直肠癌的放射治疗-2020ASTRO临床实践指南
直肠癌放射治疗规范
直肠癌放射治疗规范（一）放射治疗适应证。
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。
辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。
对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。
1．I期直肠癌不推荐放疗。
但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
（1）术后病理分期为T2；（2）肿瘤最大径大于4cm；（3）肿瘤占肠周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神经侵犯或脉管瘤栓；（6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。
2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。
3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。
4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。
不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。
（二）放射治疗规范。
1.靶区定义。
必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。
（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。
（4）盆腔复发病灶的放疗。
①既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。
②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
2.照射技术。
根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
直肠癌的放射治疗
直肠癌的放射治疗作者：王潇来源：《幸福家庭》2020年第03期放射治疗在直肠癌的治疗中有非常明确的临床疗效以及十分重要的意义，其目的主要是新辅助治疗、辅助治疗和姑息治疗。
新辅助治疗的适应证针对的主要是Ⅱ～Ⅲ期的直肠癌，一般来说，新辅助治疗结束5～12周后需要接受根治性的手术。
新辅助治疗中放疗大约需要5～6周时间，部分病人可采用短程放疗（5天），一般可以推荐用于经腔内超声或直肠核磁共振诊断分期为T3期的直肠癌患者。
对于远处转移或者局部区域复发的肿瘤一般推荐使用姑息性的治疗。
直肠癌术后的患者，除了pT1-2NoMo没有高危因素的患者可以选择观察，其他分期的患者均需要行辅助治疗。
对于一些有保肛强烈意愿或者不能耐受手术的患者，则应推荐使用放化疗或者根治性的放疗。
对于Ⅳ期病人，可针对患者具体病情选择姑息放疗，减轻患者痛苦。
放疗尤其是术前放疗对于直肠癌的治疗更具重要意义，其优势主要有：①小肠照射比较少、急性毒性比较少。
②使瘤床种植减少，减弱了癌细胞的活性，从而使手术时残留或者播散的癌细胞不容易存活下来。
③放射敏感性比较高、氧合细胞比较多。
放射生物学的相关研究表明，在供氧或者血供减少时，癌细胞对于放射线的敏感程度术前较术高。
④使括约肌功能的保存概率得以增加、降低了分期。
⑤对于固定而且巨大、估计切除比较困难的肿瘤来说，术前放疗能够缩小瘤体，从而使切除率得以提高。
但是在我國，由于多种原因的影响，术前放疗的普及比较缓慢。
对于能够用手术进行切除的直肠癌来说，非TME手术+术前放疗提高了非TME 手术5年的总生存率，也降低了非TME手术5年的局部复发率，TME手术+术前放疗也降低了TME手术3年的局部复发率。
术前的同步放化疗相较于术前放疗来说，多降低了5年的局部复发率，也降低了分期，而术前同步放化疗相较于术后同步放化疗来说，多降低了5年的局部复发率，也使毒副作用得以减少，且术后的并发症没有增加，还具有提高肛门括约肌的保留率的可能。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。
早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。
因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。
在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。
1、诊断早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。
此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。
2、治疗针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。
常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。
有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。
手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。
放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。
它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。
化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。
靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。
3、监测和管理结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。
这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。
随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。
因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。
虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见且严重威胁人类健康的恶性肿瘤。
2020 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的结直肠癌指南为临床诊疗提供了重要的指导和依据。
这份指南涵盖了从预防、诊断到治疗的各个环节，对于提高结直肠癌的诊治水平，改善患者的预后具有重要意义。
在预防方面，2020CSCO 结直肠癌指南强调了健康生活方式的重要性。
均衡的饮食、适量的运动、戒烟限酒以及控制体重等措施都有助于降低结直肠癌的发病风险。
