中国NMOSD诊治指南2015
药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)20150729
药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)（该指南由国家卫生计生委医政医管局于2015年7月29日发文，发布通知：国卫医医护便函〔2015〕240号）前言药物体内代谢、转运及药物作用靶点基因的遗传变异及其表达水平的变化可通过影响药物的体内浓度和敏感性，导致药物反应性个体差异。
近年来随着人类基因组学的发展，药物基因组学领域得到了迅猛发展，越来越多的药物基因组生物标记物及其检测方法相继涌现。
药物基因组学已成为指导临床个体化用药、评估严重药物不良反应发生风险、指导新药研发和评价新药的重要工具，部分上市的新药仅限于特定基因型的适应症患者。
美国FDA已批准在140余种药物的药品标签中增加药物基因组信息，涉及的药物基因组生物标记物42个。
此外，部分行业指南也将部分非FDA批准的生物标记物及其特性（如MGMT基因甲基化）的检测列入疾病的治疗指南。
药物反应相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物治疗的前提。
药理学与遗传学结合的关键环节包括药物代谢动力学（pharmacokinetics，PK）和药物效应动力学（pharmacodynamics，PD）两方面。
药物代谢动力学主要是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，侧重于阐明药物的体内过程；药物效应动力学主要研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制，其内容包括药物与作用靶位之间相互作用所引起的生化、生理学和形态学变化，侧重于解释药物如何与作用靶点发生作用。
对药物代谢酶和药物靶点基因进行检测可指导临床针对特定的患者选择合适的药物和给药剂量，实现个体化用药，从而提高药物治疗的有效性和安全性，防止严重药物不良反应的发生。
目前美国FDA和我国食品药品监督管理局（CFDA）都已批准了一系列的个体化用药基因诊断试剂盒。
这些试剂盒基本都是对人DNA样本进行基因检测。
而在基因表达的检测方面，由于RNA的稳定性差，样本处置不当可导致目标RNA降解，使得检测结果不准确，影响临床判断。
最新视神经脊髓炎指南
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经体系（CNS）炎性脱髓鞘疾病.NMO的病因重要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相干,是不合于多发性硬化（multiple sclerosis,MS）的自力疾病实体.NMO临床上多以轻微的视神经炎（optic neuritis,ON）和纵向延长的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis,LETM为特点表示,常于青丁壮起病,女性居多,复发率及致残率高.传统概念的NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓.跟着深刻研讨发明,NMO的临床特点更为普遍,包含一些非视神经和脊髓表示.这些病变多散布于室管膜四周AQP4高表达区域,如延髓最后区.丘脑.下丘脑.第三和第四脑室四周.脑室旁.胼胝体.大脑半球白质等. AQP4-IgG的高度特异性进一步扩大了对NMO及其相干疾病的研讨.临床上有一组尚不克不及知足NMO诊断尺度的局限情势的脱髓鞘疾病,可陪同或不陪同AQP4-IgG阳性,例如单发或复发性ON（ON/r-ON） .单发或复发性LETM（LETM/r-LETM）.伴随风湿免疫疾病或风湿免疫相干自身免疫抗体阳性的ON或LETM等,它们具有与NMO类似的发病机制及临床特点,部分病例最终演化成NMO.2007年Wingerchuk等把上述疾病同必定名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）.在随后的不雅察研讨中发明：（1）NMO和NMOSD在生物学特点上并没有统计学差别;（2）部分NMOSD患者最终改变成NMO;（3）AQP4-IgG阴性NMOSD患者还消失必定的异质性,但今朝的免疫治疗计谋与NMO是类似或雷同的.鉴于上述原因,2015年国际NMO诊断小组（IPND）制订了新的NMOSD诊断尺度,撤消了NMO的单独界说,将NMO整合入更广义的NMOSD疾病领域中.自此,NMO与NMOSD同必定名为NMOSD,它是一组重要由体液免疫介入的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱.鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的迟钝性,IPND进一步对NMOSD进行分层诊断,分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组,并分离制订了响应的诊断细则.1.NMOSD的风行病学特点今朝为止,国际上尚无精确的NMOSD风行病学数据,从已有的小样本风行病学材料显示,NMOSD的患病率在全球各地区均比较接近,约为（1-5）/（10万人·年）,但在非白种（亚洲.拉丁美洲.非洲.西班牙裔和美国原住平易近）人群中更为易感.在特发性炎性脱髓鞘（IIDDS）疾病组成比例上,NMOSD明显高于白种人群.如在NMOSD:MS比例上,白色人种约为1:100,非白色人种约为40:60.在性别组成上,NMOSD女性明显高发,女男患病比例高达（9-11）：1.NMOSD初次发病见于各年纪阶段,以青丁壮居多, 中位数年纪为39岁.NMOSD常与一些自身免疫疾病,如湿润分解征.体系性红斑狼疮.桥本氏病等产生共病现象.NMOSD为高复发.高致残性疾病,90％以上患者为多时相病程;约60％的患者在1年内复发,90％的患者在3年内复发,多半患者遗留有轻微的目力障碍和或肢体功效障碍.尿便障碍.2.NMOSD的临床表示及分型2.1 NMOSD的临床表示与MRI影像特点NMOSD有6组焦点临床症候,个中ON.急性脊髓炎.延髓最后区分解征的临床及影像表示最具特点性.须要强调的是每组焦点临床症候与影像同时对应消失时支撑NMOSD的诊断特异性最高,如仅单一消失典范临床表示或影像特点,其作为支撑诊断的特异性会有所降低（ON的MRI特点可认为阴性,后三组临床症候可认为阴性）.成果见表1. 图1-3.2.2 NMOSD的临床表示情势2.2.1 NMO：传统NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓.早在18世纪,由德维克和他的学生高尔特描写了一组临床上单时相快速进展的轻微的视神经和脊髓受累病例并最终定名德维克氏病（Devic disease）.随后研讨发明80％-90％的NMO病例临床表示为多时相复发进程,约50％归并有脑内受累表示.2.2.2 ON/r-ON：部分NMOSD在疾病的某一阶段或是全部病程中均表示为单一的视神经受累症候.ON可认为单次或复发病程,每次ON 发生发火可为单眼.接踵双眼或同时受累.