胆管系统检查方法
胆道系统疾病检查
2、经皮肝穿刺胆管造影( PTC)
在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管， 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显 影的一种方法，可发生胆瘘、出血胆道感染等并 发症，要做好造影后即可剖腹探查的准备。
胆道疾病的检查
张晓东
胆道系统包括肝内、肝外 胆管、胆囊、Oddi括约 肌。肝内胆管起于毛细胆 管，肝外胆管包括肝外左 右肝管、肝总管、胆囊管 和胆总管
胆道系统的生理功能
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
一例曾行胆囊切 除术的病人胆道造 影示结石阻塞胆总 管末端。
目的
⑴了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况； ⑵了解胆总管与肠吻合口是否通畅。
适应症
⑴术中疑有胆道残余结石、狭窄前向病人解释检查的目的意义，同时做碘过敏 试验。
• 造影后严密观察，若发生过敏反应等异常情况，及 时报告，并采取有效措施。
大类。 • 排泄性胆道造影是运用口服或静脉注射造
影剂(利用造影剂为肝细胞摄取并排入胆道 的原理)进行胆道造影摄片。由于此项检查 结果易受多种因素的影响，现已基本被B超 及下列方法替代检查代替。
1、术中及术后胆管造影
胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺 或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石 残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术 方式。
• 术后平卧4～6小时，每小时监测血压、脉搏一次至 平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血； 遵医嘱应用抗菌药及止血药。
3、 内镜逆行胰胆管造影( ERCP)
胆道系统影像学
胆道系统影像学
胆系主要疾病
胆囊结石
胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇 性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为 1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。
一、临床表现
有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
– （1）消化不良等胃肠道症状 – （2）胆绞痛是其典型表现
肝门胆管癌-MRI
肝门胆管癌-MRCP
血管造影
直接征象：浸润型一般为少血供，结节型 和息肉型可以为富血供，可见肿瘤染色。 一般无增粗的肿瘤血管 间接征象：胆管癌侵袭相应部位的血管管 壁，改变依次出现在相邻部位的静脉、门 静脉和动脉，血管造影出现管壁不规则、 狭窄以至闭塞的改变
CT扫描
CT可以发现肝内肿块影、肝内胆管 扩张及局部淋巴结肿大 优点：图像质量高，扫描速度快，解 剖细节显示清晰，三维重建 局限性
– 通常不能确定胆管癌的范围 – 对于病变侵袭胆管的范围显示不如直接
造影或MRCP直观、全面
增强扫描可显示肝门部胆管癌对门脉 及动脉的侵袭
肝门部胆管癌的综合影像学诊断
MPR多维多角度重建
临床表现
常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂 食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩 背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感， Murphy征可呈阳性。
CT/MR：
– 胆囊缩小 – 胆囊壁增厚、钙化 – 胆囊结石
慢性胆囊炎
胆囊钙化：
