房角镜及三面镜检查相关知识及技巧
前房角镜检查讲义
CBB：ciliary body band 睫状体带、SS：scleral spur 巩膜突、TM：trabecular meshwork 小梁 ATM：anterior trabecular meshwork 前小梁网、SL：Schwalbe’s line Schwalbe’s线
Scheie房角色素分级法
Schwa 角膜后弹力层止端 灰白色有光泽细线
N4
lbe线
于小梁分界线
小梁
Schwalbe线和巩 多孔网状结构，后
N3
膜突之间
2/3功能部分色素
较多
巩膜突 小梁后界，睫状体 灰白色或淡黄色细
N2
前缘
线
睫状体 巩膜突和虹膜根部
黑棕色带
N1
带
之间，是睫状体的 前表面
全部
W
0(0°) 1(<10°) 2(20°) 3(20°~35°) 4(35°~40°)
前房角镜取出步骤
检查完毕，嘱患者稍向上看 一只手扶住前房角镜，另只手的食指轻压患者下眼 睑的前房角镜边缘处，使其离开角膜，不要用力拔 冲洗液洗净被检眼 消毒液擦洗前房角镜
记录
在房角镜中的镜面中看到的是倒置的，记录时须 翻转过来
记录每一象限所能看到的房角后壁，记录异常或 不常见的改变，并用时钟方向表示其所在的位置
前房角镜检 查
目的
观察和评估前房 角
直接型 前房角镜
间接型：Goldmann
适应症：
裂隙灯检查发现患者前房角比较狭窄 青光眼或怀疑青光眼患者 倾向于有青光眼症状的虹膜新生血管患者 眼外伤患者 患者结膜囊表面麻醉（0.5%的卡因） 1%甲基纤维素盛满房角镜的碟状凹陷，避免出现气泡 患者固定好头部，检查者以一手的示指和拇指分开眼 睑，令其眼睛向上看，用另一手将前房角镜迅速放入结 膜囊内，固定，使其与角膜紧贴，防止气泡进入 指引患者慢慢看向正前方，松开其眼睑，注意不要将 前房角镜压向患者的角膜
前房角镜及三面镜检查(标准版本)
前房角镜及三面镜检查
1、检查前务使患者明了检查目的及注意事项，以便密切配合。
2、清洁结合膜囊，并作结膜囊表面粘膜麻醉。
3、前房角镜及三面镜在使用前后，均应用肥皂水洗净并用生理盐水冲洗干净。
4、三面镜检查，必须充分散瞳。
5、在接触镜凹面上滴满生理盐水或无色消炎药水后，让被检者低头、上视，检查者分开下睑，并将接触镜置下穹隆，反之再将接触镜上半部置入结膜囊内。
6、检查者用手固定接触镜，嘱患者缓慢将头固定在颏架上，平视正前方，依上、下、左、右次序，逐个检查其相对部位之房角或周边部视网膜。
7、前房角病变之记录，按虹膜根部、睫状体带、巩膜突、小梁、巩膜静脉窦、Schwalber氏线次序记录之。
并绘图说明，重点记录小梁宽窄及色素堆积或粘连状况。
根据标准，得出宽窄房角结论。
8、如因角膜水肿不能检查时，可滴入甘油脱水后再查。
9、在眼部有急性炎症、外伤裂口、角膜白斑时不宜作前房角镜或三面镜检查。
10、检查时注意切勿粗暴，在移动时不能用力后压，以免损伤角膜。
11、当接触面有气泡时，应轻压排除，或取出接触镜，加水后重新放置。
三面镜检查的方法
三面镜检查的方法 Prepared on 22 November 2020
三面镜的检查方法和临床意义
三面镜，很容易辨认视神经乳头、视网膜、脉络膜的高低差别，对囊肿、血管瘤、视网膜裂孔、脉络膜肿瘤等的鉴别以及对视网膜表面与玻璃体后界膜的关系、视网膜脉络膜间的浆液及视网膜剥离其下方的观察都有很大的帮助。
检查前应充分散瞳，先滴表面麻醉剂，三面镜接触角膜的凹面滴以甲基纤维素，然后放于结膜囊内，使凹面紧贴角膜，然后以较小角度（但不是零度）投射光线照射，分别用三面镜三个反光镜面观察眼底。
