视网膜母细胞瘤的介入治疗

（*Gombos DS, Hungerford J, Abramson DH, et al. Secondary acute myelogenous leukemia in patients with retinoblastoma. Is chemotherapy a factor. Ophthalmology 2007;114:1378–83.）
一、概述
非遗传型约占60％，由患者本人的视网膜母细胞发生突 非遗传型约占 ％，由患者本人的视网膜母细胞发生突 ％， 变（体细胞突变）所致。 体细胞突变）所致。
此型不遗传，发病较晚，多为单眼，视网膜上仅见单个病 此型不遗传，发病较晚，多为单眼， 不易发生第二恶性肿瘤。 灶，不易发生第二恶性肿瘤。
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儿童视网膜母细胞瘤经导管眼动脉灌注化疗
广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院 介入血管瘤科 陈昆山
一、概述
视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma ， RB) 是儿童最 视网膜母细胞瘤 常见的眼内恶性肿瘤，发病率约为1∶15 000 至 常见的眼内恶性肿瘤，发病率约为 ∶ 1∶20000，国内活产儿发病率为 1∶11 800 至 ∶ ， ∶ 1∶23 160。占儿童致盲原因的 发病年龄90% ∶ 。占儿童致盲原因的5% ，发病年龄 小于3岁 小于 岁 。
无种族，无地域及性别差异。 无种族，无地域及性别差异。
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一、概述
根据联合国2004年的人口统计调查，我国发病人数是仅 年的人口统计调查， 根据联合国 年的人口统计调查 次于印度、位居世界第二多的国家 。 次于印度、
单眼发病约占60%，发病年龄平均27个月；双眼发病约 ，发病年龄平均 个月 个月； 单眼发病约占 占40%，发病年龄平均 ，发病年龄平均7.2个月 。 个月 三侧性视网膜母细胞瘤是指在双眼发病的基础上， 三侧性视网膜母细胞瘤是指在双眼发病的基础上，颅内出 现原发肿瘤，多发于蝶鞍上（17%）或者松果体 现原发肿瘤，多发于蝶鞍上（ ） ），属于双眼发病的一种特殊类型 （83%），属于双眼发病的一种特殊类型 。 ），
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二、临床表现
3.眼外期： 眼外期： 眼外期 （1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延。 ）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延。 （2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也 ）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出； 可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长， 可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长， 甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。 甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。
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一、概述
遗传型（ ％）由患病的父母或父母为突变基因携带 遗传型（占40％）由患病的父母或父母为突变基因携带 ％） 者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变所致者，为常染色 者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变所致者， 体显性遗传。 体显性遗传。
发病早，多为双侧，视网膜上有多个肿瘤病灶， 发病早，多为双侧，视网膜上有多个肿瘤病灶，易发生第 二恶性肿瘤。 二恶性肿瘤。
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三、治疗
治疗原则： 治疗的首要目标是考虑肿瘤生长、 治疗原则：RB治疗的首要目标是考虑肿瘤生长、转 治疗的首要目标是考虑肿瘤生长 挽救患儿生命，其次是保留眼球， 移，挽救患儿生命，其次是保留眼球，然后再考虑 保存有用视力 。
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三、治疗
随着生活质量的提高，许多家长希望能采取保守治疗的方法， 随着生活质量的提高，许多家长希望能采取保守治疗的方法，希望 在保证患儿生命的同时，尽可能地保存患儿眼球，甚至视力， 在保证患儿生命的同时，尽可能地保存患儿眼球，甚至视力，提高 患儿将来的生活质量 。
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二、临床表现
2.青光眼期：肿瘤体积逐渐增大，使眼压升高，引起继 青光眼期：肿瘤体积逐渐增大，使眼压升高， 青光眼期 发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。 发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿 童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张， 童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨 形成特殊的所谓"牛眼 外观。 牛眼"外观 大，形成特殊的所谓 牛眼 外观。