（钙化性胆囊炎、瓷胆囊、瓷器样胆囊）
CT：
– 胆囊壁增厚 – 内壁强化 – 周围水肿、积液 – 常见结石 – 其他：积气、穿孔、肝脓肿
MR：
胆道探查术
胆道探查术什么是胆道探查术？胆道探查术是一种医学检查方法，通过使用内窥镜等设备直接观察和检查胆道系统的情况。
胆道探查术通常用于诊断胆囊、胆管和肝脏相关问题，如胆结石、胆道炎等。
为什么需要进行胆道探查术？胆道探查术可以提供医生更准确的诊断结果，帮助确定患者是否存在胆道疾病。
通过胆道探查术，医生可以直观地观察胆道结构，检测是否有结石、炎症或其他异常情况，为患者制定更有效的治疗方案提供重要依据。
胆道探查术的常见类型内窥镜胆道逆行造影术（ERCP）ERCP是一种常见的胆道探查术方法，通过口腔内窥镜等设备穿过食道和胃进入十二指肠，进而进入胆管系统。
医生可以通过ERCP检查胆囊、胆管等结构，同时还可进行造影检查，以更清晰地显示胆道系统。
食管胆道胃镜逆行胰胆管造影术（ESG）ESG是另一种常见的胆道探查术方法，通过食管胆道胃镜逆向进入胰腺和胆管系统，从而观察和检查这些器官的情况。
ESG常用于诊断和治疗一些胆道系统疾病。
胆道探查术的注意事项在进行胆道探查术前，患者应注意以下事项：•术前应按医嘱进行饮食和药物方面的准备。
•术前应告知医生自己的病史和过敏史。
•术前应签署知情同意书并了解术前术后注意事项。
•术后应遵守医生的建议进行恢复和治疗。
胆道探查术的风险和并发症虽然胆道探查术是一种常规的医学检查方法，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：•出血和感染•胆道穿孔•胰腺炎•药物过敏等在进行胆道探查术前，患者应了解这些风险，并在手术过程中密切配合医生的治疗。
结语胆道探查术是一种重要的医学检查方法，可以帮助医生及时准确地诊断和治疗胆道系统相关疾病。
患者应在医生指导下进行检查，并在术前术后严格遵守医嘱，以确保手术效果和安全性。
胆道系统病变的CT诊断
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泸医附院
THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGE
医学影像系
慢性胆囊炎
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医学影像系
瓷器胆囊
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医学影像系
胆管结石CT表现
肝 外 胆 管 结 石 ： 占 胆 石 症 的 55%~86%。CT表现有以下特点：
– 胆总管内高密度影，CT值>60 Hu，可单 个或多个，甚至充满胆管； – 靶征：高密度结石位于中心，周围有低密 度胆汁围绕而构成； – 新月征：胆管内软组织密度影附着管壁， 对侧为胆汁占据形成新月状；
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医学影像系
胆囊正常解剖的CT表现
胆囊位于右叶和方叶（左叶内侧段）之间的 胆囊窝内。 胆囊形态多样，横断面多呈卵圆形水样密度 结构。 胆囊壁厚薄均匀一致，正常厚度1~2mm， 超过3mm为增厚。 胆囊长径4~5cm。 胆囊密度均匀，增强扫描胆囊壁强化明显， 内容物无强化。 CT并非胆囊病变的首选检查方法。
医学影像系
急性胆囊炎
急性胆囊炎90%以上是胆囊颈部结石的嵌顿 导致梗阻引起，亦可继发于感染或胆道蛔虫。 病理上分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎。 胆囊黏膜充血、水肿和化脓坏死。 临床表现为右上腹胆绞痛佯发作史，向右肩 放射。 严重者高热、寒战、肌紧张和莫非氏征阳性。
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
胆道镜操作技巧
胆道镜操作技巧简介胆道镜是一种内窥镜，用于检查和治疗胆道疾病。
