采取生活方式干预，包括超重及肥胖者减重、低钠高钾饮食、减少酒精摄入以及增加体育锻炼(B级证据)。
(2)诊室血压≥140/90 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动药物治疗以使血压达标(A级证据)。
(3)诊室血压≥160/100 mm Hg时，除生活方式干预外，应启动两种药物联合治疗或采用单片复方制剂使血压达标，从而降低心血管事件发生率(A级证据)。
(4)对于糖尿病合并高血压患者，推荐使用的药物类型包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)(A级证据)。
加强冠心病患者的血糖管理
所致。然而在ＧＡＭＩ研究拉。中，分别为急性心肌梗死患者在 出院时、出院３个月和１２个月时进行ｒｊ服糖耐量试验，结果
显示高血糖人群的比例分别占总人数的６７％、６６％和６５％。
这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释。 巾圆心脏调查也得到相似结论，发现在冠心病患者及其高危
人群中至少２／３ １竽在糖代谢异常＂１。上述研究有力证实，心 血管病患者是糖代谢异常的高危人群。
血压达标。除血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体 拮抗剂可以优先选用外，也叮考虑单独或联合应用钙通道阻 滞剂、嚷嗪类利尿剂和Ｂ受体隧ｔ滞剂，但由于后两类药物对 糖代谢具有潜在的不良影响，应避免大剂量应用。 ２．应用他汀降胆｝占Ｉ醇治疗：血脂异常是糖尿病和冠心 病患者最常伴随的代谢紊乱，并町显著增加患者心血管终点 事件危险性。而积极使用他汀类药物降低胆同醇水平。有助 于减少心血管事件并改善患者预后。根据现自．研究证据以 及相关指南原则，应将此类患者的低密度脂蛋白且【Ｉ固醇水平 控制于２．０８ ｍｍｏｌ／１．（８０ ｍｓ／ｏｎ）以下。在各类调脂药物中， 他汀类药物具有最为充分的循证医学证据，故庇首先选用。 若血脂不能达标可以考虑联合使用烟酸类、贝特类药物或胆 同醇吸收抑制剂。 ３．合理应用阿司匹林：许多随机化对照试验证实，长期 服用小剂量阿司匹林（每１３
发生ｍ Ｊ。此外，多种降糖药物联合应用时对心血管系统町
能具有潜在的不利影响，在确定治疗方案时应予义注。 糖尿病患者的降糖治疗门标值是目前争论的热点问题 之一。对于一般糖尿病患者，多数学术机构一般推荐将 ｌｔｂＡＩＣ控制在６．５％一７．ｏ％以下。然而如前所述，低ｌＩＩＬ糖 事件对心血管病高危患者预后可产牛－最著的不利影响，因此 对于此类患者应采取较宽松的降糖治疗策略，并根据其整体 危险水平确定个体化的血糖１＝１标值。对于高龄、糖尿病病史
心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识
心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识流行病学调查显示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，年龄调整的中国居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，而且糖耐量异常（IGT）的患病率明显高于空腹血糖受损（IFG）。
众所周知，糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）与心血管疾病关系密切，无论是已经发生心血管疾病的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的危险性，早期进行糖代谢异常的筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者的心血管预后。
为此，中国医师协会循证医学专业委员会2009年制定了《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》，显著提高了广大临床医生对在冠心病患者中早期筛查与干预糖代谢异常的重视程度，但在目前心内科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊。
上述共识建议将OGTT作为冠心病患者血糖筛查的常规检测项目。
尽管OGTT是诊断糖调节受损（IGR）和糖尿病的标准方法，但鉴于其操作不便性、人力物力高耗性以及结果的不稳定性，并非对所有危险级别的患者均适用。
本共识旨在为临床医生提供一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。
一、心血管疾病患者糖代谢异常的流行病学状况糖尿病的高危人群或无症状的糖尿病患者对其血糖情况的知晓率均很低。
调查显示，约有50%的2型糖尿病患者因缺乏明显临床症状而未被诊断，IFG和（或）IGT者漏诊率更高。
早期发现糖代谢异常并予以适当干预可能有助于延缓甚至避免糖尿病的发生，并降低发生心血管并发症的风险，因此加强心血管病患者及其高危人群的糖代谢异常的筛查具有重要意义。
（一）冠心病患者的糖代谢异常冠心病患者中糖代谢异常的发生率显著高于一般人群，如果不重视对糖代谢异常的筛查很大一部分患者将被漏诊。
欧洲心脏调查共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961例冠心病患者，调查结果表明，因急诊事件人院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。
盲目降压与J形曲线
盲目降压与J形曲线河北省人民医院作者：郭艺芳张倩辉 2009-5-31 10:34:58 点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W029894关键词：高血压盲目J形曲线危险因素心脑血管事件降压药物郭艺芳高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，积极有效的降压治疗可以显著降低心血管事件危险性已是不争的事实。
根据现行指南要求，患者是否需要降压药物治疗主要取决于其血压水平及其心血管危险水平。
多数情况下，当血压超过140/90mmHg（或糖尿病等高危患者血压超过130/80mmHg）时即应启动降压治疗，但降压治疗的目标值一直存在争议。
许多学者坚信，血压水平越低患者心血管危险水平就越低，其心血管获益便越显著。
但也有学者持反对态度，认为降压治疗过程中血压水平与心血管获益之间存在J形曲线，当血压水平低于某一界值时，患者心血管危险性反而逐渐升高。
2006年，Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。
根据此研究数据，作者认为血压为112/72 mmHg时其心血管风险最低。
在2009年美国高血压年会上，Messerli等对TNT研究的数据进行了深入剖析，认为本组患者的血压水平与心血管事件危险性之间也存在着J形曲线关系。
该研究显示在TNT试验受试者中，与血压>130/70m mHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。
当血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低。
据此作者认为过度的降压治疗可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。
与之相似，此前发表的Framingham研究、SHEP研究、以及INVEST研究均证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识(全文)
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识（全文）第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。
欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。
研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。
其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。
除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖（FPG）检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。
研究结果于2004年11月正式发表在Eur Heart J上1。
研究结果表明，高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损（IGR）或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。
在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。
2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L 下调到5.6 mmol/L。
这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。
欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。
结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64％的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48％的高血糖。
这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。
值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。
然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。
在GAMI研究（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。
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▪ ACCORD ▪ ADVANCE ▪ VADT ▪ Steno-2 ▪ SANDS ▪ UKPDS30年
强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加 主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低 强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异 多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡 控制糖尿病患者BP、LDL可逆转AS进程 早期强化降糖治疗对主要终点事件具有持续有益的影响
年一次常规血糖检查 —ACS患者入院1周后至出院前、出院后3个
月，病情稳定时行OGTT —控制目标：
稳定型CAD：FPG 5.0～7.2mmol/L，PPG ＜10mmol/L ACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG＜ 10mmol/L
➢ 冠心病患者及其高危人群中高血 糖的流行病学特征
➢ 糖代谢异常对心血管系统的危害
近80%冠心病患者合并高血糖
已知糖尿病 新诊断糖尿病(OGTT) 糖尿病前期 新诊断糖尿病(FPG) 正常血糖
Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2019) 27, 2573–2579.
