颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
我了解到，我患有颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，这可能导致脑梗死、脑缺血和其他相关症状。
为了改善血运并降低脑梗死风险，医生建议我接受颈动脉球囊扩张支架成形术。
手术需要在麻醉下进行。
在手术前，医生告知我可能发生的风险和对策。
我理解手术麻醉本身就存在风险，同时任何药物都可能产生副作用。
这些副作用可能轻微，如恶心和皮疹，也可能严重，如过敏性休克，甚至危及生命。
医生告诉我，手术可能会引起介入诊疗共同部分的风险，例如麻醉意外、心、脑血管意外、心律失常等。
围手术期也可能会出现各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染和泌尿系统感染等。
此外，手术还可能与X 射线相关损害有关。
尽管医生已经告知我可能发生的风险和对策，但我仍然可以与医生讨论手术的具体内容和我个人的情况。
如果我有任何特殊问题或疑虑，我也可以与医生商量。
胰动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
胰动脉球囊扩张支架成形术知情同意书尊敬的患者/亲属（以下简称"患者"），我们将在进行胰动脉球囊扩张支架成形术之前，请您仔细阅读下列内容，并在完全理解并同意的情况下签署本同意书。
1. 手术目的和方法：胰动脉球囊扩张支架成形术是一种常见的治疗胰腺疾病的方法。
手术通过在胰动脉中放置球囊，然后扩张球囊，使胰动脉扩张，同时放置支架以维持动脉通畅。
该手术旨在改善胰腺血液循环和缓解胰腺疾病相关的症状。
2. 手术风险：胰动脉球囊扩张支架成形术存在一定的风险，包括但不限于以下可能的并发症：- 出血：手术中可能发生出血，严重时可能需要输血或其他干预措施。
- 感染：手术可能导致感染，可能需要使用抗生素治疗。
- 血管损伤：手术过程中可能损伤其他血管，可能需要进一步治疗。
- 手术失败：手术可能无法达到预期效果，或者在术后复发。
- 其他：手术过程中可能发生其他不常见的并发症。
3. 术后恢复：手术后，您可能需要留院观察一段时间。
术后可能存在不适感、疼痛和恶心等症状，但这些症状通常会随时间逐渐好转。
术后恢复的具体时间因个体差异而异。
4. 替代方案：除了胰动脉球囊扩张支架成形术之外，目前还存在其他可选择的治疗方法。
您的医生已经与您讨论过这些替代方案，并最终确定了胰动脉球囊扩张支架成形术作为最适合您的治疗方法。
5. 预期效果：胰动脉球囊扩张支架成形术的预期效果是改善胰腺血液循环、缓解相关症状，并提高生活质量。
手术效果因个体差异而异，不能保证完全达到预期效果。
6. 后续随访：手术后您将需要定期进行随访，以确保手术效果和恢复情况的监测。
请密切遵循医生的建议，前往指定的医疗机构接受后续随访。
7. 其他注意事项：在签署本同意书之前，请确保您已经详细阅读并理解了手术内容、风险和预期效果，并向医生提出了您的疑问和意见。
您有权随时撤销同意并选择其他治疗方案。
请您在完全理解并同意上述内容后，签署以下同意书：患者姓名：__________________签署日期：__________________患者亲属（如有）：___________签署日期：__________________备注：请患者或患者亲属在完成手术知情同意书签署后，将一份副本交予医生保存。
肺动脉球囊扩张(+支架)成形术知情同意书
肺动脉球囊扩张(+支架)成形术知情同意
书
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 诊断：[患者诊断]
手术目的和方法
肺动脉球囊扩张(+支架)成形术是一种治疗肺动脉狭窄或闭塞的介入手术。
手术过程中，医生将通过血管导管将球囊导入肺动脉狭
窄或闭塞的部位，然后扩张球囊，以改善血液流通。
在某些情况下，医生还可能会植入支架来保持肺动脉的通畅。
手术风险和并发症
虽然肺动脉球囊扩张(+支架)成形术是一种相对安全的手术，但仍存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于：
- 出血
- 血栓形成
- 心律失常
- 动脉损伤
- 感染
- 过敏反应
术后护理和康复
术后患者需要密切观察和护理，以确保身体恢复正常。
医生会
提供详细的术后护理指导，包括药物使用、饮食要求和身体活动限
制等。
患者应按照医生的建议进行康复训练，并遵守定期随访和复
查规定。
知情同意
我已经详细了解了肺动脉球囊扩张(+支架)成形术的目的、方法、风险和并发症以及术后护理和康复情况。
我明白该手术存在一定的
风险，但我愿意接受该手术，希望通过手术改善我的健康状况。
我
已经提出了我所关心的问题，并得到了医生详细的解答。
患者（签名）：_____________________ 日期：
_____________________
医生（签名）：_____________________ 日期：_____________________。
球囊扩张知情同意书模板
1、仅药物治疗：优点：价格便宜，无手术风险；缺点：效果不可靠，病情可能加重。
2、冠脉内PCI+药物治疗：优点：效果可靠，微创手术；缺点：手术有一定风险，术后支架内可能再狭窄，费用高。
3、冠脉搭桥+药物治疗：优点：可解决多支血管多部位病变，效果可靠；缺点：手术有一定风险，桥血管可能硬化、狭窄，手术创伤大、费用高。
14）手术后穿刺部位渗血、血肿，假性动脉瘤或动静脉痿；
15）因病情需要行主动脉内球囊反搏治疗；
16）手术不成功或术后效果不好，但相应费用已产生；
17）因病情需要紧急进行外科手术，或急诊外科冠状动脉旁路移植治疗；
18）术中及术后发生全身及心、脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
19）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化道出血等；
审批医生签名 签名日期2021年 月 日
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）造影剂并发症：轻度过敏者出现皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭，需要长期血透或肾移植治疗）;大剂量造影剂引起血浆渗透压改变致组织脱水，严重者可危及生命。
