恶性肿瘤与静脉血栓形成
恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展
关 键词 ： 恶性肿瘤； 静脉血栓栓塞症； 危险因素； 研究进展
中图分 类号 ： Ｒ ７ ３ ０ ． １ ； Ｒ ６ ５ ４ ． ４ 文献 标 识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ７ — ６ ９ ４ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ９ ７ — ０ ３
在 恶性肿 瘤确诊 后 的第 １ 年 内尤 为显著 ， 除 了脑 癌 、 胰腺 癌 外， 卵巢恶性肿瘤 、 肝 脏恶性肿瘤 和多发 骨髓 瘤也 是 Ｖ Ｔ Ｅ高
项 对照 研究 中 ， 住 院 的恶 性 肿瘤 患 者 出现感 染 后 ， 发 生
Ｖ Ｔ Ｅ的风 险是 非感染患 者的 ３ 倍， 包括 呼吸道 、 皮肤 、 腹腔 内
患 者出现 Ｖ Ｔ Ｅ多 见于高 龄 、男 性患 者 ， 并存 在种 族差 异 ， 非
回流至心脏 ， 即可引起肺动脉栓塞 。 目前已确认 Ｖ Ｔ Ｅ有很多 发病原 因 ， 包括原发性 因素和继发性 因素 。恶性肿瘤 作为该
病 的一个 主要 原因 ， 越来越受 到重视 ， 已被认 为是一种 “ 血栓
一
恶性肿瘤是 Ｖ Ｔ Ｅ的一个重要 病因 ， Ｖ Ｔ Ｅ中有 ２ ０ ％发生 于 恶性 肿瘤 患者 ， 而恶性 肿瘤 患者 中能够 确诊 Ｖ Ｔ Ｅ的也 约 占 ２ ０ ％， 尸检时这一结果则高 达 ５ ０ ％＿ Ｊ Ｊ 。根据不 同病理类 型 ， 在 初 次 住 院 的成 人 恶 性 肿 瘤 患 者 中 ， Ｖ Ｔ Ｅ的 总体 发 病 率 在
法 以及患者地 区、 年龄和 种族有关。 恶性 肿瘤 通过 多种机制破 坏 了机体 的凝 血 、 抗凝 、 纤溶系统 的平衡 ， 诱 导机体 的高凝状 态
恶性肿瘤与血栓
‖
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预防和治疗
溶栓治疗
抗凝药物主要阻止血栓的形成和发展，对于已形成的血 栓应该应用溶栓药物。 导管溶栓治疗 药物溶栓治疗 1. 尿激酶 2. 链激酶 3. 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
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预防和治疗
腔静脉滤器（vena cava filters VCF）
能预防由高静脉血栓（VTE）风险和有抗凝治疗 禁忌症的患者发生致命性肺栓塞，适应症包括：
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肿瘤治疗与血栓
（2） 激素治疗： 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增 加乳腺癌患者的血栓性疾病。
一项在健康人群应用TAM和安慰剂随机对照预防 乳腺癌的治疗研究中，TAM治疗5年后，TAM组 较对照组深静脉血栓（DVT）的发生率高15倍， 而肺静脉栓塞（PET）的发生率高30倍。
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Thanks！
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血栓栓塞性疾病的分类
动脉血栓： 冠状动脉：急性心肌梗死
脑动脉：急性脑梗死
外周动脉：急性下肢缺血、坏死
静脉血栓（VTE）：
深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PTE）
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恶性肿瘤的血栓栓塞性疾病有哪些？
深静脉血栓形成（DVT）
肺血栓栓塞症（PET）
上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉 置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关。
临床表现：
患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 局部疼痛及压痛 浅静脉曲张，颈静脉怒张 呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状