尤其是增加膳食纤维的摄入，减少红肉和加工肉类的食用，对预防结直肠癌有着积极的作用。
此外，定期进行结肠镜检查是早期发现结直肠癌及癌前病变的有效手段。
对于高危人群，如家族中有结直肠癌患者、患有溃疡性结肠炎等炎症性肠病的人群，指南建议更频繁地进行筛查。
诊断是结直肠癌治疗的关键第一步。
CSCO 指南推荐了多种诊断方法，包括结肠镜检查、病理活检、影像学检查（如 CT、MRI 等）以及肿瘤标志物检测。
结肠镜检查不仅可以直接观察肠道内的病变情况，还能获取组织样本进行病理诊断，明确肿瘤的性质和类型。
影像学检查则有助于评估肿瘤的大小、位置、浸润深度以及是否有转移等情况，为后续的治疗方案制定提供重要依据。
肿瘤标志物如 CEA、CA19-9 等的检测虽然不能单独用于诊断结直肠癌，但在监测治疗效果和病情复发方面具有一定的价值。
治疗是 2020CSCO 结直肠癌指南的核心内容。
根据肿瘤的分期和患者的身体状况，治疗方案有所不同。
对于早期结直肠癌，手术切除往往是首选的治疗方法，并且可以达到较好的治疗效果。
而对于中晚期结直肠癌，通常需要采用综合治疗的手段，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等。
化疗在结直肠癌的治疗中占有重要地位。
常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
化疗方案的选择需要根据患者的具体情况进行个体化制定。
例如，对于转移性结直肠癌，FOLFOX 或FOLFIRI 方案是常用的一线化疗方案。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
无症状健康人群的筛查：高危人群 （III 级专家推荐）
高危 人群
非进展期腺瘤
2-3年复查 结肠镜
复发 未复发
继续 2-3年复查结肠镜
延长间隔至3-5年
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
见指南第5节
1/3 的大肠癌具有遗传背景
Familial CRC:
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家 在固定的时间、固定的地方聚在一起
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP筛检——II 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
体格检查
2020年美国放射肿瘤学会ASTRO指南 直肠癌放射治疗更新要点(汇总表)
中等
4. 放疗剂量及放疗技术
对于T3-4和/或N+直肠癌患者，建议临床靶区体积（CTV）包括直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结和闭孔淋巴结
强
高
对于肿瘤累及盆腔前器官（如前列腺，精囊腺，子宫，阴道，膀胱）的直肠癌患者，CTV有条件推荐包括直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外区域淋巴结
a.患者将永久带结肠造口或TME手术后大便不完全失禁，并且；
b.拒绝TME手术，并且；
c.局部切除术后≤ypT1和R0切除，并且；
d.同意多学科团队密切随访。
有条件
中等
对于考虑非手术或局部切除的直肠癌患者，推荐常规分割同步放化疗，50-54Gy/25-30次
强
中等
对于考虑非手术或局部切除的直肠癌患者，有条件推荐常规分割同步放化疗之外的诱导或间歇期巩固化疗
2020年美国放射肿瘤学会ASTRO指南 直肠癌放射治疗更新要点（汇总表）
结直肠癌发病率和死亡率一直居高不下，直肠癌的发病率与术后局部复发率通常高于结肠癌。近日，美国放射肿瘤学会（ASTRO）更新了直肠癌放射治疗临床实践指南，更新后的指南对直肠癌全程新辅助治疗（TNT）模式、非手术治疗（NOM）、选择性放疗等热点问题进行了阐述，为临床医生提供指导。
有条件
低
对于肿瘤累及肛管的直肠癌患者，除直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结和闭孔淋巴结外，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结和腹股沟区域淋巴结
有条件
专家观点
对于接受放疗的直肠癌患者，有条件推荐使用IMRT / VMAT技术（IMRT/VMAT技术更适合需要包括髂外或腹股沟区域淋巴结时或当3DCRT可能会导致较高毒性反应时）
2020结直肠癌指南
结直肠癌筛查总体结构
健康人群 结直肠癌
筛查
一般人群 高危人群
50-74岁个体 无明确高危因素
结直肠腺瘤病史 家族史阳性者 炎性肠病者
无症状健康人群的筛查：一般人群
• 现行全国大肠癌早诊早治项目中以40-74岁为目标人群，但经过8年多的实践，发现40-49岁个 体中检出结直肠癌个体很少。从全国肿瘤登记数据看，50岁后大肠癌发病率上升更为明显。
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP筛检——II 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
体格检查
CHRPE* 颅骨骨瘤
结直肠癌诊疗指南2020版（可编辑）
主要内容
指南总则、MDT原则、筛查和遗传学 影像学诊断与病理学诊断 非转移性结肠癌的治疗原则 转移性结肠癌的治疗原则 直肠癌的治疗原则
主要内容
指南总则、MDT原则、筛查和遗传学 影像学诊断与病理学诊断 非转移性结肠癌的治疗 转移性结肠癌的治疗 直肠癌的治疗
CSCO指南的指导原则 特色
直系亲属结肠镜检查 三甲/省级专科医院就诊
FAP基因筛检
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
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直肠癌的放射治疗-2020ASTRO临床实践指南
2020年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式推出直肠癌放射治疗临床实践指南。
1.该指南覆盖全新辅助治疗（TNT）、非手术治疗（NOM）、选择性放疗等热点问题；
2.该指南制定专家共19名，通讯作者为M.D.Anderson 癌症中心的腹部放疗医生Prajnan Das 教授。
核心问题1：可手术切除直肠癌的新辅助治疗指证
1.直肠癌，推荐盆腔MRI用于术前临床T和N分期-强烈推荐，中等质量证据；
2.II-III期直肠癌，推荐新辅助放疗-强烈推荐，高质量证据；
3.对于低复发风险II期直肠癌，经多学科讨论后，可以不做新辅助放疗-有条件推荐，中等质量证据；低复发风险定义：T3a/bN0肿瘤位于距离肛门＞10cm，且MRI确定的环周切缘≥2mm，同时MRI下的无壁外血管受侵（EMVI）；T3a/b=1-5mm肿瘤侵出肌层；
4.对于T1-2N0 直肠癌，如果需要APR手术时，有条件推荐新辅
助放疗，以提高保留括约肌的机会，以有可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除-有条件推荐，专家观点；
5.如果需要放疗，推荐术前放疗而不是术后放疗-强烈推荐，高质量证据；
6.