部分病例在随后病程演化进程中消失其他部位受累表示.2.2.3 TM/LETM/r-LETM：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是全部病程中凸起表示为单一的脊髓受累症候.临床可认为单次或多次病程,影像学病变长度多超出3个椎体节段,且多为横贯性受损.部分早期病例脊髓受累长度可以短于3个椎体节段或不完整横贯受累.部分病例在随后病程演化进程中消失其他部位受累表示.2.2.4 延髓最后区分解征：部分NMOSD 病例在疾病的某一阶段或是初次发生发火中凸起表示为固执性呃逆.恶心.吐逆等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征,部分病例可与脊髓病变相中断,亦可无任何症候.2.2.5 其他脑病类型：部分病例在疾病的某一阶段可以单独或归并消失与NMOSD脑内特点影像对应的临床症候.（1）脑干及第四脑室周边症候：头晕.复视.共济掉调等;（2）下丘脑症候：困乏.发生发火性睡病样表示.固执性低钠血症.体温调节障碍等;（3）大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠.反响迟缓.认知程度降低.头痛等;（4）可无任何症候.在临床不雅察中,以上几种类型可以以不合情势组合;归并或不归并AQP4-IgG阳性;归并或不归并风湿相干自身免疫性疾病, 如湿润分解征.体系性红斑狼疮.桥本氏病等;归并或不归并风湿自身免疫性相干抗体阳性,如ANA.SSA.SSA等情形.2.3 NMOSD的实验室检讨2.3.1 脑脊液（CSF）：多半患者急性期CSF白细胞＞10×10^6/L,约1/3患者急性期CSF白细胞＞50×10^6/L,但很少超出500×10^6/L.部分患者CSF中性粒细胞增高,甚至可见嗜酸粒细胞;CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20％,CSF蛋白多明显增高,可大于1g/L.2.3.2 血清及CSF AQP4-IgG：AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫标记物,具有高度特异性.今朝检测办法浩瀚,公认的特异度和敏锐度均较高的办法有细胞转染免疫荧光法（cell based transfection immunofluorescence assay,CBA）及流式细胞法,其特异度高达90％以上,迟钝度高达 70％.酶联免疫吸附法测定（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）AQP4-IgG较迟钝,但有假阳性,用其滴定度对疾病进展和复发猜测评价另有争议.是以,对ELISA 成果中低滴定度的AQP4-IgG阳性病例和不典范临床表示者应当谨严断定.推举采取CBA法检测AQP4-IgG或两种以上办法动态反复验证.2.3.3 血清其他自身免疫抗体检测：约近50％NMOSD患者归并其他自身免疫抗体阳性,如血清抗核抗体（ANAs）.抗SSA抗体.抗SSB抗体.抗甲状腺抗体等.归并上述抗体阳性者更偏向于支撑NMOSD的诊断.2.3.4 NMOSD是否消失异质性一向消失争议：临床不雅察发明,有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG阴性.比来报导AQP4-IgG阴性的NMOSD患者归并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG）抗体阳性较高.这些病例发病更年青,男性居多,下段胸髓更易受累,临床进程相对较轻,复发不频仍,临床上亦有肿瘤归并AQP4-IgG阳性或归并N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体阳性的病例报导,仍须要进一步不雅察研讨.2.4 NMOSD的视功效相干检讨（1）视敏度：（最佳改正）目力降低,部分患者残留目力小于0.1.轻微者仅消失光感甚至全盲.（2）视野：可表示为单眼或双眼受累,表示为各类情势的视野缺损.（3）视觉诱发电位：多表示为P100波幅降低及埋伏期延长,轻微者引不出反响.（4）OCT 检讨：多消失较明显的视网膜神经纤维层变薄且不轻易恢复.3.NMOSD的诊断NMOSD的诊断原则：以病史.焦点临床症候及影像特点为诊断根本根据,以AQP4-IgG作为诊断分层,并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断,还需消除其他疾病可能.今朝国际上广为运用的相干诊断尺度重要有以下几种.3.1 2006年Wingerchuk等制订的NMO诊断尺度（1）须要前提：1）视神经炎; 2）急性脊髓炎.（2）支撑前提：1）脊髓MRI平常病变超出3个椎体节段以上; 2）头颅MRI不相符MS诊断尺度;3）血清NMO-IgG阳性.具备全体须要前提和2条支撑前提,即可诊断NMO.3.2 2015年国际NMO诊断小组（IPND）制订的NMOSD诊断尺度见表2.新的尺度将NMO纳入NMOSD同必定名,以AQP4-IgG作为分层,分为AQP4-IgG阳性与阴性组,列举了6大临床特点性表示,个中ON.急性脊髓炎及延髓最后区分解征最具特点性.强调影像学特点与临床特点的一致性,对AQP4-IgG阴性NMOSD提出了加倍严厉的MRI附加前提.此外,陪同自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者,CSF细胞数轻度升高及视神经轴索伤害等证据亦提醒支撑NMOSD诊断,最后强调了除外其他疾病.须要指出的是,无论是2006年NMO诊断尺度照样2015年NMOSD的诊断尺度均消失着必定的诊断特异度及迟钝度问题,2015年NMOSD 诊断尺度侧重强调了AQP4-IgG的诊断特异性,但是任何一项化验检讨均消失必定的假阳性及假阴性格形.所以推举对AQP4-IgG进行多种办法.多时光节点反复验证.此外,新的NMOSD诊断尺度亦无律例范下列情形的疾病分类归属问题：对于AQP4-IgG（）病例：（1）无临床症候;（2）归并肿瘤自身免疫脑炎抗体（）等.对于AQP4-IgG（-）或未知成果病例：（1）临床发生发火无前3项焦点症候有/无影像支撑;（2）临床发生发火焦点症候无影像支撑;（3）临床发生发火无DIS或rON;rLETM.对于上述情形,均不相符2015年NMOSD尺度的脱髓鞘疾病,建议按期进行临床.影像及免疫标识表记标帜物的随访不雅察,并进一步查找证据和其他可能疾病相辨别.4.NMOSD的辨别诊断对于早期NMOSD或临床.影像特点表示不典范的病例,应当充分进行实验室及其他相干检讨.留意与其他可能疾病相辨别,并进行为态随访.4.1 不支撑NMOSD的表示见表3.4.2 相干辨别疾病（1）其他炎性脱髓鞘病：MS（表4）.急性播散性脑脊髓炎.假瘤型脱髓鞘等;（2）体系性疾病：体系性红斑狼疮.白塞病.湿润分解征.结节病.体系性血管炎等.（3）血管性疾病：缺血性视精神病.脊髓硬脊膜动静脉瘘.脊髓血管畸形.亚急性坏逝世性脊髓病等;（4）沾染性疾病：结核.艾滋病.梅毒.布氏杆菌沾染.热带痉挛性截瘫等;（5）代谢中毒性疾病：中毒性视精神病.亚急性结合变性.肝性脊髓病.Wernick脑病.缺血缺氧性脑病等;（6）遗传性疾病：Leber视精神病.遗传性痉挛性截瘫.