民航事故原因及案例分析
民航事故原因及案例分析
2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑
事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减
我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行
分析。
? 完整事故链：
待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距46公里———―碰巧‖让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又―碰巧‖没看TCAS 就执行指令。
曼彻斯特大学教授James Reason 在其著名的心理学专著《Human error 》一书中首次提出该模型；之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason 模型。该模型建立
后迅速被广泛地应用于人
机工程学、医学、核工业、
航空等领域，并通过国际民
航组织的推荐成为航空事
故调查与分析的理论模型
之一。 该理论认为：
– 人为差错是一种结果，而不是原因
– 人为差错体现出了系统的隐性失效
20100605 090342A 20100605 090342A
–解决办法：事前进行安全管理
该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素
从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。
组织事故理论—Reason模型
该模型的内在逻辑：
–事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集
–事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的
–但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生。
?第一次将组织与管理因素纳入事故起因分析，潜在不安全状况是由决策者、管理者和其他在时间和空间上与事故发生时间和空间上相隔甚远的人员造成的
?形象地描述了各种因素之间的影响，任何要素的缺陷都可以被弥补，但任何要素的缺陷都增大了事故的可能性
?揭示了任何企业都存在大量隐性失效这样一个真实的运行环境
?REASON模型告诉我们，出事故是因为整个系统―生病了‖，解决了―为什么生病‖的问题
?REASON模型影响到事故刑事责任的认定
?组织事故逻辑倒序分析：
–纠正飞行冲突的行为
–不安全行为本身
–不安全行为的直接前提
–组织的预防与监督
–组织因素
?纠正飞行冲突的行为：
–主班管制员发现指令错误后的纠错行为基本正确
–尽管在这一事故征候中主班本人负有不可推卸的责任，但主班的自我纠错行为避免了最悲惨的后果
–这与2002年7月1日德国博登湖上空―图-154‖与―波音
-757‖相撞事故中瑞士管制员的错误纠正行为形成对比?不安全行为：
–REASON模型中的不安全行为分为两类：
?差错：指没有达到预期结果的精神或身体行为，它包
括决策差错、技能差错和认知差错三个分类；
?违规：指故意无视管制规则和规章的行为，按照违章
的频率又可分为习惯性违规的和偶然违规两个分类。
?本例中的不安全行为；管制员―随意下达上升指令‖，属于注意力集中缺失和记忆错误导致的技能差错
?按照航空心理学的定义，是空管操作中比较常见的情形意识丧失，它主要是指运行人员对运行中即时的、环境中相关因素的认知不同程度地丧失，包括对安全状况的认知缺失。
?本事件中，管制员完全将提前脱波的3983航班遗忘，在主动询问8056是否需要上升高度的过程中显然没有意识到相对飞行的3983的存在，否则不会直接指挥8056上升到9600米。
?不安全行为的直接前提：
–管制员没有通过雷达显示或进程单检查飞行冲突
–管制员完全放弃了信息收集（观察雷达和检查进程单）和冲突判断，显然已经从正常工作程序上无意识地偏离–提供给管制员检查冲突的两个有效辅助手段（该区域管制未实行雷达管制）丧失了弥补作用。
?组织预防与监督
该空管站缺乏风险识别和风险控制的机制，预先发现问题、解决问题的过程管理能力存在明显缺陷，这突出表现在：监督不充分和对长期存在和暴露的问题没有进行纠正-监督不充分
该区域与相临区域管制移交协议存在明显缺陷，管理层没有进行清理和纠正。
协议要求航班飞越黄城导航台后就提前联系大连区调，管制员往往根据协议通知机组提前联系前方，并在机组通报联系好前方后主动与机组脱波。
这间接导致了3983和8056航班在一个管制区域内相对
飞行却分别接受两家管制室管辖
造成管制员在指挥8056上升高度时遗忘已脱波的3983
航班，当管制员发现飞行冲突时也难以直接指挥3983
航班进行同时避让
-组织预防与监督
对长期存在和暴露的问题没有进行纠正
一年内该区调曾发生另一起空管责任事故征候，其中管制员指令正确但机组复诵错误，管制员没有发现和纠
正，雷达监控飞行冲突不充分又导致纠正措施过晚。
对于事件暴露出来的管制员没有预防差错的纵深防御
措施及雷达监控程序存在不足、管制员对可能产生冲突的相对飞行不能更多地分配监控注意力等情况，该空管站的监督管理层没有采取足够的措施改变管制员的操
作习惯，没有从以前的事例中汲取教训，使得相似的雷达监控缺失状况一再出现。
?组织因素
一个独立的不安全事件暴露的是单一组织层次的缺陷而一系列的不安全事件，尤其是严重层级较高的不安全事件连续出现则标示着安全管理体系的崩溃
它表明组织在决策层面的失败气氛以及监督与执行力度的丧失。
?显性失效:
?不安全事件经常出现
?必须理解其出现的背景
?隐性失效/状态:
?随时随地存在.
