院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感

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重点环节、人群与高危因素(三管)管理与监测检查路径

重点环节、人群与高危因素（三管）管理与监测检查路径一、查看资料:1.科内有风险因素评估记录（2015.2016年的资料）, 并有针对性的控制措施。

2.重症医学科、急症ICU、CCU、新生儿ICU有导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率记录,3、科内有下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度措施及落实的记录, 查看手术及三大导管控制措施量表是否规范执行, 填写是否完整, 资料按要求归档放入指定文件盒内4.查看ICU等高危科室综合质量记录本每月是否落实自查, 综合质量记录本填写是否完整, 主任或护士长是否签名, 检查时9月份应有六次自查记录, 有无追踪整改及原因分析。

查看科室反馈整改通知书是否按要求归档, 齐全。

二、访谈内容: （医生、护士各一名）（一）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施1.如无禁忌症, 应将床头抬高30—45°；2.对存在VAP高危因素的患者, 常规做口腔护理, 每日至少两次；3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4.指导患者正确咳嗽, 必要时翻身拍背, 以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应症, 使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者, 吸痰时应严格执行无菌操作, 吸痰前后, 医务人员必须遵守手卫生规范；7.建议使用可吸引的气管导管, 定期（每小时）做声门下分泌物引流；8.呼吸机螺纹管每周更换一次, 有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器中须使用无菌水, 每24h更换一次, 螺纹管冷凝水应及时作为污水清除, 不可直接倾倒在室内地面, 不可使冷凝水流向患者气道；9.对于人工气道/机械通气患者, 每天评估是否可以撤机和拔管, 减少插管天数；10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒:(消毒呼吸机外壳、按钮、面板, 使用75%酒精擦拭, 每天一次；(耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等, 首选清洁消毒机清洗消毒, 干燥封闭保存。

医院感染高危因素、环节及预防措施

医院感染高危因素、环节及预防措施
部门
高风险工程及环节
危险因素
预防措施
全院
各部门
接触患者血液体液
溅入眼内溅入口内污染皮肤
1、树立标准预防意识。
2、接触患者血液体液时,应戴手套。
3、手术或操作时为防止血液体液戢入.应戴1」罩、防护镜或防护面罩.
4、戴手套、脱手套前后均应洗手。
5.医护人员有伤口、皮炎等，应戴双层手套,不应参加AIDS等有血源性病原体病人的诊疗护理工作。
1、内镜清洗、消毒、灭菌规范。
2、使用中的消宙剂必须监测，记录并存挡,低于有效浓度必须立即更换。
3、工作人员注意个人防护.戴手套、眼罩、或防护面罩,备防渗闹然.
4、进入人体无菌组织或器官的腹腔镜、关节镜、椎间孔镜等内镜必织灭菌。
5、结核病病人使用后的内镜用2%戊二酸浸泡45分钟。
6,活检钳、导丝、等物品♦用•灭菌，水瓶、连接管、吸引管每日消祢。
7、每H工作结束还有对室内空气、物表进行清洁与消毒。
临床科室与输血科源自输血反响细菌污染1.存血冰箱严禁放置其他物品.
2、存血冰箱每周消毒，次、每月对冰箱内空气、物体外表培养一次。
3、临床取向制品时必须使用专用运血箱,不宜一次取大殳血制品。
4.严格无菌操作，输血前后认真洗手，耻液取出后•必须30分仲内开始输注。
<2）如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗：用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口：
6,报告科主任报护士长、院感科，故写“职业暴露个案登记表。
手术室内镜室
清洗、消温、灭菌
患者与医护人员可能引发乙肝、丙肝、梅毒、H1V病毒、结核肝菌感染

医院感染管理质控中心工作总结

医院感染管理质控中心工作总结篇一：XX年院内感染质控工作总结XX年院内感染质控工作总结根据医院院内感染管理工作规定，我科院内感染控制小组对整年院感工作进行了自查，规定边自查、边整改，力争做到认真、全面、仔细，不留死角。