远离重要组织结构的、局限于视网膜内散在的小肿瘤（直径≤3mm），距离黄 斑﹥3mm，距离视神经﹥1.5。无玻璃体或网膜下的种植。 在A期基础上，没有大小和位置的限制，没有玻璃体或视网膜下的种植，视 网膜下液局限于肿瘤基底部3 mm以内。 在B期的基础上，可以有局限的（≤3mm）细小的玻璃体和视网膜下种植，视 网膜下液局限于一个象限内。 弥散的玻璃体或视网膜下的种植，和/或巨大的、非散在的内生或者外生型的 肿瘤，可以有油脂状的玻璃体种植或无血管的团块；视网膜下种植可以是片 状；视网膜脱离可以超过一个象限。 眼球的解剖或者功能受到肿瘤的损害，具有以下症状之一的：新生血管性青 光眼；大量的球内出血；无菌性眶蜂窝织炎；肿瘤达到玻璃体前面；肿瘤触 及晶状体；弥漫浸润型视网膜母细胞瘤；眼球痨；怀疑视神经受到侵犯。
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正常左眼眼底图
正常右眼眼底图
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RB患儿眼底图 患儿眼底图
广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院介细胞瘤分级IIRC
分级 具体描述
A期 （风险很低） B期 （风险较低） C期 （风险中等） D期 （高风险） E期 （极高风险）
三、治疗
手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容物剜除 手术治疗 包括眼球摘除、眼眶内容物剜除) 包括眼球摘除 RB治疗的历史已有 治疗的历史已有200年，1809年苏格兰医生 年 年苏格兰医生James 治疗的历史已有 年苏格兰医生 Wardrop开创手术治疗 开创手术治疗RB的先例，而眼球摘除也成为 的先例， 开创手术治疗 的先例 19～20世纪世界上治疗 世纪世界上治疗RB的惟一和标准方法。 的惟一和标准方法。 ～ 世纪世界上治疗 的惟一和标准方法 单纯的眼摘对于晚期肿瘤仍为主要的首选方法
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三、治疗
全身性副作用： 化疗期间抵抗力低下， 全身性副作用：如粒细胞减少 、神经毒性 、化疗期间抵抗力低下，容易 继发感染 。
临床耐药问题
继发性白血病 近年世界范围内报导了16例全身化疗后导致急性白血病病例 例全身化疗后导致急性白血病病例*） （近年世界范围内报导了 例全身化疗后导致急性白血病病例 ）
先通过化疗减少肿瘤的体积，再联合局部治疗的方法达到治愈目的， 先通过化疗减少肿瘤的体积，再联合局部治疗的方法达到治愈目的， 故也称“化学减容法” 。 故也称“化学减容法”
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三、治疗
手术治疗 ---三线治疗 三线治疗 外部放射治疗 ---二线治疗 二线治疗 化疗减容+局部治疗 如激光光凝治疗 冷冻治疗、 化疗减容 局部治疗(如激光光凝治疗、冷冻治疗、经瞳孔温热 局部治疗 如激光光凝治疗、 疗法治疗、浅层巩膜贴敷放射疗法) 疗法治疗、浅层巩膜贴敷放射疗法 。 ---一线治疗 一线治疗
外部放射治疗 肿瘤的位置起了决定作用 远离视神经，黄斑和锯齿缘的肿瘤，属于低危险性，预后较好。 远离视神经，黄斑和锯齿缘的肿瘤，属于低危险性，预后较好。
缺点： 缺点： 1.造成视神经损伤，白内障。 造成视神经损伤， 造成视神经损伤 白内障。 2.眼眶周围正常组织的损伤，例如眶骨，颅脑甚至对侧正常眼球。 眼眶周围正常组织的损伤， 眼眶周围正常组织的损伤 例如眶骨，颅脑甚至对侧正常眼球。 3.眼眶发育畸形。 眼眶发育畸形。 眼眶发育畸形 4.显著增加第二恶性肿瘤的发生率 （发生率随着时间而增加 ，尤其 显著增加第二恶性肿瘤的发生率 对于遗传型的RB，继发第二肿瘤的危险更高 ）。 对于遗传型的 ，
有效率： 有效率：95%* 复发率： 复发率：83%* （*Wilson M W, Galindo C R, Haik B G. Multigent chemotherapy as neoadjuvant treatment for multifocal intraocular retinoblastoma. Ophthalmology, 2001,108(11):2106.)
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三、治疗
1921年美国 年美国Verhoeff医生开创放射治疗 医生开创放射治疗RB成功的先例，使眼球摘 成功的先例， 年美国 医生开创放射治疗 成功的先例 除和外部放射治疗成为半个多世纪以来世界上RB治疗学的两个基石。 除和外部放射治疗成为半个多世纪以来世界上 治疗学的两个基石。 治疗学的两个基石
二、临床表现
多发生于婴幼儿， 多发生于婴幼儿，早期不易发现 根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。 根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。 1.眼内生长期：外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无 眼内生长期：外眼正常，因患儿年龄小， 眼内生长期 视力障碍，一般不易被早期发现。 视力障碍，一般不易被早期发现。当肿瘤增殖突入到玻璃 体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射， 体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑蒙性猫 此时常因视力障碍而瞳孔散大、 眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长 发现。 发现。
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三、治疗
其它治疗方法，例如基因治疗，球内注射，靶向治疗， 其它治疗方法，例如基因治疗，球内注射，靶向治疗，单克隆抗 体等。 体等。
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