?必须识别并加以处理
民航事故调查报告
民航事故调查报告
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 一、调查中查明的事实：
（1）经过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧 伤。 （2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 （3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹 象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件 序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 （5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事 故非常类似。 （6）经过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕 叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 （8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
2015安全生产事故事故案例分析模板(技术部分)
2015安全生产事故事故案例分析模板(技术对策部分) 一、事故伤害类型技术对策（技术措施） 1、物体打击：加安全防护网（罩），正确佩戴安全帽 2、其他伤害：其他对策（这一条必须要有，否则扣分） 3、防止高处坠落事故的安全措施：安全带（高挂低用）、安全帽、软底防滑鞋； 1）脚手架搭设符合标准； 2）临边作业时设置防护栏杆，架设安全网，装设安全门； 3）施工现场的洞口设置围栏或盖板，架网防护； 4）高处作业人员定期体检； 5）高处作业人员正确穿戴工作服和工作鞋； 6）6级以上强风或大雨、雪、雾天不得从事高处作业； 7）无法假设防护设施时，采用安全带。 4、坍塌：要求货物整齐靠边摆放、堆放限高2Ｍ 5、中毒：设备密闭；厂房通风；防腐服装、防毒面具或防毒口罩。（不能用湿式作业，会造成毒物扩散）。 6、窒息（氮气、氧气、二氧化碳、）：配氧气瓶、戴氧气呼吸面罩。 7、灼烫：加大距离、穿长袖工作服 8、淹溺：个体防护：安全带、空中护栏和平台 9、电器安全对策：（防止触电）(重点) 1）接地，接零保护系统； 2）漏电保护； 3）绝缘； 4）电气隔离； 5）安全电压； 6）屏护和安全距离； 7）连锁保护； 8）设置防爆电气设备。 10、静电防护(重点) 1.环境危险程度的控制 2.工艺控制 3.静电接地 4. 增湿 5. 抗静电添加剂 6. 静电中和器 7. 为了防止人体静电的危害，在气体爆炸危险场所的等级属0区及1区时，作业人员应穿防静电工作服，防静电工作鞋、袜，佩戴防静电手套。 11、防火： (重点) 1）火灾爆炸事故发生的安全管理措施 （1）落实安全生产责任制； （2）完善现场安全生产规章制度； （3）完善现场操作规程； （4）加强员工教育与培训，提高对危险有害因素的辨识能力； （5）完善应急预案，加强演练； （6）加强作业现场的安全监督检查； （7）落实动火作业审批制度； （8）提高员工的安全意识；
安全事故分析报告范文3篇
安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
典型设备故障及事故案例
典型设备故障及事故 案例 机电保全部 二〇一四年十月
前言 为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。
目录 1、皮带机胶带撕(断)裂 1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 6 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂8 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂11 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂13 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂15 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂17 2、胶带斗提胶带断裂 2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂19 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂20 3、回转窑轮带开裂 3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂22 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂23 4、回转窑托轮瓦高温 4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温24 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温26 4.3 武冈云峰3-2托轮高温28 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温30 5、回转窑筒体开裂 5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂32 6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏34 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏35 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏36