肾上腺脑白质养分不良等;（7）肿瘤及副肿瘤相干疾病：脊髓胶质瘤.室管膜瘤.脊髓副肿瘤分解征等;（8）其他：颅底畸形.脊髓榨取症等.5.NMOSD的治疗NMOSD治疗应当遵守在循证医学证据的基本上,结合患者的经济前提和意愿,进行早期.合理治疗.今朝NMOSD的治疗推举主如果基于一些小样本临床实验.回想性研讨.以及专家共鸣并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出.NMOSD的治疗分为急性期治疗.序贯治疗（免疫克制治疗）.对症治疗和康复治疗.5.1 急性期治疗重要目标：NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状.缩短病程.改良残疾程度和防治并发症.顺应对象：为有客不雅神经功效缺损证据的发生发火或复发期患者.重要药物及用法如下：5.1.1 糖皮质激素（以下简称激素）：激素治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功效恢复（A级推举）,延长激素用药对预防NMOSD的神经功效障碍加重或复发有必定感化.（1）治疗原则：大剂量冲击,迟缓阶梯减量,小剂量长期保持.（2）推举办法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加快病情缓解,具体用法如下：甲泼尼松龙1g静脉点滴,1次/d,共3d;500mg静脉点滴,1次/d,共3d;240mg静脉点滴,1次/d,共3d;120mg静脉点滴,1次/d,共3d;泼尼松60mg口服,1次/d,共7d;50mg口服,1次/d,共7d;次序递减至中等剂量30-40mg/d时,根据序贯治疗免疫克制剂感化时效快慢与之相连接,慢慢放缓减量速度,如每2周递减5mg,至10-15mg口服,1次/d,长期保持.（3）留意事项：部分NMOSD患者对激素有必定依附性,在减量进程中病情再次加重,对激素依附性患者,激素减量进程要慢,可每1-2周减5-10mg,至保持量（天天5-15mg）,与免疫克制剂长期结合运用.大剂量激素治疗可引起心律掉常,应留意激素冲击速度要慢,每次静脉滴注应中断3-4h,以免引起心脏副反响,一旦消失心律掉常应实时处理,甚至停药.运用质子泵克制剂预防上消化道出血,对于年纪较大或有卒中安全身分的患者应进行卒中预防.激素其他罕有副感化包含电解质杂乱,血糖.血压.血脂平常,上消化道出血,骨质松散.股骨头坏逝世等.激素治疗中应留意补钾补钙,运用维生素D,较长时光运用激素可加用二膦酸盐.尽量掌握激素用量和疗程,以预防激素引起的骨质松散.股骨头坏逝世等并发症.5.1.2 血浆置换（plasma exchange,PE）：部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反响差,用PE治疗可能有用（B级推举）,对 AQP4-IgG阳性或抗体阴性NMOSD患者均有必定疗效,特别是早期运用.建议置换5-7次,每次用血浆1-2L.5.1.3 静脉打针大剂量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIg）：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反响差的患者,可选用IVIg治疗（B级推举）.免疫球蛋白用量为0.4g/（kg·d）,静脉点滴,中断5d为1个疗程.5.1.4 激素结合免疫克制剂：在激素冲击治疗见效不佳时,因经济情形不克不及行IVIg或PE治疗者,可以联用环磷酰胺治疗.5.2 序贯治疗（免疫克制治疗）治疗目标：为预防复发,削减神经功效障碍累积.顺应对象：对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD 应早期预防治疗.临床上应当谨严评估,今朝尚无有用手腕区分单时相及多时相NMOSD;反之,将单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干涉也是不须要的.一线药物包含：硫唑嘌呤.吗替麦考酚酯.甲氨蝶呤.利妥昔单抗（rituximab）等.二线药物包含：环磷酰胺.他克莫司.米托蒽醌,按期IVIg也可用于NMOSD预防治疗,特别实用于不宜运用免疫克制剂者,如儿童及怀胎期患者.5.2.1 硫唑嘌呤：能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展.（1）推举用法：按体重2-3mg/（kg·d）单用或结合口服泼尼松[按体重0.75/（kg·d）], 平日在硫唑嘌呤起效今后（4-5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期保持.（2）留意事项：因为部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低.肝功效伤害.恶心吐逆等胃肠道副反响,应留意按期监测血通例和肝功效.有前提的病院在运用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或相干基因检测,防止产生轻微不良反响. 5.2.2 吗替麦考酚酯：能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展.（1）推举用法：1-1.5g/d,口服.（2）留意事项：起效较硫唑嘌呤快,白细胞削减和肝功效伤害等副感化较硫唑嘌呤少.其副感化重要为胃肠道症状和增长沾染机遇.5.2.3 利妥昔单抗：利妥昔单抗是一种针对B细胞概况CD20的单克隆抗体,临床实验成果显示B细胞消减治疗能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展,具有明显疗效.（1）推举用法：按体概况积375mg/m2 静脉滴注,每周1次,连用4周;或1000mg静脉滴注,共用2次（距离2周）.国内治疗经验标明,中等或小剂量运用对预防NMOSD仍有用,且副反响小,消费相对较少.用法为：单次500mg静脉点滴,6-12个月后反复运用;或100mg静脉点滴,1次/周,连用4周,6-12个月后反复运用.（2）留意事项：为预防静脉点滴的副反响,治疗前可用对乙酰氨基酚.泼尼松龙;利妥昔单抗静脉点滴速度要慢,并进行监测.大部分患者治疗后可保持B淋巴细胞消减6个月,可根据CD19/CD20阳性细胞或CD27 记忆细胞监测B淋巴细胞,若B淋巴细胞再募集可进行第2疗程治疗.既往有文献报导采取利妥昔单抗治疗肿瘤或类风湿关节炎时产生进行性多灶性白质脑病,但所报导的病例大多合用了其他免疫克制剂.5.2.4 环磷酰胺：小样本临床实验标明,环磷酰胺对削减NMOSD复发和减缓神经功效障碍进展有必定疗效.为二线药物,可用于其他治疗无效者.（1）推举用法：600mg静脉滴注,1次/2周,中断5个月;600mg静脉滴注, 每个月1次,共12个月.年总负荷剂量不超出10-15g.（2）留意事项：监测血通例.尿通例,白细胞削减应实时减量或停用,治疗前后嘱患者多饮水.重要副感化有恶心.吐逆.沾染.脱发.性腺克制.月经不调.停经和出血性膀胱炎.预防出血性膀胱炎可同时运用美司钠（Uromitexan）打针,恶心和吐逆可恰当运用止吐药反抗.5.2.5 米托蒽醌：临床实验标明米托蒽醌能削减NMOSD复发.