胆道镜可以通过口腔或鼻腔进入消化道，经过食管、胃、十二指肠等部位，进入到胆道系统。
在胆道内，胆道镜可以进行检查、取样和治疗操作，以帮助医生做出正确的诊断并进行有效的治疗。
在胆道镜操作中，需要熟练掌握一些技巧和注意事项，以提高操作的成功率和安全性。
本文将介绍一些常用的胆道镜操作技巧，帮助医生在临床实践中更好地应用胆道镜。
胆道镜操作技巧1. 患者准备在进行胆道镜操作之前，需要对患者进行充分的准备。
首先，患者应空腹，并在操作前进行必要的禁食。
其次，需要评估患者的呼吸道和喉部功能，确保患者能够耐受胆道镜的进入和操作过程。
此外，还需要对患者进行麻醉或镇静，以减少患者的不适感和痛苦。
2. 操作步骤胆道镜的操作主要包括以下几个步骤：•步骤一：选择合适的镜头和器械。
根据病情和需要，选择合适的胆道镜和相关器械。
常用的胆道镜有刚性胆道镜和柔性胆道镜，医生根据具体情况选择适用的镜头。
•步骤二：经鼻镜或经口镜进入。
根据需要，将胆道镜经鼻腔或口腔插入患者的消化道。
在插入过程中，医生需要注意保持镜头的稳定性，并避免损伤患者的组织和器官。
•步骤三：进入胆道系统。
经过食管、胃、十二指肠等部位后，胆道镜将进入到胆道系统。
在进入胆道系统之前，医生需要通过适当的操作技巧，穿过幽门，到达胆囊和胆管的入口。
•步骤四：检查和治疗。
进入胆道系统后，医生可以进行所需的检查和治疗操作。
包括观察胆道系统的情况、取样组织进行病理学检查、切除息肉或结石、内置胆管支架等。
•步骤五：操作结束和后续处理。
完成检查和治疗后，将胆道镜从患者体内取出，并对患者进行观察和护理。
术后，医生还需向患者及其家属详细解释操作的结果和注意事项，以便患者及时采取相应的措施。
3. 注意事项在胆道镜操作过程中，医生需注意以下事项：•注意卫生防护。
在任何内窥镜操作中，医生和护士需要认真遵守卫生操作规范，包括手部消毒、穿戴手套、器械消毒等，以防止交叉感染的发生。
磁共振胰胆管水成像(MRCP)
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降低医疗成本
通过提高诊断准确性和效率，减少不必要的检查 和手术，降低医疗成本和患者的经济负担。
感谢观看
THANKS
多模态成像技术
将MRCP与其他成像技术（如超声、CT等）相结合，实现多模态成 像，提供更全面的诊断信息。
临床研究和发展方向
新型对比剂研究
01
研发新型对比剂，提高MRCP图像的清晰度和分辨率。
动态成像技术
02
研究和发展动态成像技术，实现实时监测和评估胰胆管系统的
功能和动态变化。
个性化治疗和精准医学
03
原理
MRCP基于重T2加权脉冲序列， 通过采集重T2加权信号，能够清 晰地显示胰胆管系统的形态和结 构。
mrcp的优势和局限性
优势
无创、无辐射、无痛、无需使用造影剂、可重复性强。
局限性
对小的病变或早期病变可能显示不佳，对胰胆管内功能性改变无法评估。
mrcp的应用范围
诊断胰胆管系统疾病
随访观察
MRCP可以清晰地显示胰胆管系统的 形态和结构，对于胰胆管结石、炎症、 肿瘤等疾病的诊断具有重要价值。
对于已经接受治疗的患者，MRCP可 以用于随访观察治疗效果，评估病情 变化。
术前评估
对于需要手术治疗的胰胆管疾病患者， MRCP可以用于术前评估，帮助医生 制定手术计划。
02
mrcp检查前的准备
患者准备
患者应提前了解磁共振胰胆管水成像(mrcp)的相关知识，消除紧张情绪。
患者应穿着舒适、宽松的衣服，以便于检查时的操作。
结合基因组学、蛋白质组学等多组学数据，实现胰胆管疾病的
个性化治疗和精准医学。
对医疗行业的影响和价值
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提高诊断准确性和效率
MRCP检查是什么，有什么注意事项
MRCP检查是什么，有什么注意事项MRCP是指磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP），指磁共振胰胆管造影技术在提出和应用时，是目前临床上比较常见的一种检查技术。