7、大型风机轴承损坏 7.1平凉海螺1327风机轴承损坏38 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏40 8、中、大型减速机损坏 8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏42 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏44 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏46 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏48 9、熟料拉链机脱轨 9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨49 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨51 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨52 10、余热发电汽轮机组 10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车54 10.2分宜海螺余热发电机组设备60 11、总降类 11.1池州海螺总降联络隔离柜故障63 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障66 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸71 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸77 11.5龙陵海螺总降进线柜短路79 11.6双峰海螺总降FSR柜故障82 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动87 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧90 12、高压开关柜类 12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧94
民航事故调查报告
调查报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞
机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
事故案例学习心得体会范文5篇
事故案例学习心得体会范文5篇 事故案例学习心得体会(1) 事故已然发生，伤者正在接受着痛苦的治疗，这次事故又一次给我们敲响了警钟，让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷，他的人生因此而改变，他今后的路不知该如何的走下去。 通过事故的学习，我在为他感到惋惜和同情的同时不仅在想，造成事故的原因是什么，我们该吸取什么教训，从而避免重蹈他的覆辙呢?从本次及历次事故来看，事故现象虽有不同，但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系，说白了，就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中，“违章、麻痹、不负责任”现象确实存在，当上级来检查或是要求严格些，下边就收敛些，否则，风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊，麻痹大意所致;客观的原因诸如：工作负责人不负责、许可人许可随意，监护不到位，危险点分析不足等等。 保证安全，首先就是要严格遵守各项规章制度，这是保证安全的首要前提，如果我们的每一项工作都做到有章可循，有章可依的话，事故发生几率必然会大大减小，如在一项具体工作中，工作前，认真进行危险点的分析，办理工作票，做好安全措施，开好班前会，将各项制度履行到位，也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。 其次要提高思想意识，这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富，技术水平不可谓不高(听说是位高级技师)，但还是出了问题，就是因为他思想上有了松懈，才犯了这样的低级错误，阴沟翻船。提高思想意识，即：开展形式多样的安全思想教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”确实贯彻到工作当中，变“要我安全”为“我要安全”，使安全深入人心，平时工作提高警惕，多注意观察员工的精神状态，发现不利因素及时调整。 另外，加强对规章制度及业务知识的学习，努力提高业务技能，这是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝，对此无论是管