为二线药物,对于反复发生发火而其他办法治疗后果不佳者可选用.（1）推举办法：按体概况积（10-12）mg/m2 静脉滴注,每个月1次,共3个月,后每3个月1次再用3次,总量不超出100mg/m2.（2）留意事项：其重要副感化为心脏毒性和治疗相干的白血病,据报导运用米托蒽醌治疗致使产生心脏压缩功效障碍.心功效衰竭和急性白血病的风险分离为12％.0.4％和0.4％.运用时应留意监测其心脏毒性,每次打针前应检测左室射血分数（LEVF）,若LEVF＜50或较前明显降低,应停用米托蒽醌.此外,因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应,全部疗程停止后,也应按期监测LEVF.5.2.6 激素：小剂量泼尼松保持治疗能削减NMOSD复发,可以结合免疫克制剂运用.5.2.7 甲氨蝶呤：小样本临床研讨标明,甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能削减NMOSD复发和功效障碍进展,其耐受性和依从性较好,价钱较低,实用于不克不及耐受硫唑嘌呤的副感化及经济前提不克不及承担其他免疫克制剂的患者.推举15mg/周单用,或与小剂量泼尼松合用.5.2.8 IVIg：间断小剂量IVIg治疗能削减NMOSD的复发,但仅有凋谢临床实验报导有用,尚缺少大样本随机对比研讨.5.2.9 环孢素Ａ：推举剂量2-3mg/（kg·d）,2次/d,经由过程监测血药浓度调剂剂量,留意肾毒性.应留意的是,一些治疗MS的药物,如β干扰素.芬戈莫德.那他珠单抗可能会导致NMOSD的恶化.别的,NMOSD长期免疫克制治疗的风险尚不明白,根据长期运用免疫克制剂治疗其他疾病的经验推想可能有潜在增长机遇性沾染和肿瘤的风险.5.3 对于生育期患者运用免疫克制剂的相干风险研讨发明,NMOSD患者怀胎期复发的几率与非怀胎期类似,有复发的可能;NMOSD患者产后复发几率明显增高,须要保持免疫克制治疗.须要特别存眷的是生育期患者运用免疫克制剂的相干风险：对于生育期的男性患者,以及怀胎前期.怀胎期.哺乳期的女性患者,长期运用免疫克制剂可对胎儿或新生儿产生不良影响.5.3.1怀胎和哺乳期药物运用建议：（1）激素的运用建议：1）怀胎各个时代均可以运用泼尼松龙（A 级推举）;2）哺乳期可运用泼尼松龙;3）甲泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙类似,产生等效抗炎感化所需剂量为泼尼松龙的80％,怀胎期.哺乳期可运用甲泼尼松龙.（2）丙种球蛋白的运用建议：1）怀胎期可运用IVIg（A级推举）;2）哺乳期可运用IVIg（D级）.（3）硫唑嘌呤的运用建议：1）全部怀胎期可运用硫唑嘌呤,但剂量需≤2mg/（kg·d）（B级推举）;2）哺乳期可运用硫唑嘌呤（D级）.（4）环孢素A的运用建议：1）全部怀胎期可运用最低有用剂量环孢素A（B级推举）;2）不该阻拦服用环孢素A的母亲进行哺乳（D级） .（5）他克莫司的建议：1）全部怀胎期可运用最低有用剂量他克莫司（D级）;2）不该阻拦服用他克莫司的母亲进行哺乳（D级） .5.3.2 怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用的药物：（1）环磷酰胺：除极特别情形,怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用环磷酰胺：1）环磷酰胺具有致畸性和性腺毒性,是以只有在妊妇具有性命安全或器官功效衰竭风险时才斟酌运用（C级推举）;2）没有证据推举哺乳期运用环磷酰胺.（2）麦考酚酸酯：1）怀胎时代禁忌运用麦考酚酸酯（D级）;2）在筹划怀孕前至少6周,应停用麦考酚酸酯（D级）;3）尚无麦考酚酸酯是否经由过程乳汁渗出的数据, 是以不建议哺乳时代运用麦考酚酸酯（D级）.（3）甲氨蝶呤：1）怀胎期应防止运用任何剂量的甲氨蝶呤,并在受孕前3个月停用甲氨蝶呤（D级）;2）在受孕前3个月内接收低剂量甲氨蝶呤治疗的女性,应在怀胎之前至全部孕期填补叶酸（5mg/d）（B级推举）;3）运用低剂量甲氨蝶呤时代不测怀孕的病例,应立刻停用甲氨蝶呤,中断填补叶酸（5mg/d）,由当地专家细心评估胎儿的风险（Ｄ级）;4）因为理论上消失风险和数据不充分,哺乳期不推举运用甲氨蝶呤（D级）.（4）利妥昔单抗：因为胎儿的安然性文献缺少,理论上消失风险,并可导致新生儿B淋巴细胞削减,怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用利妥昔单抗（D级）.5.4 对症治疗（1）痛性痉挛可选用卡马西平.加巴喷汀.普瑞巴林.巴氯芬等药物.（2）慢性痛苦悲伤.感到平常等可运用阿米替林.普瑞巴林.选择性5-羟色胺再摄取克制剂（SSRI）.去甲肾上腺素再摄取克制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）.（3）固执性呃逆可用巴氯芬.（4）抑郁焦炙可运用SSRI.SNRI.NaSSA 类药物以及心理治疗.（5）乏力.疲惫可用莫达非尼（Modafinil）.金刚烷胺.（6）震颤可运用盐酸苯海索.盐酸阿罗洛尔等药物.（7）膀胱直肠功效障碍：尿掉禁可选用丙咪嗪.奥昔布宁.哌唑嗪,盐酸坦索罗辛等;尿潴留应导尿,便秘可用缓泻药,重者可赐与灌肠处理.（8）性功效障碍可运用改良性功效药物等.（9）认知障碍可运用胆碱酯酶克制剂等.（10）下肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服,也可用肉毒毒素Ａ.5.5 康复治疗及生涯指点NMOSD的康复治疗同样重要.对伴随肢体.吞咽等功效障碍的患者,应早期在专业大夫的指点下进行响应的功效康复练习,在运用大剂量激素治疗时,防止过度活动,以免加重骨质松散及股骨头负重.当激素减量到小剂量口服时,可勉励活动,进行响应的康复练习.医务人员应耐烦对患者及亲属进行宣教指点,强调早期干涉.早期治疗的须要性,合理交卸病情及预后,增长患者治疗疾病的信念,进步治疗的依从性.医务工作者还应在遗传.婚姻.怀胎.饮食.心理及用药等生涯的各个方面供给合理建议,包含防止预防接种,防止过热的热水澡.强烈阳光下高温暴晒,保持心境高兴,不抽烟,不喝酒,作息纪律,合理饮食,适量活动,填补维生素Ｄ等.6.瞻望跟着一个多世纪的成长,尤其是AQP4-IgG里程碑式的发明,NMO的概念不竭得到更新,NMOSD的临床谱得到进一步扩大一些非视神经脊髓临床及影像表示得到公认.然而临床上还消失很多未知,加倍须要对NMOSD进行体系不雅察研讨.在治疗上急切须要开展设计合理的安慰剂对比临床药物实验来指点 NMOSD的长程治疗.内容起源：中国神经免疫学和精神病学杂志2016年5月第23卷第3期。
nmosd成人患者的诊断标准
nmosd成人患者的诊断标准
NMOSD临床上是指视神经脊髓炎谱系病，视神经脊髓炎谱系病的诊断标准为视神经和脊髓同时受累，结合影像学脑和脊髓的磁共振，以及血清和脑脊液的视神经脊髓炎IgG检测结果综合评判。
神经脊髓炎谱系病是一种不同于多发性硬化的炎症性中枢系统综合征，一般要求同时或相继发生视神经炎和急性横贯性脊髓炎，进行脑和脊髓的磁共振，并且在检查血清时视神经脊髓炎谱系病具有较高的特异性，通过血清学检测后将疾病分为阳性或阴性，对于阳性的患者主要诊断依据应包括临床症状或涉及视神经、脑脊液等检查结果，而阴性或无法进行血清学检测的患者，判断标准则要更为严格，需要额外进行神经影像学异常发现，通过以上综合结果来评判是否患有视神经脊髓炎谱系病。