核心问题2：新辅助治疗方案
1.对于接受新辅助放化疗患者，推荐常规同步放化疗50-50.4Gy/25-28次-强烈推荐，高质量证据；
2.
3.对于接受新辅助短疗程放疗患者，推荐25Gy/5次，不同步化疗-强烈推荐，高质量证据；
4.对于接受新辅助放化疗患者，仅5-FU或卡培他滨推荐放疗同步增敏化疗-强烈推荐，高质量证据；
5.对于接受新辅助治疗，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验-有条件推荐，低质量证据；
6.对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，推荐放化疗或短疗程大分割放疗-强烈推荐，高质量证据；预示较高肿瘤复发
风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）
7.对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）-有条件推荐，低质量证据；预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）。
8.对于接受新辅助治疗，有预示较高肿瘤复发风险因素，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）-有条件推荐，中等质量证据；预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）-强烈推荐，高质量证据；
9.对于接受全新辅助治疗（TNT）治疗患者，新辅助化疗作为TNT策略一部分，推荐3-4个月的FOLFOX或CAPOX方案，不推荐联合其他药物，靶向药物或免疫药物--强烈推荐，中等质量证据；
10.对于接受新辅助放化疗，无进一步新辅助化疗计划，放疗与手术之间的时间间隔推荐6-11周-强烈推荐（≥6周，高质量证据；6-11周，中等质量证据）
11.对于接受新辅助短疗程放疗，无进一步新辅助化疗计划，放疗结束与手术之间的时间间隔推荐≤3天或4-8周-强烈推荐，中等质量证据优选4-8周的间隔时间，4-8周可能有手术之前的降期作用
核心问题3：非手术治疗和局部切除治疗
1.非手术治疗有条件推荐于，经过MDT讨论后，患者取得临床完全缓解，同时满足下列条件
2.a.患者将永久性结肠造口或TME手术后大便不完全失禁，同时
b.拒绝TME手术，同时
c.同意紧密随访-有条件推荐，中等质量证据；
3.
4.新辅助放化疗+局部切除有条件推荐于，经过多学科讨论T2N0患者，同时满足下列条件a.患者将永久带结肠造口或TME手术后大便
不完全失禁，同时b.拒绝TME手术，同时c.局部切除术后≤ypT1和R0切除，同时
5.d.同意紧密随访-有条件推荐，中等质量证据；理想人群：距离肛门8-10cm，病理类型好，肿瘤直径＜4cm
6.
7.如果患者考虑非手术或局部切除，推荐常规分割同步放化疗，50-54Gy/25-30次-强烈推荐，中等级别证据；
8.如果患者考虑非手术或局部切除，有条件推荐常规分割同步放化疗之外的诱导或间歇期巩固化疗-有条件推荐，中等质量证据；
9.如果患者考虑非手术或局部切除，评价治疗反应，强烈推荐治疗结束后2-3个月，应用盆腔MRI，腹部/盆腔CT，和结直肠镜，肛诊评估-强烈推荐，中等质量证据；
10.如果患者接受了非手术或局部切除，推荐密切随访检查，治疗结束后2年内，每3个月行结直肠镜和肛诊检查，随后每6-12个月检查一次；MRI检查，治疗结束后2年内，每3-6个月检查一次，随后每6-12个月检查一次-强烈推荐，中等质量证据；随访需要至少持续5年时间
核心问题4：放疗靶区、剂量及放疗技术
1.T3-4和/或N+直肠癌患者，CTV包括直肠，系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结，闭孔淋巴结-强烈推荐，高质量证据；
2.