2017年交通安全事故案例及分析报告
2017年交通安全事故案例及分析一 一、事故简要案情 07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。 二、事故原因分析 经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。 根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。 三、相关法条摘录 1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。 2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 2017年交通安全事故案例及分析二
一、事故经过： 1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。 事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后，随即向崔总汇报，崔总于7：38分左右到达现场，7点54分急救车到厂将伤员往医院。 二、事故调查： 1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述，当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时，从西边过来一辆货车，因车速很快，王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪，所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服，并让司机马上停车，告诉司机轧到人了。 2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司，事发时已将煤卸掉，空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述，司机已经一整夜未睡觉，属于疲劳驾驶。 3、在事发前，约7：36分，保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快，目测车速不低于40公里/小时，要求司机减速停车，但司机没有理睬保安的警告，依然原速往东行驶，王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。 三、事故原因：
最新特种设备典型事故案例分析资料
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
民航事故分析报告实例
分析报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人
事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚
特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 （2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的
无线设备故障案例分析
故障案例分析 RBS2000 站 1、 CF 类 a、 CF.FC=2A/8 一般为天馈线的发射部分故障或CDU、CU 故障；（此时TX 并没有闭塞，VSWR 在1.8 范围内，当天馈线的VSWR 超过2.2 时，TX 闭塞，表现为TX.FC=1B/4）; f、 CF.FC=2A/23，一般为FAN 或FCU 故障； g、 CF.FC=2A/26，一般为温感器故障； i. CF 2A 33，分集接收故障 i、 CF.FC=2A/41，一般为TRU 掉电或在拆走TRU 后没有更改IDB 数据所致； j、 CF.FC=2A/42，一般为ECU 故障； 2、TRXC 类 a、 TRXC.FC=1A/13,一般为载波坏，并有红灯告警； b、 TRXC.FC=1B/0，一般为CU 故障，更换OK; 3、TX 类 a、 TX .FC=1B/4，一般为天馈线故障，并载波的TX 自动闭塞（此时的发射天线的VSWR 肯定高于2.2）； 4、TF 类 a、 TF .FC=1B/1,一般为DXU 故障，此时应考虑更换DXU 了； 案例1： 故障现象：基站GSM 900 CELL 1 TX 1B4，引起整个小区全阻。本小区配置：CDU-D
型，1个机架6个载波配置。 故障分析：TX 1B4故障是由于TX天线VSWR超过门限值引起的，可能原因：TX天馈线有故障或断开或接头进水，CDU有故障，也可能是TRU/CU的测量接收机故障。 故障处理：首先判断天馈线是否有问题，用Sitemaster仪表测量本小区的2根天馈线，根据测量发现这2根天馈线的驻波比均正常，都在1.2左右，这说明天馈线是正常的，应该是硬件问题； 之后开始检查硬件，复位DXU设备，观察设备指示灯，发现第2个CU设备有红灯亮，马上更换此CU设备，换好CU设备之后，叫BSC开通载波，整个小区都恢复正常。 故障总结：一般在处理TX 1B4故障时，特别是此故障引起整个小区全阻的情况，首先判断天馈线是否正常，是否进水，若天馈线正常，再检查CU是否正常，就算一个CU设备坏，都会引起整个小区全阻的情况。 案例2： 故障现象： 基站GSM 1800 CELL3 CF I2A24，2A36，引起后面2个载波无法通信。本小区配置：CDU-C+型，1个机架6个载波配置。 故障分析： CF I2A24，2A36故障是由于TRU或CDU有故障引起。 故障处理： 首先判断载波是否有问题，跟别的小区对换载波之后，CDU还是无法调谐到，CDU指示灯不亮或亮红灯；之后开始更换CDU硬件，复位相对应的载波设备，叫BSC开通载波，载波开通正常。 故障总结：