患者生活中应注意保持心情平稳，消除对疾病的恐惧，不要过于紧张。
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识(2015年版)
DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2015.09.001 通信作者：肖志坚，中国医学科学院血液学研究所、血液病医院，Email：zjxiao@；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email： majun0322@
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中华血液学杂志 2015 年 9 月第 36 卷第 9 期 Chin J Hematol，September 2015，Vol. 36，No. 9
四、预后判断标准 PMF 患 者 确 诊 后 应 根 据 国 际 预 后 积 分 系 统 （IPSS）［9］、动 态 国 际 预 后 积 分 系 统（DIPSS）［10］或 DIPSS-Plus 预后积分系统［11］（表 3）对患者进行预后 分组。IPSS 适合初诊患者，而 DIPSS 和 DIPSS-Plus 则适合患者病程中任一时间的预后判定。IPSS 和 DIPSS 均不适合 Post-PV MF 和 Post-ET MF 患者的 预后判定，国际上迄今尚无适合 Post-PV MF 和 PostET MF 患者预后判定的积分系统。
EPO 治疗 PMF 的观点尚不统一。有作者对已 发表文献进行 Meta 分析的结论是 EPO 治疗 PMF 贫 血的有效率为 30%~40%。主要适用于血清 EPO< 100 U/L 的 贫 血 患 者 ，常 用 剂 量 为 每 周 30 000~ 50 000 U。
沙利度胺单药用量为 100~400 mg/d。小剂量 沙利度胺（50 mg/d）联合泼尼松（0.5 mg·kg-1·d-1）较 单用沙利度胺能提高疗效并减少不良反应。来那 度胺单药治疗 MF 的Ⅱ期临床试验结果表明，贫血、 脾大和血小板减少的有效率分别为 22%、33%和 50%。在来那度胺（PLT<100×109/L 患者起始剂量为 5 mg/d，PLT≥100×109/L 患者起始剂量为 10 mg/d， 连续服用 21 d、停药 7 d，28 d 为 1 周期）联合泼尼松 （30 mg/d）的Ⅱ期临床试验中，贫血和脾大的有效率 分别为 30%和 42%。
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化 （MS）的独立疾病实体。是体液免疫为主、细胞免疫为辅的CNS炎性脱 髓鞘疾病。
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概念的演变过程：
传统概念：病变仅局限于视神经和脊髓。
非视神经和脊髓表现：
多分布于室管 膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、 下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
（2）血清及CSF AQP4-IgG： 公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法（CBA） 及流式细胞法，其特异度高达90％以上，敏感度高达 70％。酶联免 疫吸附法测定（ELISA）AQP4-IgG较敏感，但有假阳性，用其滴定 度对疾病进展和复发预测评价尚有争议。推荐采用CBA法检测AQP4IgG或两种以上方法动态反复验证。
神经指南：中国视神经脊髓炎谱系 疾病诊断与治疗指南
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简介：
定义：
视神经脊髓炎（NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中 枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。临床上多以严重的视神经炎（ON ）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征表现，常于青壮年 起病，女性居多，复发率及致残率高。
进展迅速，视力多显著下降，甚至失明，多伴 段可大于1/2视神经长度。急性期可表
有眼痛，也可发生严重视野缺损。部分病例治 现为视神经增粗、强化，部分伴有视神
疗效果不佳，残余视力<0.1
经鞘强化等，慢性期可以表现为视神经
萎缩，形成双轨征。
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（2）
疾病
急 性 脊 髓 炎
临床表现
MRI影像特征
多起病急，症状重，急性期多 脊髓病变多较长，纵向延伸的脊髓长 表现为严重截瘫或四肢瘫，尿 节段横贯性损害是其特征性影像表现， 便障碍，脊髓损害平面常伴有 矢状位多表现为连续病变，其纵向延 根性疼痛或Lhermitte睁，高 伸往往超过3个椎体节段以上，少数病 颈髓病变严重者可累及呼吸机 例可纵贯全脊髓，颈髓病变可向上与 导致呼吸衰竭。恢复期较易发 延髓最后区病变相连。轴位病变多累 生阵发性痛性或非痛性痉挛， 及中央灰质和部分白质，呈圆形或H型， 长时间瘙痒、顽固性疼痛等。 脊髓后索易累及。急性期，病变可以
中国NMOSD诊治指南2015
• 激素联合免疫抑制剂：在急速冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行IVIg或PE治 疗者，可以联合环磷酰胺治疗
NMOSD 治疗 免疫序贯治疗
NMOSD 实验室检查
• 其他自身免疫抗体检测：约50%NMOSD患者合并其他自身免疫抗体
阳性，如血清抗核抗体（ANAs）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗甲状腺抗体等。 合并上述抗体阳性者更倾向于支持NMOSD的诊断 • NMOSD是否存在异质性一直存在争议：临床观察发现，有20%-30%NMOSD患 者AQP4-IgG阴性。最近报道的少突胶质细胞糖蛋白MOG抗体阳性较高，这些病 例发病要更年轻，男性居多，下胸髓更易受累。临床过程相对较轻，复发不频繁 。临床上亦有肿瘤合并AQP4-IgG阳性或合并N-甲基D天冬氨酸受体抗体阳性的病 例报道，仍需要进一步研究观察
NMOSD 诊断
以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据 以AQP4-IgG作为诊断分层 并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断 排除其他疾病可能
2006年Wingerchuk等指定的NMO诊断标准：
• 要求必须具备：视神经炎和急性脊髓炎 • 并同时满足三项支持标准中的至少两项：
①脊髓MRI病灶≥3个椎体节段； ②头颅MRI不符合MS诊断标准； ③血清AQP4-IgG阳性。
