社会保险概论

5．储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险模式，即个人积累制医疗保险模式，是以个
人责任为基础，政府通过立法，强制劳动者或劳资双方缴费，
以雇员名义建立保健储蓄账户，不断积累医疗基金，用于支付 个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。

与国家医疗保险、社会医疗保险及商业医疗保险模式的“横向” 筹资不同，储蓄医疗保险模式完全是一种“纵向”积累资金， 相当于劳动者收入的“延期支付”，不存在社会统筹、互助共 济。
二、城镇职工基本医疗保险制度

1、制度原则
2、主要内容
3、制度特点
1、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则

(1)基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力 发展水平相适应；
(2)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，

实行属地管理；

(3)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； (4)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
职工基本 医疗保险
城镇居民基 本医疗保险
新型农村 合作医疗
当前我国基本医疗保障体系
一、我国医疗保险制度的发展历程
1、公费、劳保医疗制度

1951年，政务院发布《中华人民共和国劳动保险 条例》，建立劳保医疗制度。
1952年，政务院发布《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员 实行公费医疗预算措施的指示》，建立公费医疗 制度。
1、医疗保险给付的概念

医疗保险的给付，是指社会保险机构按照事先规
定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其 医疗费用和收入损失的过程。

医疗保险给付涉及保险机构、参保人和医疗机构
等方面的关系。
2、医疗保险给付的项目
医疗保险的给付可以分为疾病津贴和医疗服务两大类：

疾病津贴，是对被保险人的现金补助，主要用于
2、主要内容
参保范围：城镇所有用人单位及其职工。
保险费：由用人单位和个人共同缴纳，
单位缴费率工资总额的6%左右，
（陕西省直机关事业单位10%，西安市8%）
职工缴费率本人工资的2%。
建立社会统筹和个人账户：

个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%划入个人账 户，其余部分建立统筹基金。
统筹层次：
4．给付频率高、费用控制困难。（依据疾病发生频率
给付，费用不能准确预测和控制） 5、主要提供服务保障。（治疗服务）
二、医疗保险制度的功能

1．保障功能。保障国民及家庭的基本健康权和生存权， 是建立社会医疗保险制度的根本目的。 2．调控功能。调节医疗保险机构、参保人、医疗服务 提供者等多方之间复杂的利益关系，控制医疗费用的 不合理上涨。
第二节 医疗保险制度的主要内容

一、医疗保险基金筹集
二、医疗保险给付
三、医疗服务费用控制
一、医疗保险基金筹集

1、医疗保险基金的来源及筹集方式 2、医疗保险基金的筹集原则

1、医疗保险基金来源及筹集方式

医疗保险基金的来源：
职工个人和企业（或雇主）缴纳的保险费、政府补贴、 基金的投资收益等。不同的医疗保险模式，基基金来 源是有一定区别的。
社会保险概论
第六章 医疗保险
目 录


第一节 医疗保险的概念和特征 第二节 医疗保险制度的主要内容 第三节 我国医疗保险制度的发展与改革
第一节 医疗保险的概念和特征

一、医疗保险的概念、特征 二、医疗保险制度的功能 三、医疗保险制度的模式 四、国际劳工组织医疗保险公约
一、医疗保险的概念、特征

社会医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由单 位（雇主）和个人缴纳保险费进行筹资，政府酌情补贴，建立 医疗保险基金，当参保劳动者及其家属因病、受伤或生育接受 了医疗服务时，由国家或社会医疗保险机构提供必需的医疗服 务或费用补偿的一种社会保险制度安排。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3．商业疾病保险模式

商业疾病保险是由营利性或非营利性的商业保险

医疗保险制度是为化解疾病风险而建立的。而疾
病风险又有如下特点：

1、普遍性。 2、复杂性。 3、社会性。 4、危害的严重性。
(一)医疗保险的概念

医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家或单位、
个人缴纳保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要 接受医疗救治时，由医疗保险机构按规定提供一定费用补

城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、
市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。
保险费的给付：


用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付 标准和最高限额。
2、医疗费用的供方控制

医疗保险机构对医疗服务供方的控制主要是通过选择合理的 医疗费用偿付方式来实现。
医疗保险制度建立早期，医疗保险管理机构与医疗机构间的 费用结算多采用按项目付费和按平均费用标准付费等后付制。 为了控制不断高涨的医疗保险费用，越来越多地采用按人头、 按病种或按疾病诊断相关组等预付制。
公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗保险模 式。其筹资不是强制性的，而是由投保人个人及其 雇主自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保 险费，故也叫自愿保险。
4．社区合作医疗保险模式