安全事故案例及原因分析
安全事故案例及原因分析 精品文档，仅供参考
安全事故案例及原因分析 安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某(男、25岁)在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作; 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。
安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触
民航事故调查报告doc
民航事故调查报告 篇一：民航事故调查报告 调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果 一、调查中查明的事实： （1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 （2） （3） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3
片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 （5） 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 （6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7） （8）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过 一次该螺旋桨。 （9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发
毕业论文基站故障维护及实例分析
基站故障维护及实例分析 摘要现代人的生活中，已经很难离开移动通信技术，而移动基站作为通信顺畅的保障，基站设备的维护和管理就显得异常重要。如何保证移动通信网络的网络质量已成为通信网络中比较重要的部分。除了通信技术的越来越完善、通信设备的越来越成熟，移动基站在移动通信过程中起到了基础性和保证性的作用。本文从移动基站的维护方面入手，论述了基站维护的一般步骤，并简要介绍了故障定位的常见方法，主要研究基站故障的处理方法,包括通话类故障的处理、网络类故障的处理、加载类故障的处理，基站报警故障等故障的分析处理，最后并列举了基站维护实例。 关键词移动基站；设备；故障维护；管理 1引言 随着网络时代的的飞快发展，移动通信进入了高速发展的通信时期，因此，移动基站的维护对于网络发展来说，显得越来越重要，尤其是随着移动基站数越来越多，网络越来越庞大，基站维护是网络运行的重要保障基础。为了保证设备正常运行,机房装有许多配套设备，这些配套设备必须24小时监控，任何一种异常情况都必须得到及时有效地处理。否则，将对机房中各系统的正常工作带来严重危害，后果不堪设想。为了能保证设备的正常运转，提升网络指标，这就需要我们维护人员对这些基站进行定期或不定期的维护。基站作为移动通信的重要组成部分，它是不可或缺的，通信技术的不断更新，需要基站也要做出相应的变化，基站是网通信的基础，因此，保证基站的正常运行是保证整个通信顺利进行的保障。本文就以无线基站的故障维护进行介绍。 2基站维护步骤 2.1基站维护的一般步骤 基站维护的一般步骤分为四步，即故障信息收集，故障分析，故障定位，故障排除四个步骤，如图2-1所示。 图2-1系统维护的步骤 在故障处理过程中，必须遵守所在地的安全规范和相关的操作规程，否则可能会导致人身伤害或设备损坏。基站维护的一般要求为只有经过BSS系统培训的，掌握BSS系统的理论基础、熟悉BSS设备的原理和组网的专业人员才能对设备进行相关操作。 基站维护的设备操作的注意事项要求维护人员严格遵守设备的操作规范，在接触设备
设备事故案例解析
天宇华鑫水泥开发有限公司 设 备 事 故 案 例 解 析 编制：舒超 审核：魏万里
车间设备事故案例 一、2012年12月26日熟料车间02.05皮带机液藕连接盘断裂，联轴器齿损坏，不能使用 性质：一般设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、由于联轴器弹性胶垫磨损后震动加大，造成电机地脚螺栓松动，震动加剧，从而造成液藕盘断裂，联轴器损坏。2、现场巡检工未能及时巡检发现隐患造成事故。 解决措施：1、将损坏液藕及联轴器拆除。2、将液藕拆除改为直连。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核50元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核30元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核30元。 正常时： 减速机 事故后： 减速机 连接盘断裂 电机连接螺栓松动