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠状动脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，严重者可危及生命；
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期血管内血栓形成；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书
宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书【患者信息】患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【病情介绍和治疗计划】孕产史： _________ 末次月经：_______ 孕周：_________ 诊断：____________【治疗目的及可能达到的效果】1、促宫颈成熟；2、其他目的:_______________________________________【替代医疗方案】1、前列腺制剂；2、小剂量缩宫素点滴；3、其他___________。
【治疗方案可能出现的并发症、治疗风险】在进行宫颈扩张球囊促宫颈成熟治疗时，产妇通常耐受性好，也有可能出现发生以下（但不仅限于）危险、并发症和意外情况：□引产失败需要剖宫产；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血□胎膜破裂，需要取出球囊；□孕妇不适感□子宫过度刺激；□胎儿窘迫；□子宫胎盘循环受损；□心动过速；□子宫破裂；□胎盘早剥；□羊水栓塞；□盆腔疼痛；□胎盘滞留；□重度生殖道出血；□休克；□胎儿心动过缓；□胎儿死亡以及母亲死亡。
□促宫颈成熟失败、需要使用其他的方法；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血除上述情况外，本治疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如如果本器械处于在位的状况下出现羊膜自发破裂，建议缩瘪两只球囊并取出器械。
以进行活跃分娩期的自发性宫缩。
【拒绝治疗可能发生的后果】______________________________________________________。
【知情选择】□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，治疗指征、禁忌症和此次治疗可能发生的并发症和医师不可预见的风险、可能存在的其他治疗方法及恢复期可能存在的问题，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我理解我应提供真实的病史材料，否则可能影响手术效果。
□我知道我有权拒绝或者放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利。患者和/或亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意行中心静脉置管术，如发生上述并发症与医院无关，签字生效。
患者签名
家属/法定代理人签名
与患者关系
谈话医师
日期：
年 月 日
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
手术方式
经皮静脉球囊扩张术（PTA）麻醉方式：局麻
治疗可能导致的并发症和医疗意外
1.局麻药物过敏
2.各种感染
3.操作部位出血、血肿、动静脉瘘，损伤临近脏器并需要外科相关处理
4.根据超声结Байду номын сангаас无法行PTA治疗或PTA治疗不成功
5.PTA治疗过程中附壁血栓脱落，造成栓塞，严重时危及患者生命
6.PTA治疗后远期发生再狭窄或阻塞，需要再次介入治疗或手术治疗
7.治疗结束后需要给予患者抗凝治疗，如低分子肝素，华法令等，有可能引起致命性出血，危及患者生命。
医疗声明
在治疗过程中可能会出现上述并发症，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害和经济损失等不良后果。医务人员将严格遵守医疗服务职业道德、医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其它医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力救治。医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；
导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
________人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式并且解答了我关于此次手术的相关问题；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；
我理解我的手术需要多位医生共同进行；
我并未得到手术百分之百的许诺；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者/家属意见：患者/家属签名：
家属与患者关系：年月日
告知医师签字：年月日
1、我理解任何手术、麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此手术存在以下风险和局限性：
（1）麻醉意外，心脑血管意外，甚至危及生命；
（2）术中出血，皮下渗血，血肿形成；
（3）如需要扩张吻合口，可能导致吻合口撕裂；
（4）严重狭窄可能无法扩开；
（5）严重狭窄在扩张时疼痛明显；
（6）导丝及球囊断裂、脱落等；
（7）术后弹性回缩明显，再次出现狭窄；
（8）术中可能会使用2个甚至2个以上球囊；
（9）术中若效果不理想可能会更改术式。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
安徽省寿县县医院
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
门诊/住院号：
临床诊断：
病情介绍和治疗建议：
医生已告诉我/我的亲属因患有，需要在麻醉下行手术。
患者对手术风险的理解：
球囊引产知情同意书
精品文档
东莞市虎门医院
子宫颈扩张球囊使用知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号:
目前诊断:
尊敬的孕妇及家属, 为积极响应卫计委的号召, 高效降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑, 认为您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。
使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在( 极少见):
1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;
2、宫颈损伤;
3、宫颈过紧不能插入球囊;
4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);
5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产( 常规剂量);
6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;
7、引产失败;
8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以东莞物价局规定为准;
9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。
本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/ 引产。
孕妇签名:身份证号码:时间
时间家属签名:身份证号码:
谈话医生签名:时间:
使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目，确认后请打“
1、胎盘位置( ) ;2 、是否有明显头盆不称( );3, 胎儿体重是否>4500g( );
4、胎监反应( );5 、白带情况( );6 、是否曾有宫颈手术史( )。
宫颈扩张球囊使用知情同意书
宫颈扩张球囊使用知情同意书
宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。
根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。
但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。
建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。
如若不然必要时再加用催产素引产。
经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。
我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。
宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。
2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。
3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。
4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。
对此我们表示理解。
产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医生告知我如下颈动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
介入治疗后症状不能缓解或加重；
其他意外。
本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。目的为预防脑梗死改善血运，但围手术期可能发生脑梗死、脑水肿、脑出血，严重者有生命危险。
斑块狭窄严重，病变广泛，支架可能无法置入，颈动脉保护装置无法通过，介入治疗中止；或置入后扩张不充分，残留部分狭窄，扩张病变时可能导致动脉破裂、大出血、失血性休克，有生命危险；
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；
支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；术中支架不能释放，保护装置不能取出，可能需手术治疗；发生大面积脑梗死甚至有生命危险；
支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、动脉夹层等引起脑血管意外、脑梗死等；
术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性脑梗死等症状，有生命危险；
术中颈动脉窦受压迫，可能出现反射性心动过缓、低血压或血管痉挛，引起脑缺血、晕厥、心跳骤停等；
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗死、脑缺血，引起相应症状。
对于中重度颈动脉狭窄病变，可以采用保护伞下球囊扩张支架成形术改善血运，降低脑梗死风险，预防缺血性卒中。
其他
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
围手术期脑梗死、脑出血，致失语、偏瘫、昏迷、植物状态状态等中枢神经系统症状；脑水肿导致脑疝、昏迷等，重者导致患者呼吸心跳停止、死亡；
术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病变发展导致狭窄或闭塞，继续治疗；
支架置入后近远期形态或位置改变；
其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
________人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
介入诊疗共同部分：
麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；
围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；
X射线相关损害；
出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、死亡；
损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；