三个镜面倾角分别为75°、67°和59°，镜面1可看清眼底的中央部分，镜面2可以看清赤道部至眼底30°之间的部分，镜面3可以看清周边部分，镜面4可看清玻璃体与眼底周边部及前房角。
三面镜检查常用的有Goldmann型三面镜，外观为圆锥形，中央部分为一凹面镜，镜下所见为正像，用来观察视神经，黄斑及后极部眼底。
锥面周围内含三个不同倾斜角的反射镜面：75度斜面镜（梯形镜）用来检查眼底30度至赤道部结构；67度斜面镜（柱状镜）用来检查眼底周边部结构；59度斜面镜用来检查眼底及周边部和前房角，通过三个反射面所见的像为对侧的像《眼科护士手册，主编席淑新人民卫生出版社》在使用三面镜检查前应充分散瞳，当瞳孔散大超过8mm时，锯齿缘及周围区域都能比较容易地观察到。
房角镜检查分级标准
房角镜检查分级标准房角镜检查在现代医学中被广泛应用，它是一种无创、无痛、高效的检查方法，可以对人体内部进行全面的观察和分析。
在房角镜检查中，医生会根据不同的病情和症状，对检查结果进行不同的分级标准，以便更好地指导治疗和预后。
本文将为大家介绍房角镜检查的分级标准及其相应的临床意义。
一、房角镜检查的分级标准1.正常：指房角镜检查结果正常，未发现任何异常情况。
2.轻度炎症：指房角镜检查结果显示眼结膜和角膜有轻度的炎症反应，但并未影响视力和眼部功能。
3.中度炎症：指房角镜检查结果显示眼结膜和角膜有明显的炎症反应，且可能会出现视力模糊、眼睛疼痛、光敏等症状。
4.重度炎症：指房角镜检查结果显示眼结膜和角膜有严重的炎症反应，且可能会出现视力严重受损、眼睛严重疼痛、光敏等严重症状。
5.角膜溃疡：指房角镜检查结果显示角膜表面有明显的溃疡和破损，且可能会出现角膜深层感染、视力严重受损、眼睛严重疼痛等严重症状。
6.角膜瘢痕：指房角镜检查结果显示角膜表面有明显的瘢痕和结缔组织增生，且可能会出现视力受损、眼睛干涩、异物感等症状。
二、分级标准的临床意义1.正常：正常的房角镜检查结果意味着眼部没有任何异常情况，这对于一些需要进行眼部检查的人群来说是非常重要的，可以排除一些潜在的眼部疾病。
2.轻度炎症：轻度的炎症反应可以提示眼部存在一些轻微的炎症，这种情况下，医生通常会建议患者使用一些抗炎药物和眼药水进行治疗，以避免炎症继续发展。
3.中度炎症：中度的炎症反应通常意味着眼部存在一些比较严重的炎症，这种情况下，医生通常会建议患者进行一些更加强效的治疗，如使用抗生素和激素等药物。
4.重度炎症：重度的炎症反应意味着眼部存在一些非常严重的炎症，这种情况下，医生通常会建议患者进行紧急治疗，如使用抗生素和激素等药物，甚至需要进行手术治疗。
5.角膜溃疡：角膜溃疡是一种非常严重的眼部疾病，通常需要进行紧急治疗，如使用抗生素和激素等药物，甚至需要进行手术治疗。
前房角镜检查(73页)
图37
图38
小梁网(前界线)
一条毛玻璃样弧形着色宽带 前部小梁网色素沉着缺乏（非功能部） 后部小梁网色素沉着显著（功能部） 识别标志（色素带，充血Schlemm管巩膜散射后 透照方法）
图39
图40A
图40B
Schwalbe线（前界线）
一条白色半透明弧形稍凸的细嵴（个体差异） “角膜后胚环”常见于颞侧周边角膜 识别标志（巩膜散射后透照法，Sampaolesi色素 线征，角膜光学楔的前、后两条裂隙光线接合处）
操纵检查技术（动态）
房角镜：Goldmann 棱镜 技 术：改变注视眼位（往反射镜同侧方向 注视，“俯冲”式观察） 宽而明亮的光束 操纵棱镜的一侧（待观察房角对 侧）加压 （尽量避免倾斜或操纵加压棱镜）
图10
图11
图12
图13
图14
图15
压陷检查技术（动态）