二、2013年1月30日熟料车间23.04皮带撕扯15cm宽，300m长。机头部位皮带因打滑而烧断 性质：重大设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、皮带跑偏后刮在皮带机头罩上将皮带撕裂。2、现场巡检工巡检不到位，没有及时发现皮带撕裂，导致撕裂皮带绕在机架上，皮带已不运转而电机还在运转，巡检工没有及时发现停机，导致皮带烧断。3、皮带机跑偏一直没有彻底解决。 解决措施：1、将撕裂皮带割除。2、联系机修将烧断皮带用冷粘法重新剥头粘接。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核400 元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核150 元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核100元。4、原料车间辅破班长冶宝林管理不善片区责任划分不清考核100元。 正常时： 事故后： 皮带机 皮带机皮带打滑烧断 物料 物料 皮带打滑，未及时发现，物料积多 皮带跑偏，边缘撕裂
2020年安全案例分析范文请问安全事故案例分析写
安全案例分析范文请问安全事故案例分析写一般包括四个方面： 一、事故经过 事故发生的时间、地点、伤亡、经济损失等，事故发生之前的概况，事故发生的经过，事故发生后的情况，附上现场图片。 二、事故原因分析 直接原因（机械、物质或环境的不安全状态,人的不安全行为等），间接原因（技术和设计缺陷，安全教育培训不够，劳动组织不合理，缺乏检查或指导错误，安全操作规程缺失，事故防范措施不到位，事故隐患整改不力等）。 三、事故责任划分及处理 直接责任，间接责任，事故处理（坚持“四不放过”原则） 四、事故教训与整改措施
要从以下方面考虑：安全生产法律法规及技术标准，安全管理制度、安全技术防范措施及执行，安全宣传教育培训，安全生产执法检查，安全生产责任制落实，官僚和腐败，项目建设三同时，事故应急预案，等到。 一、 1、火灾直接原因：库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物 伤亡主要原因：员工灭火、逃生知识不足 多处消防通道被堵 厂长未组织员工疏散逃生 伤亡间接原因：厂方平时未对工人进行安全防火教育培训 厂方负责人法律意识淡泊，未对督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 消防监督部门收受贿赂，违规发放整改合格证
2、处理建议：厂长 消防部门 镇长 无证电工 3、整改措施：消防通道 供电线路 消防器材 安全教育 时间关系2和3不细说了，可以从这几个方面着手二、 1、持证上岗
2、违章操作引发的安全责任事故 3、焊接操作引发油气爆炸 4、 吃饭去了，哈哈 【案情简介】 李女士和她的丈夫张先生婚后拥有一套房屋，最近他们为了购置新房决定将房子卖掉。张先生与中介公司签订了《房屋买卖居间合同》，委托中介公司寻找买家，挂牌价为230万元，签约后张先生就到国外出差一个月。刘先生通过中介看了这套房子觉得非常满意，但希望价格再能便宜一点，通过双方几次协商，李女士最后同意以138万元卖给刘先生，双方又签订了《房地产买卖合同》，为此刘先生支付了定金20万元。谁知签约后半个月，张先生就从国外回来了，当他得知房价为138万元，觉得太便宜了，于是找到刘先生，告知刘先生这是他们夫妻的共同财产，李女士一个人无权处分，要求解除合同，但刘先生认为李女生有权签订合同，且已经交付了定金，坚决要求履行这份合同。
EPON设备应用及故障案例分析
EPON设备应用及故障案例分析 文章对EPON设备及其应用进行了阐述并对中兴EPON终端设备9806的功能特点及产品出现的故障案例进行了分析。 标签：EPON设备；故障；9806功能特点 1 EPON 技术的概述及应用 光纤到户（FTTH）宽带接入是固定宽带接入的最终形式，对于建筑物来讲，有两种方式可以将光纤连接到用户：第一种是将每个家庭或大楼直接用光纤连接，第二种是利用光信号分支的分光器及一根光纤的无源光网络（PON）技术，提供多用户光纤到家服务。PON系统以无源光作为传输介质，其特点是成本及维护费用低、业务透明度好，系统可靠性高，所以被看作未来固定宽带接入的趋势，其包括EPON、BPON、CPON等。从无源光网络的架构体系的基础发展而来的EPON采用了扩展的具有低成本、业务能力强等特点的以太网数据链路层协议。结构如下图1： 图1 EPON结构图 业界对该概念的提出高度关注，第一公里以太网联盟也发布了EPON的技术规范IEEE 802.3ah。由于EPON产品成熟度及价格相对便宜，其已成为非常受迎的FTTH技术，特别是EPON基于千兆端口将单根光纤的接入速率提高到1000Mbps，目前已成为最受欢迎的光纤接入技术。 EPON设备由三部分构成：OLT设备（光线路终端）、POS设备（无源分光器）及ONU设备（光网络单元）。光线路终端放在中心机房，光网络单元与其合体放在网络接口单元附近，光线路终端是一个交换机或路由器，向上提供广域网接口，向下提供接口连接PON。 针对用户需求不同，EPON的应用有以下几种模式： 1.1 光纤到路边（FTTC）模式 一般将这种模式应用于普通住宅，户外安装无源分光器，路边安装ONU。一套OLT让小区大量的用户受用，因为EPON系统有利于对用户的需要平滑升级。 1.2 光纤到大楼（FTTB）模式 由于有些大楼不容易布网张，将无源分光器放在户外，楼内安装ONU。运用EPON+VDSL系统，通过ONU及VDSL的设备将宽带接入和PSTN业务利用电话线给客户提供。
安全事故调查报告范例
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
民航事故调查报告
