精准扶贫入户调查问卷
你对扶贫工作的意见建议：加大提高帮扶力度
由入户调查人员对该户存在问题进行汇总：没有劳动能力，没有经济来源
附件一：入户调查问卷
安全饮水
自来水帮扶
资金支持√□项目覆盖□技术培训□产品销售渠道□外出务工□危房改造□医疗救助□子女教育□其他□
是否认识包保干部
是√□否□
包保干部是否常来
是√□否□
是否对帮扶工作满意
是√□否□
不满意的表现：
满意的表现：经常来宣传各项扶贫政策
村书记作用如何：服务发展和桥梁纽带作用
是□否□
简述分红方式
是否分红
是□否□
分红收入（元）
村里是否帮助研究发展庭院经济
是√□否□
项目名称
养殖小鸡
村里是否
对接销售渠道
是√□否□
基本医疗
是否参加新农合
是√□否□参合（1）人未参加原因：
是否参加大病保险
是√□否□参保（1）人受益情况：
是否了解重度贫困户28种大病兜底救助政策
是√□否□
是否有人向你宣传过重度贫困户28种大病兜底救助政策
贫困户姓名
XXX
家庭人口
1
贫困程度
三星□二星□一星√□
2016年是否脱贫
是□否√□
你作为脱贫户，今年是否仍享受脱贫项目
是□否□
主要致贫原因
因病□因残□因学√□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力√□缺资金□其他□
是否有扶贫产业
是√□否□
项目名称
种植绿豆
年增收情况（元）
每公顷增收1800元
是否参加合作社或龙头企业
是√□否□
是否得到大病救助
是□否√□具体情况：
是否有因病致贫户“一人一策”诊疗手册
是□否√□
教育情况
是否有学生
是√□否□
是否完成义务教育
是□否□
缀学原因：
现处于哪种教育阶段
幼儿园□小学√□初中□高中□职业教育□高等教育□
得到过什么资助：
危房改造
是否危房
是√□否□
是否改造
是□否√□
未改造原因：缺少资金
贫困户入户调查表
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
精准扶贫工作干部帮扶入户调查表
精准扶贫帮扶到户入户调查表
帮扶单位： 精准扶贫 户姓名 耕地面积 耕地 品种 帮扶人： 详细住址 亩，[流转/退耕]面积 ； 元；看病 元；农业生产 亩，补贴价格 元，种植 填报时间: 年 月 日 家庭成员（人） 住房情况 住房面积 参保情况 户主： 联系电 话 平方米，是否危房 ；
家庭主要 生活费 穿衣 支出 ]），每年缴纳 元； 元； 从事产业 外出打 社保津 享受低 户主 文化程 健康状 支出金额 年龄 劳务类别及出处 收入 工收入 贴收入 保收入 合计（元） 关系 度 况 及类别 （元） （元） （元） （元）
元；上学 元； 元；其他支出
及支出
合计 致贫原因 [ ； 帮扶计划、帮扶项目 备 注 1、除农业收入外无其他收入来源[ ]; 2、家庭成员患重病或残疾[ ]; 3、子女上学负担重[ ]； 4、居住地自然条件差 ]； 5、赡养老人负担重[ ]；6、多子女抚养负担重[ ]；7、劳动力缺乏[ ]；8、因灾害或其他突发事件[ ]，事件原因
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷第一部分：家庭基本概况1.您的性别：A.男B.女2.您的户籍性质：A．农村 B.城镇3.您的年龄：______A.16-26岁B.26-36岁C.36-46岁D.46-56岁E.56岁以上4.您的学历层次：________A.小学及以下B.初中C.高中(中专)D.大专E.本科及以上5.您家庭人均年收入（人民币）：________A.2000以下B.2000-3000C.3000-4000D.4000以上6.您家庭主要收入来源（可多选）：________A.种植业B.养殖业C.个体经营D.外出务工E.房屋、土地出租收入F.国家提供的最低生活保障G.子女、亲戚或社会人士资助H.其他________7.您对你家庭收入状况十分满意：________A.满意B.不满意C.一般8.您认为家庭贫困的原因都有什么(可多选)：________A.收入单一除农业收入在无其他B.家庭缺少劳动力C.因病至贫D.子女学费负担沉重 E.政府社会保障不到位 F.赡养老人负担沉重G.其他________9.您家庭人口数量为________其中16岁以下人口数量为________16-60岁人口数量为________ 60岁以上人口数量为________第二部分：个人对精准扶贫认知10.您对国家精准扶贫政策是否了解：________A.非常了解B.了解C.一般般只是听说过而以D.不了解11.您是通过何种途径了解到精准扶贫政策的：________A电视、报纸、广播等大众传媒 B.听其他人说 C.村委会宣传 D.乡（镇）政府宣传 E.县委县政府以及上级领导部门下乡调研宣传 F.无任何获得途径G.其他________12.您认为精准扶贫政策对农村困难群众帮助效果如何：________A.效果显著B.有一定效果但不明显C.不清楚D.没效果13.您对精准扶贫是如何理解的（可多选）：________A.发放救济金增加收入B.为困难群众办理“低保”C.建立健全养老保险制度和医疗保险制度 D.