农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）
经营者：XX农资经营部（营业执照名称一致）
联系人：黄X X ________________________
联系电话：138 XXXXXXXX（电话号码）_____________ 申请日期、2018年X月X日____________ /
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表
农药经营许可证变更申请表
（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住
所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）
经营者名称：XXXXXX农资经营部（公章）
经营许可证号：450700 XXX ____________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日_____________ 联系人：李XX _________________________________ 联系电话：____________________________________ 申请日期：2018年X月X日______________
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
变更许可事项
三、所提交的相关证明等材料清单
四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）
五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）
农药经营许可证延续申请书
（适用于经营许可延续）
经营者名称：______ XX 农资经营部（公章）__________ 经营许可证号：450700 XXX ___________________________________ 经营许可证有效期：2023年7月1日________________ 联系人：黄XX _______________________________________
联系电话： _______________________________________ 申请日期、2018年X月X日 _______________ /
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
经营情况综合报告
三、所提交的相关证明等材料清单。
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经营者：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制—1 —一、申请人基本情况三、分支机构—2 ——3 —山东省限制使用农药经营定点推荐意见表—4 —农药经营许可实地核查通知书省（市、县）级农业主管部门文号（经营者）：根据国务院《农药管理条例》及农业部配套规章的规定，（经营者) 向省（市、县)级农业主管部门提出了农药经营许可申请.省(市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派同志任组长, 同志为成员，组成人核查组，于年月日至年月日，对（经营者）经营条件进行实地核查.望积极配合核查工作。
—5 —如果核查组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。
举报电话：举报邮箱：年月日农药经营许可核查意见反馈表—6 —农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）经营者名称： (公章)经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话:申请日期：年月日山东省农业厅制—7 —一、申请人基本情况二、变更许可事项三、所提交的相关证明等材料清单—8 —农药经营许可证延续申请书—9 —经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期:年月日山东省农业厅制一、申请人基本情况二、经营情况综合报告—10 —三、所提交的相关证明等材料清单农药经营许可证补发申请书经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期:联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制一、申请人基本情况—11 —二、补发原因三、所提交的相关证明等材料清单—12 —山东省农药经营许可审查表（材料审查实地核查）一、申请人基本情况审查人员: 日期：年月日—13 —二、人员要求审查人员：日期：年月日—14 —三、经营条件（经营/仓储场所、设施、设备等）及农药废弃物暂存场所要求—15 —核查人员：日期：年月日四、可追溯管理情况＊—16 —核查人员：核查日期：年月日五、管理制度要求—17 —标＊的审查内容为关键审查内容检查人员: 检查日期：年月日—18 —农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址:是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查)日期：审查组意见：农药经营许可查审查组共人(组长：、组员：），按照《山东省农药经营许可审查细则》要求，于年月日对经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请模板
计算机
1台
小票打印机
1台
扫码枪
1台
.11.
计算机管理系统
此处插入计算机管理系统照片
图片说明：计算机管理系统。
可追溯电子信息码扫描设备
此处插入可追溯电子信息码扫描设备
图片说明：可追溯电子信息码扫描设备。
.12.
仓储设施清单表
名称
数量
浩洁精
1瓶
口罩
2个
消毒液
1瓶
防护服
2件
灭火器
2个
手套
3双
.13.
安全防护，仓储设施照片
四、废弃的农药包装袋、玻璃瓶、塑料瓶等分类放置，统一进行处理。
五、定期对过期农药、破损的器具和容器进行无害化处理或由农药提供商统一就地回收处理。
六、制作、保存农药废弃物回收与处置记录。
.23.
.22.
农药废弃物回收与处置
一、农药经营人员要主动告知农药使用者保护环境，保护有益生物和珍稀物种，不得在饮用水水源保护区、河道内丢弃农药、农药包装物或者清洗施药器械。
二、农药经营单位要告诉农药使用者妥善收集农药包装物等废弃物。
三、农药经营单位要回收农药包装物等废弃物，防止农药污染环境和农药中毒事故的发生。
五、不得经营国家明令禁止的高毒、剧毒农药和杀鼠剂（限制使用农药经营点除外），以及其他可能进入人民日常生活的化学产品。
六、不得采购、销售包装和标签不符合规定，未附具产品质量检验合格证，未取得有关许可证明文件的农药。
七、经营者必须了解和掌握自己所销售的农药存在的危险因素。
八、不得在农药经营场所内经营食品、食用农产品、饲料等。
五、禁止购进、销售经检验不合格的农药。
六、销售农药，应了解购买者的用途，正确推荐农药品种，说明农药的用途、使用方法、用量、中毒急救措施和注意事项等。
农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_联系人：__
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称（公章）住所