UKPDS：主要大血管事件无显著减少
UKPDS: 主要终点事件P=0.052
2011
欧洲心脏调查显示：
超过2/3的冠心病患者合并高血糖
31% 12%
29% 28%
n=4,961
正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 已知糖尿病
全部入组人群超过2/3存在高血糖
Bartnik M, et al. Eur Heart J 2019;25:1880–90.
中国心脏调查显示：
231
% 25.9
P值 0.11
VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性 退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射 胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c < 7%）或标准 降糖治疗（HbA1c = 8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。
UKPDS 30年随访：
早期血糖干预，长期临床收益的新证据
2019 # in survivor cohort
2019
2019 # with final year data
2,118 磺脲类/胰岛素
Clinic
Questionaire 1,010 磺脲类/胰岛素
880 常规治疗
Clinic
Questionaire 379 常规治疗
➢ 干预高血糖对心血管事件的影响
—早期的降糖治疗试验 —强化降糖治疗的新证据 —负荷后高血糖干预研究 —糖尿病患者其他心血管危险因素的 防控 研究 —循证医学研究结果的启示
➢ 稳定性冠心病合并高血糖患者血 糖筛查方法及处理原则
—在冠心病患者中筛查糖代谢异常 —稳定性冠心病患者的血糖管理 —多重危险因素综合干预
ACCORD研究：强化组强化组死亡增加
N Engl J Med 2019;358:2630-33.
ADVANCE研究:大血管事件发生率无显著差异
N Engl J Med 2019;358:2560-72.
VADT：心血管事件无显著差异
常规组
治疗方式 强化组
N 发生人数 % N 发生人数
899 263 29.3 892
2,79 二甲双胍
Mean age 62 ±8
years UKPDS 80. N Eng J Med 2019; 359.
Clinic
Questionaire 136 二甲双胍
Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146)
终点事件对A强fter m化ed血ian 8糖.5 ye控ars 制post存-trial在follo“w-u记p 忆效应”
UKPDS 80. N Eng J Med 2019; 359.
两版共识主要内容比较
➢ 冠心病合并高血糖的流行病学研 究
➢ 高血糖对心血管的危害
➢ 干预高血糖对心血管事件的影响
—IGT干预研究 —糖尿病干预研究
➢ 冠心病合并高血糖患者血糖筛查 方法及处理原则
—稳定型CAD常规行OGTT，血糖正常者一
Steno-2研究：多重危险因素的综合干预
强化治疗：饮食、运动、降糖 、 降压、调脂、阿司匹林
Peter Gaede，EASD 2019
累积死亡发生率（%）
13年死亡率显著下降
常规治疗 强化治疗
危险患者例数
随访时间（年）
传统治疗
80 80 77 69 63 51 43 30
强化治疗
80 78 75 72 65 62 57 39
冠心病患者血糖筛查方法及处理原则
➢所有CAD患者常规检 查FPG
➢FPG<7.0mmol/L者常 规行OGTT
➢确诊DM者检测HbA1c
➢IFG/IGT患者予生活方 式干预，必要时应用α糖苷酶抑制剂或双胍类 药物进行降糖治疗
循证证据
➢多重危险因素综合干 预：血压、血脂、阿司 匹林等
➢确定个体化的血糖目 标值
30
传统治疗
P=0.052
20Байду номын сангаас
强化治疗
心梗患者 (%)
10
0
0
3
UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 2019;352:837-853.
风险降低 16% (95% CI: 0%-29%)
6
9
12
15
随访（年）
不断出现的循证医学证据…
主要终点 任何糖尿病相关终点 微血管病变 心肌梗死 全因死亡率
RRR: P:
RRR: P:
RRR: P:
RRR: P:
2019
12% 0.029
25% 0.0099
16% 0.052
6% 0.44
2019
9% 0.040
24% 0.001
15% 0.014
13% 0.007
RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank
➢避免低血糖事件
血糖控制目标
❖ 血糖控制目标：HbA1c6.5%-7.0%。 ❖ 个体化：对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整
体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期 寿命较短以及并存多种疾病的患者，应注意避免 低血糖。
干预方式
❖ 改善生活方式为基础 ❖ IGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不满意，