社区合作医疗保险，又称为基层医疗保险和集资 医疗保障制度，其对象可以是城市社区居民，也可 以是农民，但一般以农民为主。社区合作医疗保险 是依靠社区的力量，按照“风险分担、互助共济” 的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付 参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的 一项综合性医疗保健措施。

医疗保险基金的筹资方式：
现收现付制、基金积累制和混合制三种模式。目前以
现收现付制为主。
2、医疗保险基金的筹集原则

医疗保险基金的筹集原则：
以支定收，收支平衡原则，即在一定期限 内，筹集到的保险基金与各项开支维持平 衡。
二、医疗保险的给付

1、医疗保险给付的概念
2、医疗保险给付的项目 3、提供医疗服务的方式
1．国家医疗保险模式

国家医疗保险，亦称全民或政府医疗保险，即由政 府直接举办医疗保险事业，通过税收渠道筹集医疗 保险基金，并采取财政预算拨款的形式将医疗保险 基金有计划地拨给有关部门或公立医疗机构，受保 看病时，享受免费或低费用的医疗服务，因此，国 家医疗保险又称为免费医疗保险。
2．社会医疗保险模式


支付限额：是对医疗花费规定费用或服务量的封顶线，限 额以内由医疗保险基金支付，限额以外由被保险人自付。
我国医疗保险费用需方控制机制现状。

我国城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户 相结合，形成了具有中国特色的医疗保险模式。 统筹账户主要是用来支付治疗大病及特殊疾病的费 用； 个人账户主要用于支付一般门诊费用或自购药品费
四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结 经验，完善医疗保险基金支付办法。

第三节 我国医疗保险制度的发展与改革

一、我国医疗保险制度的发展历程 二、城镇职工基本医疗保险制度 三、新型农村合作医疗制度



四、城镇居民基本医疗保险制度
我国医疗保险制度的发展与改革
改 革 开 放 前 改 革 开 放 后 国家机关事业 单位公费医疗 企业劳保医疗 农村合作医疗


我国供方医疗保险费用控制机制现状。

1998年以后，我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方，并且向全面
控制医疗成本深化。具体控制措施主要包括：

第一，国家调整卫生资源的配置，加大对农村社区医疗卫生资源的投入， 强调医疗资源的下放； 第二，先后采取药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指 导性定价等措施，抑制药品费用过快增长，取得了一定的成效； 第三，建立对医疗机构的费用审核和监测系统，规范和监督其医疗行为， 如支付预留额度； 最后，在供方支付方式上，我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的 总额预付制或半预付制。
3、提供医疗服务的方式

医疗保险提供医疗服务的方式有直接提供和间接 提供两种方式。 直接提供医疗服务是由保险机构直接组织并提供 医疗服务。


间接提供医疗服务的方式，即借助于机构外部的 医疗机构对被保险人提供医疗服务，然后由医疗 保险机构对医疗服务的成本进行补偿。
三、医疗服务费用的控制 1、医疗服务费用的需方控制 2、医疗服务费用的供方控制
偿或医疗服务的社会保险制度。（狭义）

社会医疗保险，有别于商业疾病保险，其全称应为社会医 疗保险或社会健康保险。
医疗保险关系示意图
社会医疗保险
商业疾病保险
疾病信息
缴费
医疗服务供给（诊 疗服务和药物提供） 医疗 服务
投保 理赔
被保险人（投保者）
（二）医疗保险的特征
1．保障对象的全民性。 2．保障项目的综合性与交织性。除现金补偿外，还 要提供医疗服务。与工伤、生育、养老等保障项目交 织。 3．运行结构复杂。（三方关系）
四、国际劳工组织医疗保险公约

1927年通过的第24号《疾病保险公约（工业）》和第 25号《疾病保险公约（农业）》，分别规定在工业企 业和农业企业中实行强制性疾病保险。当劳动者患病 时，不论疾病的原因是什么，都应免费向劳动者提供 治疗、药品和器械，对因病不能工作而中断收入者，
应按期给予现金津贴。

险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
基本原则：

一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理 确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。 二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判 协商机制和风险分担机制。