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下肢深静脉血栓形成
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围手术期护理干预对妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成的影响
术的妇科恶性肿瘤患者 １ ２ ０例 ， 年龄 ３ ９— ６ ５岁 ， 其 中宫颈癌 ５ ８ 例， 子宫 内膜癌 ２ ２例 ， 卵巢癌 ４ ０例 （ 术前选 取卵巢 癌待排病 例 ５ １例 ， 从 中选 取 ４ ０例术 后 病 理 确诊 为 卵 巢癌 的患 者 继 续 实
结 论 围 手 术 期 护 理 干 预 可 明显 减 少妇 科 恶性 肿 瘤 术后 深 静 脉 血 栓 的 形 成
关键词 ： 妇科 ； 恶性 肿瘤 ； 围手 术期 ； 深静脉血栓 ； 护理 中图分类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ７ １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编 号 ： １ ０ ０ ６— ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２— ０ ０ ６ １ —０ ２
１ 资 料 与 方 法
深静脉血栓形 成 （ Ｄ ｅ ｅ ｐ Ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ Ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｄ Ｖ Ｔ ） 是 指血 液
在深静脉腔 内不正 常凝 结 ， 使静 脉 管腔 阻塞 ， 导 致静 脉 回流 障
碍， 是 外科 常见 的并 发症 ， 多发于 下肢 ， 表现 为患 肢 的疼痛 、 肿
是导致新生儿黄疸 的主要 因素 ， 感染 使红 细胞 的细胞膜 更不稳
果 ］ 。
综 上所 述 ， 对黄疸新生 患儿实施 游泳护理 、 抚触 护理 、 光照
●
治疗护理等综合 护理 干预 ， 能够有效促进结合胆红素的排出 ， 缓 解 患儿 的黄疸症状 ， 提高临床治疗效果 。
恶性肿瘤首发深静脉血栓形成的治疗与预后
部 分 全 身 不 良反 应 与 血 药 浓度 及患 者 的特 异 质 有 关
本 试 验 药 物 甲巯 咪 唑软 膏 由 于 其 给 药 方 式 的 改 变 ， 免 酱 了 Ｋ 服 后 通过 胃肠 吸收 １ 脏代 谢 的首 过 作 用 。前 期 动 物药 Ｉ 驶肝 代 学 研 究 提示 ： 部 用 药 者 血 液 中 甲巯 咪 唑 浓 度 明显 低 于 口 局
制 后 的 甲状腺 次 全 切 除木 及 ㈨碘 治疗 。其 中 长期 口服 抗 甲状
腺 药 物 治 疗 是 目前 最 常选 用 的 治疗 方法 ］ 。常 用 的 抗 甲状
［
陈灏 珠 主 缩 实 用 内 科 学 Ｅ ３ 北 京 ： 民卫 生 出版 牡 ， ９ ７ Ｍ ． ＾ １ ９
１ Ｏｌ ２ ０２ — ０ ３
我院 自 １９ ９ ０年 ｌ ０月 至 ２ ０ ０ ０年 ４月 ， 收 治 深 静 脉 血 共 栓形 成 （ ＶＴ）４ Ｄ ３ ７例 ， 中 ３ 例 为恶 性 肿 瘤 首 发 症 状 。现 将 其 ３ 治疗 和 随 访结 果 报 告 如 下 。
～
一
一
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经验 交 流 ・
恶 性肿瘤 首 发深静 脉 血栓 形成 的治 疗与预 后
徐 斌 ， 在 平 ， 颖奇 ，包俊敏 ，曹贵松 ，叶必远 （ 景 周 第二军医大学长海医院血管外科中心， 上海 ２０３） ０４３
［ 关麓词］ 肿瘤 ； 血栓形成 ； 治疗 ； 预后 ［ 中圈分类号］ Ｒ ７ ０ ６ ３ ． ［ 文献标识 码］ Ｂ ： 文章缡号］ ０ ５—７ Ｘ（Ｏ ２ ０ ３ ７０ ２ ８８ ９ ２ ０ ） ３０ ４ ２
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
恶性肿瘤与血栓
病例，男，46岁，主要为低热、 咳血两周。经CT及支气管镜诊断为 非小细胞肺癌（NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗（GC方案） 共进行二个疗程。停疗后四天突然 发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机 治疗无效死亡。