房角镜：Zeiss 及其改良（Posner 或 Sussman）棱镜 技 术：控制手腕和前臂力量，维持棱镜能灵 巧地向前轻微摆动，利用棱镜较小的 角膜接触凹面恰好与角膜中央接触 时，迅速观察全周房角（静态）；随 后柔和地向前或向内压陷中央角膜， 迅速观察全周房角（动态） （动力过程）
动态检查
目的：人为增加房角深处结构的可见度 确定静态检查发现的闭合是同位性或 是粘连性 技术：操纵前房角镜检查（Goldmann型） 压陷前房角镜检查（Zeiss及其改良 型） 内容：虹膜根止位置和睫状体带宽度（睫状 突位置） 虹膜周边前粘连的形态、位置、部位与范 围 房角结构的异常细微变化 裂隙光束应用的意义
图23
前房角检查记录
绘图(同心圆图或“X”图)和文字标准形式记录发现 并进行经时变化监测，资料内容包括： 房角宽度和深度分级 周边前粘连及其范围 小梁网色素沉着程度 其它异常（NV，外伤性房角异常，炎症KP，发 育异常）
眼底检查三面镜检查眼科研究生课件
眼底图的描绘
15
三面镜的使用
1.三面镜的成像原理 2.三面镜的适应症 3.三面镜的检查方法
1
三面镜的使用 1、三面镜的成像原理
• 检查周边眼底的前三面镜是由 Goldmann于1948年设计
• 中央：凹透镜 －58ds I 号镜 • 周边三个不同角度的反射镜
II III IV 号镜
2
三面镜的使用 1、三面镜的成像原理
国际惯例:
视网膜动脉、出血斑用红色表示； 视网膜静脉用蓝色；正常视网膜用淡红色； 脱离的视网膜为淡蓝色； 视网膜变性区在红色背景上画蓝叉； 视网膜变薄区用蓝色按形态画出，其内画红线； 视网膜裂孔用蓝色勾画出其形态，内涂红色
13
眼底图的描绘
色素用黑色表示； 脉络膜脱离涂棕色； 脉络膜和视网膜的渗出画黄色； 绿色表示屈光间质和玻璃体的病变； 锯齿缘画蓝色波浪曲线
3
三面镜的使用内的范围， 正向 虚像 ，凹透镜成像原理
II号镜，梯形镜： 倾斜度75 °，眼底30°－60°的范 围 反向，虚像，角膜缘后13－17mm 实像及虚像以镜面为界呈180度对称
4
三面镜的使用
1、三面镜的成像原理
III号镜，长方形镜： 倾斜度67°，眼底大于60°的范围（赤道部） 反向，虚像，角膜缘后10－15mm
置裂隙灯0°（正中位）垂直投射光源 （5）嘱患者转动眼球，透镜轻微移动，
倾斜方向，可更广泛地观察眼底。
11
眼底图的描绘
三个同心圆及12条放射线组成
1.最内 圆形区:后极部 2.中问的环形相当赤道部 3.最外的环形区:锯齿缘、睫状 体平部及玻璃体的基底部 4.放射线表示各时钟方位子午线
12
眼底图的描绘
7
房角镜及三面镜检查
分级 宽W 窄1 N1 窄2 N2 窄3 N3 窄4 N4
房角结构 全部结构可见 可见部分睫状体带（未见虹膜根部） 未见睫状体带，仅见巩膜突 未见后部小梁网 仅见Schwalbe线
Scheie分级
房角分级
Scheie色素分级
Scheie色素分级
色素分布不均匀，下方比较明显 中国人色素不明显，一般在1-2级 3-4级见于色素性青光眼，外伤，肿瘤，开角型青
间接前房角镜检查
房角镜（Gonioscope）：
检查前房角结构的重要工具 对青光眼诊断，以及一些前节外伤诊断有重要价值。
间接前房角镜
间接前房角镜
基本操作步骤
1.滴表面麻醉剂，调整患者位置，向患者解释。 2.检查房角镜是否有缺损。 3.Goldmann房角镜上滴抗生素透明眼膏 4.嘱患者向上看，一手食指牵开下睑，另一手拇指和食指 将房角镜下缘置入下穹窿部。然后迅速提起上睑将接触镜上 缘送入上穹窿部。 5.一只手控制和转动房角镜，另一只手调整裂隙灯光束。 6.在较暗的房角，并且减少光束照射瞳孔，造成瞳孔活动。 7.转动房角镜，依次观察360度。（静态及动态） 8.摘下房角镜，清洗并消毒。