3.如果肿瘤累及盆腔前器官，如前列腺，精囊腺，子宫，阴道，膀胱，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结-有条件推荐，低质量证据；
4.如果肿瘤累及肛管，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结和腹股沟区域淋巴结-有条件推荐，专家意见；
5.有条件推荐IMRT/VMAT技术-有条件推荐，低质量证据；IMRT/VMAT技术更适合需要包括髂外或腹股沟区域淋巴结时或当3DCRT可能会导致较高毒性反应时。
6.
7.如果采用IMRT/VMAT技术，有条件推荐每天的在线影像校正-有条件推荐，专家意见；
8.如果CTV不包括腹股沟区域淋巴结，有条件推荐患者俯卧位方式固定照射-有条件推荐，低质量证据；
指南值得关注的几点
1.同步放疗的化疗方案仍然推荐5-Fu或卡培他滨，尽管德国的CAO/ARO/AIO-04临床试验表明奥沙利铂加入延长了DFS，对于年轻患者也延长了OS。
但其他临床试验如NSABP-R04、STAR-01研究显示3-4级不良事件增加。
2.全新辅助治疗（TNT）有条件推荐，复发风险不同，证据质量不同。
对于较高肿瘤复发风险因素包括：距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2；MRI下壁外血管受侵（mrEMVI），TNT有条件推荐，可以降期，较早消灭亚临床病灶，提高治疗耐受性，为中等质量证据。
对于低肿瘤复发风险，TNT有条件推荐，较术后辅助化疗，可能提高患者耐受性，但可能会过度治疗，为低质量证据。
如果给予TNT，通常是3-4个月FOLFOX 或CAPOX方案，于同步放化疗前或后，或短疗程大分割放疗后，目前还缺少关于先后顺序的研究。
对于环周切缘阳性患者，可以先给予放疗，再给予化疗，可以提高降期率。
3.对于非手术治疗的等待和观察，只是有条件推荐，中等质量证据。
如果采取非手术治疗或局部切除，放疗剂量推荐50-54Gy，提高放疗剂量尚无高质量证据。
4.对于接受新辅助治疗，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验。
国内FOWARC研究，单纯化疗与放化疗在DFS或局部复发风险无差别，但该临床研究不允许非劣效对比，同时该研究显示放疗的加入提高了pCR率。
因此单纯新辅助化疗仅推荐用于临床试验，也期待另一个相似研究，PROSPECT临床试验结果。
5.对于2020年ASCO报道的几个大的临床试验的结果并未列入该指南中，包括1）RAPIDO：短疗程大分割放疗+6周期CAPOX方案化疗（TNT模式）较标准三明治治提高了pCR率、降低3年远处转移率。
2）OPRA：在器官保留方面，巩固新辅助化疗组（CNCT）优于诱导新辅助化疗组（INCT）。
两者在远处转移控制上，DFS上无区别。
CNCT:先同步放化疗+巩固新辅助化疗模式INCT:先诱导新辅助化疗+同步放化疗模式
3）PRODIGE 23：新辅助mFOLFIRINOX+同步放化疗是安全，明显提高了病理完全缓解率，DFS，无远处转移生存率，OS尚未成熟。
PRODIGE 23临床研究，采用了“王炸组合”，用目前结直肠癌最强的三药FOLFOXIRI，联合，降期最好的长疗程同步放化疗，但pCR率也不像期待那么高，27.5%。
目前几个前瞻性临床试验报道pCR率总结见下表，三药诱导+长疗程同步放化疗的“王炸”组合的pCR率低于CinClare研究和FOWARC研究，与RAPIDO的短疗程大分割放疗类似。
4）PETACC 6研究（2020年10月发表于JCO杂志）：奥沙利铂额外加入同步长疗程放化疗无局部控制、DFS、OS获益
6. ClinClare研究（国内复旦大学肿瘤医院章真教授为PI的全国多中心临床研究，2020年10月被JCO接收）：基因检测引导的伊立替康+卡培他滨同步放疗，较单纯卡培他滨同步放疗有pCR率的明显提高
未来值得期待的几个临床试验
1.PROSPECT临床试验-是否可以不做放疗？（去放疗化）
2.German CAO/ARO/AIO-18临床试验-TNT模式vs.标准治疗模式
3.NRG-GI002 study (NCT02921256)临床试验-放疗同步5-Fu 或卡培他滨基础上联合靶向或免疫治疗
4.OPRA临床试验-TNT的最佳顺序
5.TRIGGER临床研究-评估MRI预测指导非手术治疗。