• 延髓背侧为主，主要累 及最后区域，呈片状或 线状长T2信号，可与颈 髓病变相连
NMOSD 临床表现 4-其他脑病类型
• 部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现于NMOSD脑内特征影像对应的症候 1.脑干及第四脑室周边症候：头晕、复视、共济失调等 2.下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现，顽固性低钠血症、体温调节障碍等 3.大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓，认知水平下降、头痛等 4.可无任何症候 临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合 并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ANA、SSA、SSB等情况
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)
．［Ｒ］肾功能损害（肌酐清除率＜４０ ｍｌ／ｍｉｎ或肌酐 ・［Ａ］贫血（血红蛋白低于正常下限２０∥Ｌ或＜１００ ｇ／Ｌ） ・［Ｂ］溶骨性破坏，通过影像学检查（ｘ线片、ＣＴ或ＰＥＴ—ＣＴ） 显示１处或多处溶骨性病变 （２）无靶器官损害表现，但出现以下ｌ项或多项指标异常
（ＳＬｉＭ）
２．血清钙＞２．６５ ｍｍｏ∥ｌ。（１１．５ ｍｇ／ｄ１）； ３．骨骼检查中溶骨病变大于３处： ４．血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：（１）ＩｇＧ＞７０ ｇ／Ｌ；（２） ＩｇＡ＞５０ ｇ／Ｌ；（３）本周蛋白＞１２ ｇ／２４ ｈ
ｇ／Ｌ即可；（２）尿Ｍ蛋白升高≥２５％（无法检出，则要求血清
受累与非受累ＦＬＣ之间的差值增加≥２５％（增加绝对值 须＞１００ ｍｇ／Ｌ）；（４）骨髓浆细胞比例升高≥２５％（增加绝对 值≥１０％）；（５）原有骨病变或软组织浆细胞瘤增大／＞２５％， 或出现新溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；（６）出现与浆细胞
１０６６
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．标准与讨论．
中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０１５年修订）
中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会
多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种克隆性浆 细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第２位常见恶性肿 瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及 检测手段的提高，ＭＭ的诊断和治疗得以不断改进和完善， 因此每两年一次的中国ＭＭ诊治指南的更新对于提高我国 ＭＭ的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 ＭＭ常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即 “ＣＲＡＢ”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标 详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表１） 对于临床疑似ＭＭ的患者，针对ＭＭ疾病要完成必需项 目的检测…，有条件者可进行对诊断病情及判断预后具有重 要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考ＷＨＯ、美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）及国 际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）的指南。２’５１，诊断有症状骨髓瘤（活 动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表２ 和表３。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、 ＩｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每 一种又可以根据轻链类型分为Ｋ型和入型。 （四）分期 按照传统的Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ（ＤＳ）分期体系和国际分期体 系（ＩＳＳ）进行分期（表４，５）∞…。 三、鉴别诊断 ＭＭ需与可出现Ｍ蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单 克隆丙种球蛋白病（ＭＧＵＳ）、华氏巨球蛋白血症（ＷＭ）、冒烟 型ＷＭ及ＩｇＭ型ＭＧＵＳ、ＡＬ型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）、ＰＯＭＥＳ综合征、反应性浆细胞增多症（ＲＰ）、转 移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）等。 四、ＭＭ的预后判断 ＭＭ在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其 疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因 素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后， 需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多 在探索中的其他预后因素［９－１…。 ＭＭ预后分期各体系中，Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期主要反映肿 瘤负荷；ＩＳＳ主要用于判断预后；Ｒ—ＩＳＳ是新修订的用于预后 判断的分期系统，其中细胞遗传学。１。“ｏ以及乳酸脱氢酶是 独立于ＩＳＳ之外的预后因素，因此Ｒ．ＩＳＳ具有更好的预后判 断能力，对ＭＭ患者的预后区分更加清晰有效。此外，Ｍａｙｏ 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Ｍａｙｏ
nmo
2006年美国mayo医学中心Wingerchuk发表了视神经脊髓炎的 诊断标准：
1.存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变≥3个椎体节段。 2.头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变； 3.血清AQP4抗体阳性； 三项支持条件中2项者即可明确诊断。
