2疼痛

第二节疼痛（pain）
1. 概念：疼痛——损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪和
机体防御反应。

2.临床意义：趋利避害，是一个报警系统，激发高级神经中枢的警觉和分辨功能；没有疼痛是
可怕的事情。

3.刺激方式：
皮肤痛：戳刺、切割、挤压、烧灼等
胃肠：对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感
骨骼肌：缺血、坏死、出血、鞘膜撕裂、刺激性液体、长时间收缩
心绞痛、AMI：心肌缺血缺氧，乳酸堆积
关节：高渗盐水或炎症作用
动脉：针刺、强烈搏动（偏头痛）
4. 可分为以下三种：皮肤痛内脏痛牵涉痛放射痛
皮肤痛
●临床特点：①疼痛来自体表，定位明确；
②双重痛感快痛——一种尖锐而定位清楚的“刺痛”。

慢痛——定位不明确的“烧灼痛”，见于受刺激后1～2秒。

③对戳刺、切割、挤压、烧灼等敏感。

●临床实例：外伤、烧伤、虫叮咬伤等
内脏痛
●特点：位于身体深部，发生较慢而持久；定位不明确；
对机械性牵拉、缺血、痉挛和化学刺激比较敏感；
发炎的脏器和组织对疼痛的刺激尤为敏感。

●临床实例：胃痛、肝区疼痛、腹痛
牵涉痛
●概念：某些内脏器官发生病变→体表产生感觉过敏或痛觉。

●产生机制：牵涉痛的皮肤与病变部位有一定的神经支配相关性。

●常见实例：胆系疾病——右肩背疼痛
心绞痛——左肩部、臂内侧
阑尾炎——右上腹疼痛
肾绞痛——下腹部、大腿内侧
放射痛
●概念：疼痛沿着神经支配区域放射
●常见实例：坐骨神经痛——沿大腿放射
肋间神经痛——沿肋骨放射
胸痛
一、病因（胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔疾病其他）
(一)胸壁疾病（特点——部位固定，局部有压痛）
皮肤及皮下组织病变——蜂窝组织炎、乳腺炎
肌肉病变——外伤、劳损、肌炎
肋骨病变——肋软骨炎、肋骨骨折
肋间神经病变——肋间神经炎、带状疱疹
(二)心血管疾病（特点——部位不固定，局部无压痛）
冠心病——心绞痛、急性心梗
心包、心肌病变——心包炎、肥厚型心肌病
血管病变——胸主动脉瘤、肺梗死
心脏神经官能症
(三)呼吸系统疾病（特点——部位固定）
支气管及肺部病变——支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜
胸膜病变——胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤
(四)纵隔疾病：
纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿、肿瘤
(五)其他
食管疾病——食管炎、癌、裂孔疝
腹部疾病——肝脓肿、胆囊病变、膈下脓肿等
二、问诊要点
（一）发病年龄与病史
●青壮年——心肌炎、心肌病、风心病、胸膜炎、自发性气胸
●老年人——心绞痛、心肌梗死与肺癌
●小儿与青少年——流行性胸痛
●既往史——心脏病、高血压病、动脉硬化、肺及胸膜疾病史、胸部手术史、大量吸烟史
（二）胸痛部位
❑胸壁病变——部位固定，局部有压痛
胸壁皮肤炎症性病变——局部可有红、肿、热、痛
带状疱疹——成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，伴剧痛，不超过体表中线
❑流行性胸痛——胸、腹部肌肉剧痛，并放射到肩、颈部
●食管、膈及纵隔病变——胸骨后，进食或吞咽时加重
●心绞痛及心肌梗死——胸骨后或心前区
●自发性气胸、胸膜炎及肺梗死——患侧的腋前线及腋中线附近
（三）胸痛性质
●带状疱疹——刀割样痛、刺痛或灼痛
●食管炎——烧灼痛
●心绞痛——压榨样痛伴窒息感
●心梗——疼痛更剧烈持久，有恐惧与濒死感
●干性胸膜炎——尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失
●肺癌、纵隔肿瘤——胸部闷痛
●肺梗塞——突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴呼吸困难与紫绀
●骨痛——刺痛
●肌痛——酸痛
（四）胸痛持续时间
●阵发性——平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛
●持续性——炎症、肿瘤、栓塞、梗死
●心绞痛——短，心梗——长且不易缓解
（五）影响胸痛因素
●心绞痛与心肌梗死——劳累、强体力活动、紧张、饱餐可诱发。

休息、应用硝酸甘油，可缓解，对心梗则无效。

●心脏神经症——体力活动反而减轻
●胸膜炎、气胸——深呼吸及咳嗽加剧
●反流性食管炎——饱餐后出现，卧位加重，口服抗酸剂和促动力药物减轻或消失
●胸壁病变——局部压迫或胸廓活动时加重
（六）伴随症状
●伴吞咽困难——食管疾病
●伴咳嗽、咯痰——气管、支气管、肺、胸膜疾病
●伴咯血——肺炎、肺脓肿、肺梗死或肺癌
●伴呼吸困难——肺部较大面积病变，如大叶性肺炎、气胸、渗出性胸膜炎
●伴面色苍白、大汗、休克——急性心机梗死、大片肺梗死
●纵隔疾病——伴上腔静脉阻塞综合征
●伴高血压、动脉硬化——心绞痛、心梗
心绞痛和心境梗死疼痛的鉴别
心绞痛心肌梗死
部位均在胸骨后或心前区，有时牵涉左肩、臂
性质压榨样剧烈，伴窒息感
持续时间短暂，3-5分钟较长，数小时到数日
影响因素诱因明显，含服硝诱因不明显，含服
酸酯类药物可迅速缓解酸酯类药物不缓解
腹痛（abdominal pain）
●腹部、胸部及全身性疾病均可引起腹痛，但多数由腹部病变引起。

