高支模验收表格
高大模板工程专项验收监督通知
工程名称：首开龙湖翔安2016XP08地块主体及室外工程工程编号：
厦门市建设工程质量安全监督站：
本工程A1地块地下室D-10∽D-29交D-K∽D-T轴负一层高大模板已施工完毕，经监理单位检查符合验收条件。
兹定于2017年月日时，在本工程施工现场进行高大模板工程专项验收，请届时派员监督。
建设单位验收意见：
项目负责人：
建设单位（公章）
年 月 日
厦门市建设工程质量安全监督站 印
建设项目负责人：
建 设 单 位（盖章）：
2017年 月 日
验收组主要成员名单
建设单位
厦门莹泰置业有限公司
项目负责人
李龙标
监理单位
厦门勤奋建设工程监理有限公司
监理单位技术负责人
蔡国宏
田伟
总监理工程师
设计单位
香港华艺设计顾问（深圳）有限公司
项目负责人
叶联合
结构负责人
苏海明
施工单位
长春建工集团有限公司
企业技术
验收部位
A1地块地下室D-10∽D-29交D-K∽D-T轴负一层
模板支撑高度
2700×2700×900 柱帽： 2.8m
模板支撑跨度
/
施工总荷载
柱帽1：32.9KN/m2
集中线荷载
/验收日期2017年 来自 日序号验收内容
验收情况
1
施工方案
有安全专项施工方案并经过专家论证
2
支撑系统
与经论证的专项方案一致，符合验收规范要求
负责人
张洪旗
项目经理
陈达
其他单位
专家组组长
马殿启
签 收
年 月 日
注：高大模板工程专项验收应提前2个工作日书面通知监督机构。
厦门市建设工程质量安全监督站（制）
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：首开龙湖翔安2016XP08地块主体及室外工程 工程编号：
施工单位
长春建工集团有限公司
监理单位
厦门勤奋建设工程监理有限公司
3
立柱稳定
立柱稳定性满足要求
4
施工荷载
施工荷载满足要求
5
其它
施工单位自评：与经论证的专项方案一致，符合验收规范要求。
项目经理：
项目技术负责人：
企业技术质量部门：
施工单位（公章）
年 月 日
监理单位自评：
总监理工程师：
监理单位（公章）
年 月 日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年 月 日
高支模模板验收表
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-17轴A-囂梁板-1/0A)~(A-S)安装日期：年月日
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-10)交安装日期：年日日
(A-4/OA)〜(A-1/OA)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
施工单位参加验收
项目经理：
项目安全员：
项目技术负责人：
项目方案编制人：
员
年月曰
年月曰
年月日
年月日
专Al
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执仃标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-26)交安装日期：年日日
(A-1/OA)〜(A-1/N)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
日期：年月曰
工程名称
颐和中心
施工单位
年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模工程安全验收表
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
4
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过m
5
支模作业 运输道路
3
立柱稳定
支撑系统立柱材料符合设计要求,立柱底部用木块铺垫,高大模板支撑系统搭设前，对需要处理或加固的地基、基础进行验收。
立柱底距地面200mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。
泵送支架稳固可靠。
小车运送应垫板或搭通道, 通道两侧设栏杆及踢脚杆。
6
作业环境
有可靠立足点，3m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
验收意见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
高支模工程安全验收表
工程名称
盐城内港湖B１地块北区
施工单位
中铁建工集团
验收日期
项目经理
朱明浩
搭设高度
m
验收部位
序号
项目
验 要 求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工；高大模板施工方案应经过专家组论证。
2
材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告。
高支模搭设检查验收表最新版
模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼四层框架柱、屋面梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本材质采用48×3.5钢管，已准备到位，现场抽检合格（有出厂检验报告）高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%材质采用48×3.5钢管，现场抽检合格（有出厂检验报告）第三次支架搭设完成现场采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀高大模板整架验收记录编号：扣件、钢管的检验资料齐全，采用48×3.5钢管精选范本精选范本备注：1.高支模验收四张表格同时使用。
2.项目部自检表套用建龙软件安全用表安5-6（模板支撑系统自检表）＋高支模扣件力矩检查表。
3.项目部自检-公司检查验收-监理、建设单位检查验收-安监站检查验收。
高支模搭设检查验收表高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%高大模板整架验收记录编号：精选范本精选范本。