2007年Wingerchuk等将临床上有一组尚不能满足ＮＭＯ 诊断 标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随ＡＱＰ４‐Ｉ ｇＧ 阳性，伴或不伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫 抗体阳性的NO和LETM，部分最终演变成NMO的疾病统一名 为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
NMO的研究发展史
1884年意大利医生Pescetto首次描述同时存在的急性脊髓炎和 视神经炎的疾病。 1894年DEVIC在法国的医学研讨会上报告了具有相似表现的病 理，并命名为“视神经脊髓炎”。 同年11月，它的学生GAULT在博士论文中回顾并分析了之前 报道的16例患者的临床特点和病理表现。后将这两个部位的脱 髓鞘病统称为视神经脊髓炎（NMO）或DEVIC病。
一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨 蝶呤利妥昔单抗等。 二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌
2.静脉注射大剂量免疫球蛋白： 对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，IVIG （2g/kg）。
3.血浆置换：部分重症ＮＭＯＳＤ 患者尤其是ＯＮ 或 老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差可 有效。
4.序贯治疗（免疫抑制治疗） 治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。 对于ＡＱＰ４‐ＩｇＧ 阳性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ ４‐ＩｇＧ 阴性的复发型ＮＭＯＳＤ 应早期预防治 疗。
视神经脊髓炎谱系疾病 国际共识及诊断标准（2015）
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NMOSD的患病率在全球各地区均比较接近， 约为1-5/10万人*年，但在非白种人（亚洲
、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住居
民人群中更为易感。
在特发性炎性脱髓鞘（IIDDS）疾病构成比例上，NMOSD明显高于白种人群
如在NMOSD：MS比例上，白种人约1：100，非白色人种约为40：60
在性别构成上，NMOSD女性明显高发，女男患病率比例高达（9-11）：1 NMOSD首次发病见于各年龄阶段，以青壮年居多，中位数年龄体液免疫参与的抗原抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱 鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，诊断小组进一步对NMOSD进行 分层诊断，分为 AQP4-IgG 阳性组合 AQP4-IgG 阴性组，并分别制定了相应的诊断 细则
NMOSD流行病学
小样本流行病学资料
NO
• 对年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防
• 激素及其他常见副作用包括电解质紊乱、血糖、血压、血脂异常。上消化道出血、 骨质疏松、股骨头坏死等，激素治疗中应注意补钾、补钙，应用维生素D，较长时
间应用激素可家用二磷酸盐。尽量控制激素用量和疗程，一预防激素引起的骨质疏
松、股骨头坏死等并发症
NMOSD 治疗 血浆交换
＞
NMOSD流行病学
• NMOSD常与一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥
本氏病等发生共病现象
• NMOSD为高复发、高致残性疾病
90%以上患者多为时相病程 60%的患者1年内复发
90%的患者在3年内复发
• 多数患者遗留有严重的视力障碍和/或肢体功能障碍，尿便障碍
NMOSD临床表现及分型
异性。目前检测方法众多，公认的特异度和灵敏度较高的方法有细胞转染免疫荧 光法（CBA）及流式细胞法，其特异度高达90%以上，敏感度高达70%，酶联免疫吸
附法测定AQP4-IgG较敏感，但有假阳性。用其滴度对疾病进展和复发评价尚有争
议。因此，对于ELISA结果中低滴度水平的AQP4-IgG阳性病例和不典型临床表现着 ，应该谨慎判断。推荐采用CBA法检测AQP4-IgG或两种以上的方法动态反复验证
• 一线药物：硫唑嘌呤（T）、吗替麦考酚酯（T/B）、甲氨蝶呤、利妥昔单抗（
随后的研究发现： • • • • NMO和NMOSD在生物学特性上并没有统计学差异 部分NMOSD患者最终演变为NMO AQP4-IgG阴性NMOSD患者还存在一定的异质性 目前的免疫治疗策略与NMO是相似或相同的
2015 NEW NMOSD
取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义的NMOSD疾病范畴中。 自此，NMO与NMOSD统一命名为 • •
NMOSD 临床表现 2-急性脊髓炎
• 纵向延伸的脊髓节段横贯性损害是 NMOSD最具特征性的影像表现 • 部分单一脊髓受累症候。单次或多次。长 度多超过 3 个椎体节段，多为横贯性受损 ，部分早期病例可短于 3 个椎体阶段或不
完全横贯性受累，部分病例在随后的病程
演变过程中出现其它部位受累表现 • 急性期：病变可以出现明显肿胀，呈长T1长T2表现，增强后部分呈亮斑样或斑
疗者，可以联合环磷酰胺治疗
NMOSD 治疗 免疫序贯治疗
2.序贯治疗（免疫抑制治疗）：
• 治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍积累 • 适应对象：对于AQP4-IgG阳性的NMOSD及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期预防治 疗，临床上应谨慎评估。目前尚无有效手段区分单时相及多时相 NMOSD；反之，将 单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干预也是不必要的。
NMOSD 诊断
NMOSD 诊断
• 此外，新的NMOSD诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题； • 对于AQP4-IgG（+）病例（1）无临床症状；（2）合并肿瘤+自身免疫抗体 （+）等 • 对于AQP4-IgG阴性或未知结果的病例（1）临床症状+无前三项核心症候+ 无/有影像学支持；（2）临床发作+核心症候+无影像学支持；（3）临床 发作+无DIS或rON/rLETM
2.下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现，顽固性低钠血症、体温调节障碍等 3.大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓，认知水平下降、头痛等