房角解剖 （房角镜下）
由虹膜向前观察 1.虹膜瞳孔缘 2.虹膜表面 3.虹膜根部 4.睫状体带 5.巩膜突 6.小梁网 7.Schwalbe线 8.角膜
房角解剖-切面
房角解剖 Angle
房角解剖
虹膜根部 Iris
虹膜（瞳孔缘到周边部）： 平坦或凹陷：则前房深，房角也宽。 （见于正常或近视） 前凸：则前房浅，房角窄。 （见于远视眼或老年人）
检查技术
动态监测技术：人为增加房角深处结构的可见度， 确定最初静态检查发现的房角闭合是同位接触性或是 粘连性闭合。
青光眼的房角镜检查讲解
睫状体带（房角隐窝）
睫状体带裸露和房角隐窝发育完全（一岁左右） 位于巩膜嵴后一条灰蓝色—暗综色带 真正解剖学宽度取决于虹膜根止水平（窄角?） 亚洲人虹膜根止靠前和睫状体带较窄 虹膜突及其残株
巩膜嵴（后界线）
一条稍突起的白色线或带 房角前壁（小梁）结构定位和判断房角是否开放重
基础 60˚ CT PACD
房角结构 虹膜角膜同位 裂隙—<1/4CT 1/4CT（﹥1/4~<1/2） 1/4 ~1/2CT（≥1/2）
分级 (闭合可能性) 0 (闭合) 1 (高度危险，可闭) 2（可能） 3（不可能）
≥1CT
4
图20
Scheie 分全部结构可见 未见虹膜根部 未见睫状体带 （可见巩膜嵴） 未见后部小梁网 仅见Schwalbe线
分级（闭合可能性） 宽W（不可能） 窄ⅠN1 窄ⅡNⅡ（可能）
窄ⅢNⅢ （高度） 窄ⅣN Ⅳ（闭合或高）
图21
基础 虹膜角膜 角宽度
Shaffer分级（静态）
房角结构
分级
宽开（40˚~30˚）
4~3 （不可能）
中等窄（20˚）
2 （可能）
非常窄（10˚）
1 （高度）
裂隙或闭合（5˚~0˚）裂隙-0（最终会闭合)
角膜光学楔的前、后两条裂隙光线接合处）
房角的正常血管
环形睫状体带血管 放射状虹膜根部血管 放射状睫状体带血管 环形虹膜根部血管或小梁血管（罕见） （蓝色眼62%，棕色眼9%前两种）
前房角镜检查的异常发现
周边前粘连（瞳孔阻滞，非瞳孔阻滞） 新生血管形成：纤维血管膜—房角粘连闭合
一．房角镜：Zeiss 及其改良棱镜（Posner 或 Sussman）
二．技 术：控制手腕和前臂力量，维持棱镜能灵巧 地向前轻微摆动，利用棱镜较小的角膜接触凹面 恰好与角膜中央接触时，迅速观察全周房角（静 态）；随后柔和地向前或向内压陷中央角膜，迅 速观察全周房角（动态）（动力过程）
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外伤引起的睫状体纵行肌纤维 和环状肌纤维之间的撕裂。 引起房角加宽、变形。
为眼球钝挫伤最常见并发症 可能引起眼压增高。
房角镜诊断 1.异常增宽的睫状体带。 2.巩膜嵴的异常突起。 3.虹膜突的撕裂。 4.房角结构及深度在各个象限不一致。
外伤或手术引起的睫状体 与巩膜突的分离。
造成脉络膜上腔与前房沟通， 引起低眼压。
房角镜（Gonioscope）：
检查前房角结构的重要工具 对青光眼诊断，以及一些前节外伤诊断有重要价值。
1.滴表面麻醉剂，调整患者位置，向患者解释。 2.检查房角镜是否有缺损。 3.Goldmann房角镜上滴抗生素透明眼膏 4.嘱患者向上看，一手食指牵开下睑，另一手拇指和食指
房角镜检查： 1.非常深的房角隐窝。 2.巩膜突与睫状体有裂隙。
正常情况下Schlemm管在房角镜检查中无法看到。 当上巩膜静脉压高于眼内压时，可见Schlemm管充 血。