该技术在应用时，主要是通过对重T2加权脉冲序列的合理利用，以此为基础，可以直接将T2自身的弛豫时间组织结构等体现出来，帮助医生更好的诊治患者的病情。
MRCP检查是什么？指磁共振胰胆管造影技术在投入正式使用的时候，其主要是面对各种肝脏等具有实质性特征的器官。
该技术在使用时，在受到重作T2加权序列的影响后，其通常是以一种低信号的方式呈现出来。
结合该技术应用背景下的脂肪组织应用现状，其自身具有中等长度的T2弛豫时间，在该基础上，可以根据实际情况的不同，对其进行妥善处理，保证MRCP检查的有序开展，将该技术的应用作用发挥出来。
此时可以借助利用各种不同类型的脂肪抑制技术等，这样可以实现对脂肪信号快速有效的抑制处理。
这种情况下必须要对其积极采取有针对性的对策，只有在静止或者是相对静止的状态下，这种液体会呈现出高信号的特征。
胆管系统当中的胆汁通常是相对静止的一种液体，所以通过MRCP检查技术的应用，可以对胆管系统的整个形态结构展开更加清晰分析。
单层面厚层的采集和利用，从中获取到整个胆管系统体积的MRCP投影像只有简单的1层，就好比是X线的胰胆管造影。
通过该技术在医疗中的合理利用，其选择和利用的TR时间SSFSE，也可以将其称之为是单次激发的RARE技术，其扫描的时间非常的短。
在MRCP技术的应用过程中，必须要根据患者的实际情况，严格按照规定的流程和要求来操作，这样才能够将其应用作用和价值发挥出来。
在该基础上，通过GE0.2T，signa Profile永磁型的磁共振成像仪器设备的合理利用，直接将目前现有的躯体软性线圈作为基础组成部分。
在整个过程中，可以根据患者的检查要求，并不需要对其进行呼吸门控，患者在接受检查的时候，必须要提前做好准备。
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胆管系统检查方法
(一)平片(Plain film)
检查前应清洁洗肠或内服轻泻剂，排除肠道内粪便和积气，否则
结肠内粪块容易和结石及钙化混淆，影响照片质量。
在平片上胆管不显影，只有含钙盐的胆石、慢性胆囊炎囊壁钙化
及胆管积气时等少数情况，可在平片中显示。
对大多数胆囊疾患，平
片诊断价值不大。
（二）造影检查
1．口服法胆囊造影（Oral cholecystography）检查前检查步骤：一天中午吃脂及餐，使胆囊排空，晚餐无脂餐。
禁服泻剂以免影响造
影剂的吸收。
餐后半h（约下午6h）起，每隔5min服造影剂碘番酸（Acidum lop anoicum ,Telepague）0.5g一片，成人共服6片（3g）。
此后即禁食，
次日于服造影剂后12－14h摄第一张片。
若胆囊显影良好，可吃脂餐，
待半半h及1h照片，观察胆管和胆囊排空情况。
若第一张照片胆囊显影
不满意或不显影，可再待2－3h摄片，如仍不显影，不必吃脂肪餐，结
束检查。
口服法造影是检查胆囊疾患常用的方法，在慢性胆囊炎、胆囊增
生性疾患以及胆石症的诊断上有重要价值。
2.静脉法胆道造影（Intravenous cholecystograpy and cholang iography）检查前准备：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上
午检查，静注前须做造影剂的过敏试验。
检查步骤：静脉注入50％胆影葡胺（Meglumine lodipamide,Bili grafin,Cholografin）20ml，注速应慢，约需10－15min，于20、40、
60及120min各照一张照片。
根据显影情况，可增减照片张数。
60min内
胆管显影，120min内胆囊显影。
如胆囊显影良好，可吃脂餐，照片同
口服法。
如显影浅淡可延迟照片时间；若胆囊不显影则可结束检查。
静脉法所用造影剂，经肝脏随同胆汗排入胆管，其浓度较高，不需浓
缩即可使胆囊显影，不受胃肠吸收因素的影响。
适用于口服法造影胆
囊未显影的患。
3.静脉滴注胆管造影（Intravenous infusion cholangiography）适用于胆道显影不良或伴有轻度黄疸者。
检查前准备同静脉法。
检查
步骤仅是用量的不同。