检查院内感染目在于有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、院内感染防控和管理.1.健全组织并完善规章制.科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一负责人，各类人员职责分明。

2.加强医院感染知识培.为强化医护人员院内感染防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充足认识引起医源性感染常见危险原因及防止重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。

3.在医院感染管理科指导下开展防止医院感染各项监测，按规定汇报医院感染发病状况，对监测发现多种感染原因及时采用有效措施。

4.患者安顿原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，尤其感染病人单独安顿。

5.病室内应定期通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式打扫，遇污染时立即消毒。

6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；严禁在病房、走廊清点更换下来衣物。

7.病床应湿式打扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.弯盘、治疗碗、体温计.用后应立即消毒处理。

9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。

10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识塑料袋内，必须进行无害化处理。

14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸取设施。

医院感控风险评估制度

医院感控风险评估制度1、目的：通过有效的感染风险评估，明确影响感控的主要风险因素和优先干预次序，采取有效的干预措施，进行科学防控，降低医院内感染的发生，保障医疗质量安全，特制订本制度。

2、参考文件：3.1《风险管理原则与实施指南》（GB/T24353-2009）3.2《风险管理评估风险评估技术》（GB/T27921-2011）3.3《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医涵〔2019〕480 号）3、内容：3.1定义3.1.1院感风险评估（Risk Assessment）：是指在风险事件发生之后，给全体医院员工、患者、家属、探视者等人员的生命、疾病转归、引起医院内感染等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。

3.1..2风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估3 个步骤3.2管理要求：从院科二级两个层面开展感控风险评估。

科室负责病例（病种）感染风险评估，科室风险评估，医疗技术感染风险评估。

院感防保科负责机构风险评估，感染聚集、流行和暴发风险评估，医疗技术感染风险评估。

科室层面的评估结果报院感防保科审核，院感防保科层面的评估结果报医院感染管理委员会审核。

3.3风险评估程序3.3.1 风险识别：通过检查、监测、筛查、数据分析、专家经验等进行风险识别，确认是否存在风险3.3.2 风险分析：通过使用定性、半定量的评估量表法进行风险分析，确定风险的高低。

3.3.3 风险评估方式3.3.3.1 风险评估监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。

明确本院医院感染的重点环节（感染源、感染途经及易感人群）；确认监测的重点人群（手术、早产儿、免疫功能低下、糖尿病、化疗、癌症、抗菌药物大量应用等）；预测医院感染的高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）。

通过监测发现风险事件或风险项目，建立清单。

3.3.3.2 科室风险评估：重点科室每年开展一次，各科室根据《宁海县妇幼保健院感染风险评估表》要求开展风险评估，并将评估结果交院感防保科审核备案。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素和重点部门是医院感染管理的重要概念。

重点环节包括各种手术、注射、插管、内镜诊疗等操作，需要无菌技术和医疗用品的清洗消毒与灭菌，以及传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群包括外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用等患者，以及合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素包括手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物和免疫力低下。

重点部门包括手术室、麻醉科、隔离病房、发热门诊、腹泻门诊、内镜室、血透室、重症监护室、消毒供应中心、检验科、设备科、药剂科和总务科等。

医院感染的危险因素包括病人自身因素、手术和侵入性操作、环境因素、缺乏必要的设备、医疗器械的消毒灭菌不合格、重复使用一次性医疗用品、医疗用品来源不规范、临床操作不规范、血液来源不安全、医疗用水不安全、废弃物处理不规范、不重视手部卫生、不合理使用抗生素、生物媒介引起虫媒性传染病发生、对消毒隔离重视不够、医务人员自我防护意识较差、缺乏有效的监测手段和技术、医院的建筑不合理和科室控制医院感染风险的执行力差等。

针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施，做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。

14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒并做好医务人员自我防护，确保医院环境的清洁和卫生。