一般见于颈动脉海绵窦瘘、Sturge-Weber综合征及 低眼压。也可见于房角镜压迫上巩膜静脉时。
• 检查周边眼底的前三面镜是由Goldmann于1948年设计 • 中央：凹透镜 I 号镜 • 周边三个不同角度的反射镜 II III IV 号镜
虹膜（瞳孔缘到周边部）： 平坦或凹陷：则前房深，房角也宽。 （见于正常或近视） 前凸：则前房浅，房角窄。 （见于远视眼或老年人）
虹膜根部附止于巩膜突之间的凹面（房角隐窝的穹 窿部），为前部睫状体肌裸露部分。 亚洲人多为深棕或黑灰色。
真正解剖学宽度取决于虹膜根止水平，亚洲人虹膜根 止靠前和睫状体带较窄。
功能部小梁网位于巩膜嵴前，提示Schlemm管位置。
小梁网前端与角膜后弹力层终端结合处。 为一条白色半透明弧形稍凸的细嵴
有时有较多色素颗粒集结 于此，称为 “Sampaolesi征”
分级 宽W 窄1 N1 窄2 N2 窄3 N3 窄4 N4
房角结构 全部结构可见 可见部分睫状体带（未见虹膜根部） 未见睫状体带，仅见巩膜突 未见后部小梁网 仅见Schwalbe线
操作要点： 1.患者注视前方，减少眼位变动。 2.采用小而窄的光带进行检查，避免瞳孔收缩
动态监测技术：人为增加房角深处结构的可见度， 确定最初静态检查发现的房角闭合是同位接触性或 是粘连性闭合。
操作要点： 嘱患者往反射镜同侧方向注视。
房角后退 睫状体脱离 Schlemm管充血
为一条稍突起的白色线或带。前为小梁网，后为睫 状体带。
巩膜突将小梁网-Schlemm管房水流通通道和葡萄 膜-巩膜房水流出通道隔开。
UBM时，巩膜突是房角测量重要标志。
位于Schwalbe线和巩膜突之间，毛玻璃样弧形着色 宽度。
前部小梁网缺乏色素，为非功能部
后部小梁网色素沉着，为功能部
I号镜，中央接触镜： 眼底后极部30°以内的范围， 正向 虚像 ，凹透镜成像原理
II号镜，梯形镜： 倾斜度75 °，眼底30°－60°的范围 反向，虚像，角膜缘后13－17mm
III号镜，长方形镜： 倾斜度67°，眼底大于60°的范围（赤道部） 反向，虚像，角膜缘后10－15mm
IV号镜，倾斜59°，锯齿缘、前房角 反向，虚像，角膜缘后7－9mm
将房角镜下缘置入下穹窿部。然后迅速提起上睑将接触镜 上缘送入上穹窿部。
5.一只手控制和转动房角镜，另一只手调整裂隙灯光束。 6.在较暗的房角，并且减少光束照射瞳孔，造成瞳孔活动。 7.转动房角镜，依次观察360度。（静态及动态） 8.摘下房角镜，清洗并消毒。
1.患者不配合 2.角膜水肿 3.新鲜的眼内出血（尤其前房） 4.新近的眼外伤。
色素分布不均匀，下方比较明显
中国人色素不明显，一般在1-2级 3-4级见于色素性青光眼，外伤，肿瘤，开角型青
光眼，以及糖尿病及老年人。
绘图：X型图
记录各个象限房角宽度 并记录其他异常情况：小梁网色素沉着、NV、房 角后退、睫状体分离等
静态检查技术：为了真实评价房角自然宽窄度和确 定房角是否闭合。
适应症： （1）确定周边部视网膜病变的性质
（炎症、变性、血管异常等） （2）视网膜脱离寻找裂孔 （3）术前病变定位
检查时要充分散瞳。
总之：不能因检查导致病情加重。 角膜与虹膜的夹角，有房水流出的通道。
分为前壁、后壁、隐窝三部分 前壁：Schwalbe线 （小梁网前界标志）
前1/3非功能性小梁网 后2/3功能性小梁网（Schlemm管） 巩膜突（小梁网后界标志） 隐窝：睫状体带（睫状体前端） 后壁：虹膜根部
由虹膜向前观察 1.虹膜瞳孔缘 2.虹膜表面 3.虹膜根部 4.睫状体带 5.巩膜突 6.小梁网 7.Schwalbe线 8.角膜