常用50％胆影葡胺40ml，加5％葡萄糖液60－80 ml，总量为100－120ml行静脉滴注，约30min滴注完毕，随即拍片观察
胆管，以后可每隔30min拍一片，至120min观察胆囊，拍片可延迟至18
0min。
4．经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic cholangiog raphy）简称PTC
适用于阻塞性黄疸患者，尤其适宜于有肝内胆管扩张者。
此方法
能显示胆管阻塞的部位、程度、范围及性质。
但本法可发生出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，近十年来应用了细针穿刺使并发症大为
减少，更由于介入放射学的发展，在PTC的基础上，插入导丝，使带侧
孔的导管，留置于总胆管内，进行经皮肝穿胆管引流术（Percutaneou
s transhepatic choledochus drainage 简称PTCD）进行内、外引流，减轻胆管压力，改善黄疸程度，提供手术机会，从而扩大了PTC应用范围。
检查在放射科进行，先在透视下选择好穿刺进针的部位，其途径
有多种，如锁骨中线、腋前线或右背后等，现多采用腋中线第7、8肋
间处进针，避开右侧肋膈角，使针尖对准第12胸椎，针入胆管后先抽
吸胆汁，随后注入30－60％泛影葡胺40－60ml，视胆管充盈程度而定，胆管显示清楚后立即摄片，照毕尽可能将造影剂抽出然后拨针。
5．内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）简称ERCP
是70年代新开展的一种检查技术，扩大了对胆管与胰管疾病的检
查方法，而且近年来又开展了经内窥镜乳头切开术与总胆管下端取石
术以及胆管引流术。
适用于胆道疾患,胰腺疾患，尤其是胆囊切除术后
症状再发者，和黄疸待查的患者。
检查亦在放射科进行。
具体步骤是
将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段，找到乳头后，经乳头插入一细
塑料导管，再注入60％泛影葡胺，先使胰管显影，摄片；再使胆管显影，待胆管充分显影后，除去内窥镜再摄片，显示胆管造影剂的浓度
可改用30％。
避免浓度太大掩盖结石影。
造影剂的总量约40－60ml。
造影时均在透视监视下进行。
并发症有注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等。
6．术后胆管造影（Post-cholecystectomy cholangiography）
又称“T”形管造影。
胆囊手术后留有“Ｔ”形引流管，一般术后
1－2周内准备拨管前由引流管注入造影剂观察胆管情况。
造影前应用
生理盐水冲洗胆管，并避免进入气泡。
造影剂可用12.5%碘化钠水溶液，或含碘有机化合物水溶剂，注药后立即照片。
本法显示胆管清楚，并
可显示肝内胆管的分支。
用以观察胆管内有无残留结石，了解胆管的
扩张、狭窄及通畅情况等。
7．钡餐造影（Barium meal）
在个别情况下，胆系疾患须用胃肠钡餐检查。
适用于胆道疾病与胃和十二指肠疾病的鉴别诊断；以及胆囊切除术后胆道重建的患者，上述的检查方法都无效时，可采用此法，借助了解胆管是否通畅、有无残留结石等。
具体步骤是用稀钡剂使胃、十二指肠充盈，取头低足高位，迫使钡剂反流至胆管，摄片观察胆管形态的改变。
8．断层照象对胆系造影的应用
有时胆系造影胆囊和胆管显影浅淡，或有肠气重迭，或胆管结石为高浓度造影剂掩盖，都可加照断层，避开重迭结构，提高胆系影象的分辨率。
9．造影方法的选择
上述检查方法以口服法与静脉法为常规方法，疑有胆囊炎、胆结石患者首选口服法，如胆囊显影浅淡，可追加一份剂量；如胆囊显影仍无改善，则改用静脉法。
对黄疸患者，尤其是阻塞性黄疸，直接用E RCP或PTC，以缩短检查时间。
对胆囊切除后患者，带有“T”形管者，可行“T”形管造影；如已拨除“T”形管又有轻微症状时，可试用静脉法或滴注法；如症状较重，可直接用ERCP。
（三）CT 检查
见第七章第六节。