●分急性与慢性腹痛
急性腹痛——急、重、变化快，许多内、外、妇、儿科疾病都可导致急性腹痛，其中属于外科范围（须作外科紧急处理）者称为“急腹症”。

●急腹症：急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。

一、病因
（一）腹部疾病
1、腹腔脏器病变：炎症；空腔脏器梗阻或扩张；脏器扭转或破裂；化学性刺激（溃疡病）教材第
2、
3、
4、6项
2、腹膜病变：腹膜炎、腹膜或脏器包膜牵张教材第1、5项
3、腹腔内血管阻塞
4、肿瘤压迫与浸润教材第7项
1、腹膜炎症
●最常由胃、肠穿孔所引起
●其腹痛有以下特点：疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位；呈持续性锐痛；
腹痛常因加压、改变体位而加剧；病变部位有压痛、反跳痛与肌紧张；
肠蠕动音消失或减弱。

2、腹腔脏器炎症
●急、慢性胃炎、肠炎、胆道感染、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等
●腹痛部位与病变脏器的体表投影相符
3、空腔脏器梗阻或扩张
●常表现-----阵发性剧烈绞痛
●肠梗阻、幽门梗阻、肠套叠、胆道蛔虫病、胆石症、泌尿道结石梗阻等
4、脏器扭转或破裂
●腹内有蒂器官（胆囊、卵巢、肠系膜、大网膜等）急性扭转——强烈的绞痛或持续性腹痛
●肝及脾破裂、异位妊娠破裂等——疼痛剧烈并有内出血体征
5、腹腔或脏器包膜牵张
●手术后或炎症后腹膜粘连
●肝脾肿大——持续性胀痛
6、化学性刺激消化性溃疡
7、肿瘤压迫与浸润胃癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、膀胱癌等
（二）胸部疾病胸部疾病→牵涉到腹部，类似“急腹症”
●呼吸系统疾病——肺炎、肺梗死、胸膜炎
●心脏疾病——心绞痛、急性心梗、急性心包炎
●食管疾病——食管裂孔疝
（三）全身性疾病
1、中毒与代谢障碍：急性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症
2、神经精神因素：胃神经官能症、肠易激综合征
3、其他：如荨麻疹、过敏性紫癜
二、问诊要点
（一）既往史和年龄
●既往史：反复节律性上腹部痛——消化性溃疡
结核性腹膜炎、腹部手术史——腹膜粘连
胆道与泌尿道结石——胆绞痛、肾绞痛
腹部脏器急性炎症病史——各相应器官腹痛或慢性炎症的诊断
消化道寄生虫病史——寄生虫病
●年龄：小儿——肠蛔虫症；青壮年——消化性溃疡；老年——恶性肿瘤
（二）疼痛的部位知识点：疼痛部位常为病变部位
●胃、十二脂肠、胰腺疾病——中上腹部
●肝胆疾患——右上腹
●急性阑尾炎——早期在脐周或上腹，数小时后转移至右下腹（McBurney点）
●小肠——脐周
●结肠疾病——下腹或左下腹部
●膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂——下腹部
●全腹疼痛——急性弥漫性腹膜炎
（三）疼痛的性质与程度
●消化性溃疡——慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛
●急性穿孔——突然发生的中上腹剧烈刀割样、烧灼样持续痛
●幽门梗阻——胀痛，吐后减轻或缓解
●胆石症、尿路结石、肠梗阻——剧烈绞痛，病人呻吟与辗转不安
●胆道蛔虫梗阻——剑下钻顶样疼痛
●急性弥漫性腹膜炎——持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹
（四）诱发、加剧或缓解的因素
●胆绞痛——因脂肪餐而诱发
●急性胰腺炎——发作前常有暴饮暴食、酗酒史
●肝、脾破裂——暴力
●急性腹膜炎——静卧时减轻，腹部加压或改变体位时加重
●胃下垂、肾下垂——站立过久、运动后加剧
（五）腹痛的伴随症状
●伴急性高热、寒战——急性炎症
●伴黄疸——肝、胆、胰腺疾病、急性溶血
●伴血尿——泌尿系统疾病，如结石或肿瘤
●伴休克——脏器破裂出血、急性穿孔、急性心梗等
●慢性腹痛伴发热——慢性炎症、脓肿、恶性肿瘤的可能
●伴呕吐——消化道梗阻（常伴腹胀、停止排便排气）
●伴腹泻——肠道炎症、吸收不良、慢性胰腺和肝脏疾病等
●伴血便，柏油样便——上消化道疾病，鲜血便——下消化道病变
●伴反酸、嗳气——慢性胃炎和消化性溃疡
三、检查要点
●体温、脉搏、呼吸、血压及一般检查
●心、肺检查：在急、慢性上腹痛病人不应忽视，常规ECG
●腹部检查：是重点内容，包括腹部压痛、放射痛，腹部肿块，肠蠕动波，肠蠕动音；
腹膜炎体征伴肝浊音界消失；腹痛、腹胀并有移动性浊音等。

●直肠检查
●实验室及器械检查。