营业场所
仓储场所
邮政编码传真
电子邮箱
成立时间统一社会信用代码
固定资产（万注册资金（万元）
法定代表人
电话
（负责人）
固定电话
联系人手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签
名
二、申请农药经营范围
申请经营范围
经营范围分类
（在对应的栏目中打“√”）农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号营业场所仓储场所四、提交材料清单
材料名称是否提交（在相应
备注栏目中打“√”）
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他。
农药经营许可证申请模板
农药经营许可证申请模板[申请人信息]申请人姓名：法定代表人姓名：所在单位/企业名称：申请日期：申请农药经营许可证目的及说明：（请详细描述申请农药经营许可证的目的及适用范围，例如农药经销、销售或经营等）[申请材料清单]请按照以下清单准备相应的申请材料（提供清单项的编号及名称，如：1.《农药经营许可证申请表》）1.农药经营许可证申请表；3.申请单位/企业的营业执照副本复印件；4.农产品质量安全管理体系认证证书复印件，如有的话；5.农药经营场所所在地的房地产权证复印件或租赁协议复印件；6.原药配方的材料安全数据说明书；8.农药生产工艺流程及设备配置说明。
[申请流程]1.准备申请材料并填写《农药经营许可证申请表》；2.将填写完整的申请材料（包括申请表和相关复印件）邮寄或递交至相关政府部门；3.根据政府部门的要求，进行现场核查、验收等环节；4.根据相关程序，等待决策结果；5.若申请获得批准，则领取农药经营许可证。
[注意事项]1.申请材料请务必按照要求提供，并仔细核对准确性；2.若申请材料不齐全或填写信息不准确，有可能导致申请被退回或延误；3.申请人需负责配合政府部门的现场核查及验收工作，并按要求提供补充材料；4.申请人需遵守相关法规和规定，确保农药经营过程中的质量安全等方面的合规性。
[申请材料提交地址]请将申请材料邮寄至以下地址：XXX省/市/区政府农业部门XXX省/市/区XXX街道/镇XXX号[申请材料说明]请按照以下说明准备申请材料：1.农药经营许可证申请表：请按照该表格的要求填写完整；3.营业执照副本复印件：请提供申请单位/企业的营业执照副本的复印件；4.农产品质量安全管理体系认证证书复印件：如果申请单位/企业已获得农产品质量安全管理体系认证证书，请提供该证书的复印件；5.农药经营场所房地产权证复印件或租赁协议复印件：请提供农药经营场所所在地的房地产权证复印件或租赁协议复印件；6.原药配方的材料安全数据说明书：请提供原药配方的材料安全数据说明书；8.农药生产工艺流程及设备配置说明：请提供农药生产工艺流程及设备配置说明。
农药经营许可证申请模板
单位法定代表人（签字）：ﻩXXX
单位(盖章)：
2018年6月3０日
.4.
法定代表人(负责人)身份证正面
此处插入身份证正面照片
图片说明：法定代表人身份证正面扫描件。
法定代表人（负责人)身份证反面
此处插入身份证反面照片
图片说明:法定代表人身份证反面扫描件。
.５．
经营人员的培训证明
图片说明:５6学时农学植保农药结业证书。
.１7.
农药经营质量承诺书
为净化农药市场,促进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效的农药，我单位着重承诺：
一、遵纪守法。认真执行《农药管理条例》,建立建全各项规章制度,做到购有来源、销有去处、依法经营、自觉接受各级行政主管部门的管理和检查，以及社会的监督。
二、保证质量。坚持“质量第一,信誉至上”的宗旨，建立建全购销质量保障体系,保障农药质量。
4、农药仓储管理制度..．．....．.......．......．..．．.......．.．......．.................．21
５、农药进货查验和台账记录制度.．.．．...．...．.．...........．....．...........22
6、农药废弃物回收与处置．...．.......．...．...．．...．.........．．...．．....．..．.....23
农药经营许可证申请模板
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
农药经营许可证
申
报
材
料
申报单位:XXXXＸＸX
申报时间：2018年6月30日
农药经营许可证申请表
首次申请的不需提供
10.申请材料电子文档
11.其他
备注：州农业局受理农药经营许可证（限制使用农药除外）核发，受理对象仅限跨县级设立分支机构的农药经营企业。其余农药经营企业请按照属地办理原则，到相应县（市）农业主管部门办理。
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件（加盖公章）
2.申请资料真实性、合法性声明
3.法定代表人（负责人）身份证明复印件
农药经营许可证申请表
（限制使用农药除外）
（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：一、申请人基本情况申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导8项管理制度和岗位操作规程目录及文本
农药经营许可证申请表正式版
农药经营许可证申请表正式版农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：印刷经营许可证申请表企业名称（盖章）本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
新申请农药经营许可证申请表(样表)
1、本表适用于新申请农药经营许可事项办理，请在对应事由处打“√”。
请注意：凡涉及改变营业场所、仓储场所地址或者经营范围增加限制使用农药的，适用于新办业务，不适用于变更业务。
2、经营范围，请根据实际打“√”。
请注意：申请“农药”经营许可的，向北京市农业农村局提出申请。申请“农药（限制使用农药除外）”经营许可的，经营场所地址在东城区、西城区的，向北京市农业农村局提出申请；经营场所地址在其他区的，向所在区农业农村局提出申请。
经营范围为“农药（限制使用农药除外）”的，可不提交第2项材料；经营范围为“农药”的，需提交第1、2、3、4、5、6项内材料。
□ 1.经营人员的学历或者培训证书复印件（加盖公章）
□2.经营人员从事农药、植保、农学相关工作简历（申请经营范
围为“农药”的，还需熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫
害防治专业两年以上相关工作经历）（加盖公章）
□3.营业场所和仓储场所房产证或租赁合同及产权相关材料
□4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
（申请经营范围“农药”的还需提供明显标识限制使用农药的仓储场所。）
防护设施、设备清单及照片（）。
□5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片。（申请经营范围“农药”的还需提供明显标识限制使用农药的销售专柜、仓储场所及其配套的安全防护设施、设备清单及照片。）
□6.农药管理制度文本
分支机构
□ 营业场所：省 市 区 街（乡）门牌号
□ 仓储场所：省 市 区 街（乡）门牌号
注册资金（万元）
XXX
成立时间
年 月 日
联系人ห้องสมุดไป่ตู้
XXX
手机号码