中国基本医疗保险介绍..共51页文档
医保基本培训课件
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
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医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
基本医疗保险工作制度范文（二篇）
基本医疗保险工作制度范文基本医疗保险是指由国家或地方政府设立并实施的一种社会保险制度，其目的是为了保障全体居民的基本医疗需求，并减轻群众因医疗费用而面临的经济压力。
在我国，基本医疗保险制度已经得到了广泛推广和实施，成为了健全社会保障体系的重要组成部分。
为了更好地推进和管理这一制度，各级政府和保险机构需要制定一套科学合理的工作制度，下面将具体介绍其内容。
一、机构设置基本医疗保险工作的机构设置应当包括主管部门、保险管理机构和相关服务机构。
主管部门是指由政府设立的负责制定和推进基本医疗保险政策的机构，其任务包括组织制定基本医疗保险的工作计划和政策，监督和指导保险管理机构的工作，协调各方力量解决保险工作中出现的问题等。
保险管理机构是指由政府或委托其他机构负责具体执行基本医疗保险政策的机构，其任务包括负责医疗保险费收缴、保险待遇支付、保险资金管理等。
相关服务机构包括医疗服务机构、药品供应机构和社保服务机构等，它们是基本医疗保险实施过程中提供医疗服务和药品供应的主体，同时也提供社保服务和管理等方面的支持。
二、缴费制度基本医疗保险的缴费制度是指社会成员在享受基本医疗保险待遇的同时需按规定缴纳一定的费用。
基本医疗保险的缴费主体包括个人和单位，其缴费方式和比例应由主管部门根据经济社会发展状况和保险制度的需求进行确定，并及时发布通知。
基本医疗保险的缴费应当按月缴纳，并通过银行或其他指定的缴费渠道进行缴纳，确保缴费流程的安全和规范。
三、参保登记参保登记是指社会成员达到参保条件后需要及时将相关信息和资料提交给保险管理机构，以完成参保登记手续。
参保登记的主要内容包括个人基本信息、家庭关系、工作单位、收入状况等，这些信息将作为参保对象享受基本医疗保险待遇的依据。
参保登记过程需要保险管理机构提供便捷和高效的登记服务，同时也要加强对参保信息的管理和保密，防止个人隐私信息泄露。
四、医保卡管理医保卡是指基本医疗保险参保人员在享受基本医疗服务和药品供应过程中使用的支付工具。
中国城市居民医疗保险制度
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城市“医保”何时全国联网？
目前，国家正在下大力气“城市化”。 而“城市化”绝不是一句空话。他要 求为“进城者”提供各方面的保障。 但有些政策或措施不能及时跟进，给 已经“城市化”了的人民生活，带来 极大不便。其中，最重要的就是“医 保卡”不能通用问题。
补充医疗保险形式
国家公务员医疗补助 civil servant supplementary medical
insurance 企业（行业）补充医疗保险 enterprise or trade supplementary medical
insurance 商业医疗保险
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国家公务员医疗补助
当保健储蓄账户的所有者超过55岁时，无病也可以 提取一定的医疗储蓄金。
医疗储蓄支付只包括住院费用和选定的贵重门诊检 查。
住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和
个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支
付。
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健保双全计划（medishield)
--第二条医疗保障线
1990年，新加坡政府推出了健保双全计划。 根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性 病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支 出，由政府指定的商业保险公司承办。这是
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享 受医疗补助政策。具体办法另行制定。
关于实行国家公务员医疗补助的意见 (二０００年四月二十九日)
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企业补充医疗保险
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定 国发〔1998〕44号
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基 本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医 疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政 部门核准后列入成本。