15、加强消毒灭菌监测和感控人员的自查监测质量，认真做好终末消毒，改善或合理布局工作空间，定期培训研究控制医院感染的相关知识，将控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。

医院感染管理三级体系

医院感染管理三级体系医院等级评审中要求建立健全医院感染管理三级体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理部门及临床医技科室感染管理小组。

其中医院感染管理委员会主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管医疗工作的副院长担任。

《病区医院感染管理规范》对病区医院感染管理小组构成及相应岗位职责给予明确要求，即病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组成员包括医师和护士，小组成员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。

医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理部门及医院感染管理专职人员职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度

重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。

其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。

本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。

一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。

通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。

2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。

消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。

通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。

3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。

手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。

通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。

4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。

通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。

二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。

通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。

2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。

病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。

通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。

医院院感监测与评估标准

医务人员手卫生监测
对医务人员手部卫生情况进行监测，评估手卫生执行情况。
环境卫生监测
对医院环境卫生状况进行定期检测，包括空气、物体表面、医疗器械等。
消毒灭菌效果监测
对医院使用的消毒剂、灭菌器等进行效果监测，确保消毒灭菌质量。
监测频率与周期
常规监测
一般每月进行一次全面综合性监测，每周进行微生物学监测和临床监测。
建议医院建立完善的院感监测与评估体系，确保各项标准得到有效执行和监督。
展望未来，随着医疗技术的不断进步和患者需求的不断提高，院感监测与评估标准将不断完善和提升，为保障患者安全和医疗质量提供更加全面和专业的支持。
THANKS
感谢观看
和目标性监测。
对疑似医院感染暴发事件及时开展调查，采取有效控制措施
，防止事态扩大。
对医院感染病例及时报告，分析原因，采取针对性控制措施
。
对重点科室和重点环节进行定期评估，发现问题及时整改。
改进措施
对医院感染控制工作进行定期总结分析，发现问题和不足，制定改进措施。
对医院感染控制工作进行质量考核和评价，与绩效挂钩，激励医务人员积极参与防控工作。
Байду номын сангаас
院感监测与评估的重要性
及时发现和预防医院感染的发生，降低患者并发症和死亡率。
提高医护人员的感染防控意识和操作规范，减少职业暴露风险。
为医院管理者提供决策依据，优化医疗资源配置，提升医院整体
运营水平。
02
医院院感监测
监测方法
微生物学监测
通过收集和检测医院环境、医疗器械、医务人员手部等样本，了解病原微生物的分布和耐
02
定期开展医院感染知识培训，提高医务人员对院感的认识和防控意识。

医院感染风险评估表使用说明

为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危（wei）险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。

现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的 3 人以上。

2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。

3. 风险的可能性(P)：测定风险发生的可能性，分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。

4. 风险的严重性(S)：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。

5. 风险的可测性(D)：分为 3 个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。

6. 风险优先系数(RPN)的计算：风险优先系数(RPN) =风险发生可能性(P)×风险发生的严重性(S)×风险的可测性(D)。

7. 风险水平：RPN≥18 风险水平评定为高；9≤RPN＜18 风险水平评定为中； RPN＜9 风险水平评定为低。

8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。

科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。

(措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施)9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。

10. 本评估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。

11. 本评估表在评估结束后即将上交感染管理科。

1．科内对手卫生落实情况进行检查(洗手液、快速手消毒及干手设施等) 2．科室内部指定专人考核3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的 SOP2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备(淋浴、去除毛发等)、血糖控制、肠道准备等4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估4．每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，催促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20c m，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。