高支模支撑验收表
工程名称
施工单位
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
操作人员
持证人数
搭设班组
专项方案编审程序符合性
技术交底情况
安全交底情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
抽查点实际质量检测情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
板底
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件拧紧（加固杆）
40~65
N·m
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平(高度＞4ｍ)
其他
验收
结论
验收日期：年月日
参加验收人员
项目负责人
技术负责人
安全负责人
班组负责人
其他参检人员：
监理单位意见：
总/专业监理工程师（签章）：
日期：年月日
高支模验收记录表
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
高支模自检表
高支模自检表一、基本信息制表日期：支模名称：支模编号：所属项目：施工单位：检查人员：二、支模外观检查1. 支模表面是否平整，无明显凹凸、划痕或破损。
2. 支模连接处是否牢固，无松动或变形。
3. 支模的外观是否清洁，无边角积尘或污渍。
4. 支模焊接处是否完整，无裂缝或散焊现象。
5. 支模表面是否涂有防锈涂料，以保证长期使用。
6. 支模刻度标记是否清晰可见，用以准确定位和调整支模高度。
三、支模尺寸检查1. 支模的长度、宽度和高度是否符合设计要求。
2. 支模的各个部件的尺寸是否一致，无明显偏差或变形。
3. 支模的分段连接处是否尺寸匹配，无间隙或套接困难。
4. 支模的各个部位是否能准确嵌合，无过紧或过松的现象。
四、支模材质检查1. 支模所采用的材质是否符合相关标准和规范要求。
2. 支模材质的强度是否满足使用要求，无明显脆化或变形。
3. 支模材质的表面是否光滑，无粗糙或毛刺。
4. 支模材质是否具有良好的耐候性和防腐蚀性能。
5. 支模材质是否符合防火要求，具备一定的耐火性能。
五、支模使用状态检查1. 支模的使用说明书是否齐全，有无缺失或遗失。
2. 支模的使用记录是否完整，有无漏填或错误信息。
3. 支模的存放方式是否正确，防止受潮或损坏。
4. 支模的使用过程中是否出现异常声音或振动。
5. 支模是否经过合理的保养和维护，保持良好的工作状态。
六、支模安全检查1. 支模的结构是否稳固，能够承受设计荷载。
2. 支模的搭设是否符合相关安全规范和要求。
3. 支模的操作是否符合相应的安全操作规程。
4. 支模使用过程中是否存在安全隐患，如锐利边缘、滑动不稳定等。
5. 支模使用人员是否配备安全防护用品，并正确佩戴。
七、支模质量缺陷记录日期问题描述处理措施责任人备注八、自检结果及处理意见1. 自检结果：支模自检合格（√）/不合格（×）2. 不合格原因和处理意见：九、检查人员签名：日期：请将以上表格填写完毕并保存好，以备后续追溯和问题处理之用。
(word完整版)高支模验收表
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
高大模板支架验收记录表
44
53
61
52
47
55
67
50
90%
立杆基础
符合要求
100%
扫地杆设置
符合要求
96%
连墙件设置
符合要求
100%
立杆搭接方式
符合要求
95%
纵、横向水平杆设置
符合要求
98%
剪刀撑
垂直纵、横向
符合要求
96%
水平(高度>4m)
符合要求
100%
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
符合要求
检查人员：项目技术负责人：项目负责人：
模板高大支架验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
搭设班组
木工班
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
100%
专项方案编审程序符合性
符合要求
技术交底
情况
已交底
安全交底
情况
已交底
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
符合要求
材质、规格与方案的符合性
符合
Байду номын сангаас使用前质量检测情况
合格
外观质量检查情况
合格
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
13
28
15
6
17
22
11
3
10
28
100%
板底
+30mm
22
18
16
高支模验收记录表
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0 mm）及钢管（φ48×3.0 mm）
钢筋砼构架梁
42.85米
800×1200
1.05(m)
0.6(m)
1.2(m)
钢筋砼楼板面
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6米一道
每6米一道
纵向5道
横向6道
纵向水平拉杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×3.0 mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用木枋＠300,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
专项方案编制人（签名）：监理工程师（签名）：
总监理工程师：
2012年月日
验收意见：
建设单位代表（签名）：
2012年月日
验收意见：
质量安全监督站：
2012年月日
附：混凝土高大模板工程验收签到表
主梁线荷载（KN/ m）
25.44 KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)