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC寸间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度 下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 、调查中查明的事实: (1)通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 (2)NTSB勺调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断 的第四螺旋桨残段。 (3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面 有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在 螺旋桨根部的零件序列号：861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附 着物氯。 (5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的 因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 (6)通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形 成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程
电气设备经典故障案例分析与处理讲课教案
电气设备经典故障案例分析与处理 （培训讲义涂永刚） 一、供配电系统经典故障： 案例1：一二线煤磨变压器跳停故障 1、故障经过：2010年8月7日，当班操作员反映一二线煤磨系统掉电，电气人员来到电力室发现煤磨变压器跳停，高压柜分闸，综保显示故障信息‘4’，即速断，经仔细检查发现变压器下属设备低压柜处一二线煤磨照明空开上端保险进线线路短路损坏所致，随即将变压器所属高压柜退出停电挂牌，对损坏线路进行更换，并对整排低压柜母排进行了清灰处理，随即恢复变压器送电； 2、原因分析：①保险上端接线松动，接触电阻增大发热，是致使线路短路的原因之一；②照明线路空开下端负载分布不均，其中一相电流很大，致使保险上端发热损坏，导致短路。 3﹑防范措施：①对电力室内所有保险和接线情况进行全面检查、梳理、整改，避免松动现象再次出现；②对电力室内所有照明电源三相电流分布情况用钳形电流表进行测量，避免电流分布不均，且电气人员在处理照明故障时禁止随意调换电源。 案例2：海螺A线窑尾窑尾控制系统掉电 1、故障经过：2010年1月25日下午1：30分，中控操作员发现A线窑跳停，整个窑尾系统无信号，随即通知电气相关人员检查。电气人员接到电话后在现场发现PC柜模块全部失电，检查PC柜UPS 电源进线没有电，判断为UPS电源断路器故障，到B线原料电力室检查发现去A线窑尾电力室的断路器已经分断。现场拆掉负载，用摇表测量后确认电缆有一相对地，判断为从UPS去PC柜的电源线短路。随后加装临时电源，对PC柜进行了送电恢复生产。26日在对电缆沟抽水后进行电缆检查，电缆沟中间发现有接头，检查完好。随后在A线原料电缆沟出口处发现潜水泵下面的电缆皮损坏，铜丝
转动设备常见振动故障频谱特征与案例分析报告
转动设备常见振动故障频谱特征及案例分析 一、不平衡 转子不平衡是由于转子部件质量偏心或转子部件出现缺损造成的故障，它是旋转机械最常见的故障。结构设计不合理，制造和安装误差，材质不均匀造成的质量偏心，以及转子运行过程中由于腐蚀、结垢、交变应力作用等造成的零部件局部损坏、脱落等，都会使转子在转动过程中受到旋转离心力的作用，发生异常振动。 转子不平衡的主要振动特征： 1、振动方向以径向为主，悬臂式转子不平衡可能会表现出轴向振动； 2、波形为典型的正弦波； 3、振动频率为工频，水平与垂直方向振动的相位差接近90度。 案例：某装置泵轴承箱靠联轴器侧振动烈度水平13.2 mm／s，垂直11.8mm／s，轴向12.0 mm／s。各方向振动都为工频成分，水平、垂直波形为正弦波，水平振动频谱如图1所示，水平振动波形如图2所示。再对水平和垂直振动进行双通道相位差测量，显示相位差接近90度。诊断为不平衡故障，并且不平衡很可能出现在联轴器部位。
解体检查未见零部件的明显磨损，但联轴器经检测存在质量偏心，动平衡操作时对联轴器相应部位进行打磨校正后振动降至2.4 mm／s。 二、不对中 转子不对中包括轴系不对中和轴承不对中两种情况。轴系不对中是指转子联接后各转子的轴线不在同一条直线上。轴承不对中是指轴颈在轴承中偏斜，轴颈与轴承孔轴线相互不平行。通常所讲不对中多指轴系不对中。 不对中的振动特征：
1、最大振动往往在不对中联轴器两侧的轴承上，振动值随负荷的增大而增高； 2、平行不对中主要引起径向振动，振动频率为2倍工频，同时也存在工频和多倍频，但以工频和2倍工频为主； 3、平行不对中在联轴节两端径向振动的相位差接近180度； 4、角度不对中时，轴向振动较大，振动频率为工频，联轴器两端轴向振动相位差接近180度。 案例：某卧式高速泵振动达16.0 mm／s，由振动频谱图(图3)可以看出，50 Hz（电机工频）及其2倍频幅值显著，且2倍频振幅明显高于工频，初步判定为不对中故障。再测量泵轴承箱与电机轴承座对应部位的相位差，发现接近180度。 解体检查发现联轴器有2根联接螺栓断裂，高速轴上部径向轴瓦有金属脱落现象，轴瓦间隙偏大；高速轴止推面磨损，推力瓦及惰性轴轴瓦的间隙偏大。检修更换高速轴轴瓦、惰性轴轴瓦及联轴器联接螺栓后，振动降到A区。