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医务人员感染经血传播的传染病
6、手术间光照明充足。
7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。
8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。
9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。
5、加强对接生用品的清洗、消毒、灭菌的监督与监测。”
口腔科
血源性病原体暴露；飞沫暴露。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实口腔科消毒隔离与监测制度。
2、认真落实”医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程”，保证口腔诊疗器械得到有效地清洗、消毒和灭菌，防止医源性感染的发生。
7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。
8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。
9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预防与控制措施。
10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。
血液透析室
基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管
4.20.3.2重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及感染的预防
科室
危险因素
风险感染
防控措施
重症医学科
机械辅助呼吸
呼吸机相关肺炎
1．呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
2．呼吸机相关性肺炎防控制度与措施
留置中心静脉导管
导管相关血流感染
3．导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程
4．导管相关血流感染防控制度与措施
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。
4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。
5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。
10、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
内镜室
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
1、认真落实内镜室消毒隔离制度。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、认真落实内镜清洗消毒技术操作规范。
4、加强卫生学监测，发现问题及时分析原因，采取干预措施。
感染性气溶胶暴露。
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、严格执行环境清洁消毒制度，
3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。
血液科
白细胞减少、应用肾上腺皮质激素和化疗药物致抵抗力低下
7、按照“皮肤软组织感染监测流程”进行医院感染监测，有医院感染聚集性发生时，院感科及时进行干预。
留置导尿管
导尿管相关尿路感染
5．导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程
6．导尿管相关尿路感染防控制度与措施
基础疾病，病情危重，长期卧床
皮肤软组织感染
7．皮肤软组织感染监测流程
8．皮肤软组织感染防控措施与制度
新生儿室
免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械辅助呼吸
血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险
手术部位感染
1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。
2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。
3、认真落实环境清洁消毒制度，保证环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。
4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。
5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。病房室温冬季30℃～32℃，夏季28℃～30℃，相对湿度50%～60%。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、对急危重症对烧伤面积较大的患者实施保护性隔离。
6、合理应用抗菌药物，落实皮肤软组织感染防控措施与制度。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、按照医院空气净化管理规范，认真落实各项空气净化措施。
3、认真落实新生儿室的消毒隔离制度。
4、加强皮肤护理，防止皮肤软组织感染发生。
5、加强对患感染性疾病新生儿的管理，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
6、落实相关制度，加强对温箱、奶瓶、奶嘴、服装等新生儿用品的管理。
5、落实“血液透析器复用操作规范”
产房
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实才产房消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病产妇在隔离待产室待产、在隔离产房分娩，认真落实产房的各项隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、进行产科医院感染监测，出现感染聚集性发生的现象，院感科及时进行干预。
内源性感染
真菌感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、加强对感染患者的管理，感染患者与非感染患者分病室收治，避免交叉感染。
6、对急危重症患者应用肾上腺皮质激素治疗的患者给予保护性隔离。
7、合理应用抗菌药物开展，避免抗菌药物滥用，防止发生菌群失调、二重感染。
8、进行医院感染综合性监测，有感染聚集性发生时及时进行干预。
烧伤科
病情重、抵抗力低存在烧伤创面
皮肤软组织感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视。
9、机械清洗能达标的器械应尽量避免手工清洗。
10、手工清洗时尽量使用辅助工具，避免直接接触器械。
11、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
12、医院感染管理科负责锐器伤的管理，感染性疾病科负责专业性的诊断、治疗和咨询。
手术室
人员、环境、物品管理存在缺陷
3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。
4、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，杜绝接触传播。
5、进行医院感染监测，发现问题及时干预。
6、认真落实医务人员职业防护制度，规范佩戴口罩、正确使用防护用品。
消毒供应室
手术器械清洗、消毒和灭菌过程不符合要求
手术切口感染
1、消毒供应室布局流程合理，清洁流和污染流无交叉。
血流感染；
1、导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程。
2、导管相关血流感染防控制度与措施。
血源性病原体暴露；血液透析器复用。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实血液透析室消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病血液透析隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、血液透析相关医院感染监测制度。
6、清洁物品发送车保持清洁，定时消毒，防止无菌物品配送过程中被污染。
对污染的医疗器械进行操作
医务人员感染经血传播的传染病
7、消毒供应室去污区光照充足。配备足够的清洗人员。
8、消毒供应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、橡胶手套、护目镜或防护面罩，防水围裙等。