中国医疗保障
中国医疗保障中国医疗保障的重要性中国医疗保障是指国家为了保障人民群众的健康和医疗需求而提供的一系列政策和制度。
它旨在为人民提供全面、高质量的医疗保障服务，确保每个人都能享受到医疗保健的权利。
中国医疗保障体系的建设经历了多年的发展和完善。
从二十世纪五十年代开始，中国政府就意识到了医疗保障的重要性，开始逐步建立起覆盖全国各地的医疗保障体系。
目前，中国的医疗保障制度主要包括基本医疗保险、医疗救助、医疗补充保险等多个层面。
首先，基本医疗保险是中国医疗保障体系的基础。
它是由国家和各级政府共同承担的一项社会保障制度，为参保人员提供基本的医疗保障和医疗费用报销。
基本医疗保险主要由城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险组成，覆盖了绝大部分的人口。
其次，医疗救助是中国医疗保障体系的重要组成部分。
它是为了保障生活困难、无力支付医疗费用的人群而设立的一项社会救助制度。
医疗救助提供了医疗费用的补充支付和医疗救助金的发放，帮助贫困人群获得必要的医疗保障。
此外，医疗补充保险也是中国医疗保障体系的重要一环。
它是指在基本医疗保险的基础上，由个人自愿购买的附加保险，可以进一步提高医疗保障水平。
医疗补充保险一般由商业保险公司提供，在市场中有一定的选择性。
中国医疗保障的建设和发展取得了显著的成就。
近年来，中国不断完善医疗保障制度，提高保障水平，不仅扩大了保障范围，还提高了保障标准。
目前，基本医疗保险覆盖率已经达到了九成以上，医疗救助制度也进一步健全。
中国医疗保障的发展离不开政府的支持和各界的共同努力。
政府在制定医疗保障政策时，要考虑到人民的实际需求，加强政策宣传和落实，确保政策能够落地生根。
同时，社会各界也要积极参与医疗保障事业，提供专业的服务和有效的监督。
然而，中国医疗保障仍然面临一些挑战和问题。
一方面，基本医疗保险的报销比例有限，仍无法覆盖所有的医疗费用。
另一方面，贫困地区和农村地区的医疗保障水平仍然较低，还存在一定的不公平现象。
城乡居民基本医疗保险证明
城乡居民基本医疗保险证明随着我国经济的不断发展，城乡居民的生活水平也在不断提高，医疗保障成为人们关注的焦点。
为了保障城乡居民的医疗权益，我国政府实行了城乡居民基本医疗保险制度。
城乡居民基本医疗保险证明是参加医疗保险的城乡居民所持有的证明文件，本文将从以下几个方面介绍城乡居民基本医疗保险证明。
一、城乡居民基本医疗保险证明的作用城乡居民基本医疗保险证明是参加医疗保险的城乡居民必须持有的证明文件，它的作用主要有以下几个方面：1. 证明参保身份。
持有城乡居民基本医疗保险证明的人员可以证明自己已经参加了医疗保险，享受基本医疗保险待遇。
2. 医疗报销凭证。
持有城乡居民基本医疗保险证明的人员在就医时可以凭证明文件进行医疗费用报销。
3. 便于管理。
城乡居民基本医疗保险证明是医疗保险管理部门对参保人员进行管理的重要依据，可以方便管理部门对参保人员的信息进行核查。
二、城乡居民基本医疗保险证明的种类城乡居民基本医疗保险证明根据不同的参保对象，分为两种不同的证明文件，分别为城镇居民基本医疗保险证和新型农村合作医疗证。
1. 城镇居民基本医疗保险证城镇居民基本医疗保险证是城镇居民参加基本医疗保险所持有的证明文件，证明其已参加城镇居民基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。
2. 新型农村合作医疗证新型农村合作医疗证是农村居民参加新型农村合作医疗所持有的证明文件，证明其已参加新型农村合作医疗，享受基本医疗保险待遇。
三、城乡居民基本医疗保险证明的申领流程城乡居民基本医疗保险证明的申领流程比较简单，一般需要前往当地的医保管理部门进行申领，具体流程如下：1. 准备材料。
申领城乡居民基本医疗保险证明需要准备的材料包括身份证、户口簿等证明个人身份的证件。
2. 前往医保管理部门。
持上述材料前往当地的医保管理部门进行申领。
3. 填写申请表。
在医保管理部门填写城乡居民基本医疗保险证明的申请表。
4. 等待审核。
提交申请后，需要等待医保管理部门审核，审核通过后即可领取证明文件。
医疗保险
优点：
1. “人性化”（不仅包括我们通常理解的人文 关爱等因素，也强调剖析“人性弱点”，并 通过制度设计来防范道德风险） 2. 维持费用低 缺点：
1.复杂，且有局限性（人口因素和管理因素）
混合型医疗保险
典型代表：美国 美国实行了国家医疗救济助与医疗保险制度相 结合的模式，即对一部分人实行国家医疗救助，而 对一部分人实行医疗保险制度。对于在职的雇员实 行医疗保险制度（商业保险），而对于65岁以上的 老年人，贫困者和严惩的残疾人员，实行政府资助 的国家医疗救助模式（社会保险）。
2.住院统筹和大病补充医疗保险待遇标准： 按规定列入医疗保险基金支付范围的年度累计住院医疗费用 （包括家庭病房医疗费用和特殊病种门诊医疗费用 ）
起付标准-6万
在职职工 84%
6-16万
87%