4.可无任何症候
临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合 并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ANA、SSA、SSB等情况
可为单眼、双眼同时或相继发病；多起病急，进展迅速 视力多显著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可发生严重视野缺损； 部分病例治疗效果不佳，残余视力＜0.1
更易累及视神经后段及视交叉，病变节段可大于1/2视神经长度。急性
期可表现为视神经增粗、强化，部分伴有视神经鞘强化等 慢性期可以表现为视神经萎缩，形成双轨征
2.PE：
• 部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者，相对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应差， 用PE治疗可能有效（B级推荐），对AQP4-IgG阳性或抗体阴性NMOSD患者均有一定疗 效，特别是早期应用。建议置换5-7d，每次用血浆1-2L • 静脉注射大剂量免疫球蛋白：对大剂量甲泼尼松龙冲击疗法反映差的患者，可选用 IVIg治疗（B级推荐）。免疫球蛋白用量为0.4g/Kg*d，静脉滴注，5d为一个疗程。 • 激素联合免疫抑制剂：在急速冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行IVIg或PE治
程度和防治并发症 适应对象：为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者 主要药物及用法如下：
NMOSD 治疗 急性期治疗
1.糖皮质激素：
治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功能恢复（A级推荐），延长激素用 药对预防NMOSD的神经功能障碍加重或复发有一定作用
治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，长期维持
NMOSD 实验室检查
• 脑脊液： 多数患者急性期CSF白细胞＞10*109/L，约1/3患者急性期CSF白细
胞＞50*109/L，部分患者CSF中性粒细胞增高，甚至可见嗜酸性粒细胞 • CSF寡克隆区带阳性率＜20%，CSD蛋白多明显增高，可大于1g/L • 血清及CSF
AQP4-IgG：
AQP4-IgG是NMO特有的生物学标志物，具有高度的特
• 对于上述情况，均不符合2015年NMOSD标准的脱髓鞘疾病，建议定期进行
临床，影像及免疫标记物的随访观察，病进一步查找证据和其他可能的疾 病相鉴别。
NMOSD 鉴别诊断
• 对于早期NMOSD或临床，影像特征表现不典型的病例，应该充分进行实验室及其他相 关检查，注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访
NMOSD 治疗 急性期治疗
1.糖皮质激素：
• 注意事项：部分NMOSD患者对激素有一定依赖性，在减量过程中，病情再次加重， 对激素依赖型患者，激素减量过程中要慢，可每 1-2 周减 5-10mg ，至维持量（ 515mg/d），与免疫抑制剂长期联合使用 • 大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静滴应持续3-4 小时，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药 • 应用直至泵抑制剂预防消化道出血
片样、线样强化，相应脊膜亦可强化
• 慢性恢复期：可见脊髓萎缩、空洞，长节段病变可转变为间断、不连续长T2信 号。少数脊髓病变首次发作可以小于２个椎体节断，急性期多表现为明显肿胀 及强化
A 长节段；B 中央型；C 肿胀；D 强化；E、F 萎缩；G慢性期不连续
NMOSD 临床表现 3-延髓最后区综合征
• 不支持NMOSD的表现
NMOSD 鉴别诊断
• 相关鉴别疾病 主要包括
1.其它炎性脱髓鞘疾病：MS、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等 2.系统性疾病：SLE、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等
3.血管性疾病：缺血性视神经病；脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死
性脊髓病等 4.感染性疾病：结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等 5.代谢中毒性疾病：中毒性是神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernick脑病 、缺血缺氧性脑病等 6.遗传性疾病：Leher是神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等 7.肿瘤及副肿瘤相关疾病：脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等 8.其他：颅底畸形、脊髓压迫症等
NMOSD
中国视神经脊髓炎谱系疾诊断与治疗指南
2017年9月7日
视神经脊髓炎
免疫介导以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病
AQP4-IgG
NMO
MS
＞
2007
NMOSD
临床上有一组尚不能满足NMO诊断 标准的局限形式的脱髓鞘疾病， 可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性 • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 延髓最后区 丘脑 下丘脑 第三和第四脑室周围 脑室旁 胼胝体 大脑半球白质 • 如单发或复发性ON 单发或复发性LETM 伴有类风湿免疫相关自身免疫 抗体阳性的ON或LETM 他们具有与NMO相似的发病机制及 临床特征，部分病例最终演变为 NMO
推荐方法：
• 甲泼尼龙1g静滴/d *3d • 500mg静滴/d*3d • 240mg静滴/d*3d • 120mg静滴/d*3d • 泼尼松60mg 口服/d*7d • 50mg口服/d*7d • 顺序递减至中等剂量 30-40mg/d 时，依据序 贯治疗 免疫抑制剂 作用时效快慢与之相 衔接。逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg ，至10-15mg口服/d，长期维持。
NMOSD 实验室检查
• 视功能相关检查
1.视敏度：（最佳矫正）视力下降，部分患者残留视力小于0.1，严重者仅存在光 感甚至全盲。 2.视野：可表表现为单眼或双眼受累，表欣慰各种形式的视野缺损 3.视觉诱发电位：多表现为P100波幅降低及潜伏期延长，严重者引不出反应。 4.OCT检查：多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄，且不易恢复