政府政绩工作没实际意义14.您认为精准扶贫政策在您村落实情况如何：________A.非常到位B.一般C.没有实质性进展第三部分：精准扶贫政策落实情况15.您村精准扶贫对象是如何产生：________A.民主评议村民选举B.个人申请获得批准C.村委会指定D.其他________16.您认为您村精准扶贫对象产生是否公平：________A.公平B.不公平C.不好说17.驻村工作队是否进村了解过情况：________A.有B.没有C.没听说过18.当地政府是否有配套的精准扶贫政策：________A.有B.没有C.没听说过19.您家所参加的社会保障项目有什么（可多选）：________A.低保B.新农村社会养老保险C.“新农合”D.农村“五保”政策E.其他________F.没参加20您希望精准扶贫提供何种帮助（可多选）：________A.现金B.生产技术C.就业D.社会福利E.其他________第四部分：意见21．您对精准扶贫政策有何意见或者建议？。
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。
本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。
谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
【调研问卷模板】关于我国精准扶贫的调查
【调研问卷模板】关于我国精准扶贫的调查您好，我们需要做一个关于精准扶贫的调查报告，设置了相关问题如下，希望占用您宝贵的几分钟时间，请根据您的实际情况认真回答以下问题，谢谢您的配合。
1. 您的年龄20岁以下20至30岁30岁以上2. 您的户籍性质城镇农村3. 您的家庭年人均收入1200元及以下1200元至2300元2300元至3200元3200元至5000元5000元以上4. 您认为是什么导致了贫困（多选)除农业以外没有其他收入来源居住地自然条件很差抚养子女负担重赡养老人负担重其他5. 您对精准扶贫的了解程度没听说过听过但不了解很了解6. 您了解的精准扶贫工程有哪些(多选)干部驻村帮扶职业教育培训扶贫小额信贷旅游扶贫异地扶贫搬迁构树扶贫7. 您认为以下哪些实施精准扶贫的渠道更有效一些(多选)通过扶持就业和发展一批通过异地搬迁安置一批通过生态保护脱贫一批通过教育保护脱贫一批通过低保政策兜底一批8. 您对精准扶贫的态度很有必要没必要无所谓9. 您参与过哪种形式的扶贫(多选)班级或单位组织的集体捐款慈善组织或社会捐款其他10. 政府及相关部门有没有对扶贫资金，物资，项目等相关扶贫信息进行公示偶尔有从没有不知道11. 您认为当前的扶贫工作存在哪些问题(多选)扶贫资金投入较少对扶贫资金的监管不到位基层贫困群众的参与度低领导干部不重视建设性项目后期缺乏管理12. 您是否接受过贫困救助是否13. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭有没有14. 您对精准扶贫工作满意程度为非常满意满意一般不满意很不满意15. 您觉得政府的精准扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何一般很小不清楚。
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
精准扶贫贫困户入户调查表
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主Hale Waihona Puke 化程度家庭成员姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
调查对象（被调查者）签名_________________
精准帮扶入户调查表
精品文档
. 精准帮扶入户调查表
_______县_______ 乡（镇）_______村_______ 组
1、户主姓名：_________
性别_______ 年龄____ 岁
联系方式：________________
2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）
3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲
4、户主家庭人口数_______人
5、常住人口数_______ 人
6、户主家庭子女人口数_______人
7、外出务工人口数_______ 人
8、家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他
9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他
11、上一年度家庭收入_______元
12、上一年度家庭医药费支出_______元
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他
14、家庭当前最需要解决的主要问题：____
15、家庭脱贫愿望及打算：_____
调查员姓名
调查日期年月日。