>16万 （大病医疗）
90%
退休人员
89%
92%
90%
大病补充医疗累计最高支付限额25万元
列入医疗保险基金支付范围： 详见衢市人劳险〔2005〕287号文件 起付标准：初次800元。如年度内多次住院，第二次600元， 第三次后不设起付标准。 大病：医疗费用>16万
丁云生对于医疗 费用的分析：
1、社保属于健康保险范畴中的医疗保险,赔付的条件是发生医疗
行为,重疾险是健康保险范畴中的疾病险,赔付的条件是疾病发生, 手术或达到某种疾病状态。
2、社保的报销约85%,是指在社保规定的目录内的药物等治疗,事
实上,大部分的药品一旦降价纳入社保,该药产量急剧减少.而在 临床上,自费药及器材非常高,在一线城市的肿瘤的专科医院中, 主流的治疗自费药的比重甚至可以达到90%。这就是常说的社保 是,广覆盖,低保障。 3、医疗费用其实是个小数目是确定的,而不确定的是因为大病导 致的未来的工作收入损失。
医疗保险背景介绍购买途径常见问题34张幻灯片
一
二
三
四
1
1 2 3 4
人一生罹患重疾几率高达72.18%，中国城市居民 0~85岁患癌概率为35%，全国每分钟有6人被诊断为 癌症。轻症发病率是重疾的4~5倍甚至更高。
恶性肿瘤平均治疗费用为15-50万。专科医 院自费药比例达90%，社保报销费用要先自 行垫付。
随着科学发展和医疗水平提高，重疾治愈率逐年提高。 肾移植5年存活率达90%；癌症5年存活率男性为65%， 女性78%；2/3中风病人可治愈。
60% 以有社保身份投保且未从社保获补偿。
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优势 5 合理费用，全额补偿
实际发生 医疗费用
补偿费用
免赔额
赔付比例
例：被保险人因非特定重大疾病导致实际发生医疗费用20万（保障范围 内），其中社保报销10万，商业保险报销5万，则实际理赔额为：
【20万-(10万+5万)-0】×100%=5万
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优势 6 老少皆宜，保障一生
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所有医疗费用都可以100%报销吗？
对于保障范围内的医疗费用*中个人支付（含社保 个人账户支付和现金支付）超过免赔额的部分， 无论是否属于医保范围，均可100%报销。以有社 保身份投保但未在社保报销的，报销比例60%。
*注：医疗费用不包括被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、商 业医疗保险、其他社会福利机构或其他任何第三方的费用补偿。
服务医院：精选全国近800家三甲医院为客户提供就医 绿通服务，合作医院数量会陆续增加。
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感谢聆听！
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6.特定重大疾 病提前给付保 险金
3万
8.目标客户
关注自身和家庭健 康，不满足于社保 保障的客户。
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产品要素
我国现行的医疗保险制度
我国现行的医疗保险制度我国现行的医疗保险制度一、概述本章节主要介绍我国医疗保险制度的背景和概况，包括医疗保险的定义、目标与原则，以及与其他相关保险制度的区别。
二、参保范围本章节详细介绍我国医疗保险制度的参保范围，包括城乡居民医保、职工基本医保、大病保险等各类医疗保险的参保对象、参保方式和条件。
三、保险待遇本章节详细介绍我国医疗保险制度的保险待遇内容和标准，包括基本医疗费用的报销范围、比例和限额等，并结合具体实例进行说明。
四、费用支付本章节详细介绍我国医疗保险制度的费用支付方式和标准，包括个人缴费、单位缴费和财政补贴等不同支付渠道的具体操作和政策规定。
五、社会基金管理本章节介绍我国医疗保险制度的社会基金管理机制，包括基金来源、基金管理机构、基金使用规定等，以确保社会保障基金的合理使用与运营。
六、监督与评估本章节介绍我国医疗保险制度的监督与评估机制，包括医疗保险基金的审计、社会监督、评估等多方面措施，以确保医疗保险制度的有效运行。
七、改革与发展本章节介绍我国医疗保险制度的改革与发展方向，包括政策调整、制度创新、保障水平提升等方面内容，以应对医疗保险制度面临的问题和挑战。
附件：本文档涉及附件，具体包括但不限于相关法律文件、政策解读、统计数据等，以提供进一步的参考和深入了解。
法律名词及注释：1.医疗保险：指国家及各级为了保障人民群众基本医疗需求而设立的社会保障制度。
2.参保范围：指医疗保险制度所覆盖的人群范围，分为城乡居民医保、职工基本医保等不同的参保范围。
3.保险待遇：指医疗保险制度提供的各类医疗费用的报销范围和标准。
4.费用支付：指医疗保险参保人和保险机构之间的费用支付方式和标准。
5.社会基金管理：指医疗保险基金的管理机构和管理方式，以确保基金的正常运作和使用。