临床诊断：化疗后肺感染，左 心衰竭。
进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。
癌症发生血栓基础原因 单核巨噬细胞系统的宿主细胞和癌 细胞互相作用，释放细胞因子，造成 血管内皮损伤而产生血栓。 肿瘤细胞和单核巨噬细胞相互作用 活化了血小板、X因子、Ⅶ因子，形成 凝血活酶而产生血栓。
子宫体癌及卵巢癌患者术 前及术后可应用肝素一日三次 或一日二次，两者无差别。
一般癌症外科手术可给 予低分子肝素5000单位，一 日一次即可以。2500单位也 有效。
妇科领域静脉血栓症预防指南
妇产科领域 低危险度
30分以内的小手术
预防法
早期离床、积极活动
中危险度
高危险度 最高危险度
激素疗法中患者良性疾患手术 （开腹，腹腔镜） 骨盆内恶性肿瘤根治术静脉血 栓塞栓症或者既往有血栓性因 素的良性疾患手术 静脉血栓栓塞症血栓性因素的 恶性肿瘤手术
95% confidence interval
肝脏 乳房 甲状腺 血液肿瘤 脑 肺 子宫 消化管 卵巢 肾脏 前列腺 胆囊 膀胱 肾上腺 0
0.77
3.03
5.39
2
4
6
8
PE的频度（%） 恶性肿瘤PE合并频度
恶性肿瘤化疗后预防VTE指南
脑、脊髓手术和出血 有活动性出血 血小板减少（<50×109/L） 血小板功能低下 近期大手术（有出血可能） 凝血障碍 硬膜外麻醉 NO 肝素 5000IU SC 3次/日 低分子肝素 5000IU SC/日 YES IPC ES
血栓四项在恶性肿瘤患者静脉血栓形成中的应用探讨
血栓四项在恶性肿瘤患者静脉血栓形成中的应用探讨【摘要】目的：探究血浆凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、血栓调节蛋白（TM）及组织纤溶酶原激活物-组织纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAIC）等血栓四项联合检测在恶性肿瘤患者静脉血栓形成中的应用价值。
方法：将2021年1月至2021年9月入选的74例患者（其中12例患者存在静脉血栓）作为本次研究观察组，另选择74例健康人作为对照组，对所有参与研究者进行血栓四项检查，比较血栓四项指标水平。
结果：观察组患者PIC、TAT、t-PAIC、TM分别为（0.79±0.31）ug/mL、（10.95±2.14）ng/mL、（8.96±2.06）ng/mL、（11.05±3.51）TU/mL，指标高于对照组（0.40±0.13）ug/mL、（1.00±0.52）ng/mL、（1.00±0.32）ng/mL、（5.00±1.20）TU/mL，P<0.05，有统计学意义。
静脉血栓患者PIC、TAT、t-PAIC、TM指标分别为（0.68±0.23）ug/mL、（8.63±3.47）ng/mL、（7.62±2.54）ng/mL、（10.56±2.58）TU/mL，均高于未出现静脉血栓患者（1.62±0.35）ug/mL、（19.65±6.84）ng/mL、（11.02±3.54）ng/mL、（14.28±3.61）TU/mL，P<0.05，有统计学意义。
结论:血栓四项在恶性肿瘤患者静脉血栓形成中具有一定的检测价值，可以作为对患者是否发生血栓形成进行预测的有效方式。
【关键词】血栓四项；恶性肿瘤；静脉血栓静脉血栓是恶性肿瘤患者常见并发症，其发病率约在1%-25%之间，主要原因是因为肿瘤细胞会促使单核细胞释放细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素-1等，而这些细胞因子会加速内皮细胞的坏死和脱落，从而增加血栓形成的风险[1]。
胸科恶性肿瘤下肢深静脉血栓形成的防治和护理
பைடு நூலகம்
内蒙古 中医药
点 痛 ， 分代 表稍 痛 ， ４ ６分代 表更 痛 ， 分代 表很 痛 ，０ ８ １ 分代 表病 人 我们 自备 了一本 出院病 人 电话 回访 记 录本 ， 出 院 １￣０ 对 ０ ２ 天 最痛 ， ， ， ， ， 分 的疼 痛程度 分别 介 于相邻 两个 分值 之间 。 估 的病 人进 行 了 电话 回访 ， 共 回访 了 ４０ 出院病 人 ， 中有效 １３ ５ ７ ９ 评 一 ２个 其 时 间分别为人 院 当天 ， 手术 前一 天 ， 术 当天 和术后 三天 。 天 由 回访 为 ３４例 。最终 结 果 为 ：病 人 对护 理 人员 的服 务 满意 度 为 手 每 ９ ５ 主 病 责任 护 士对需 要进 行疼 痛 评估 的病 人 进 行评 估 ， 午 、 午和 晚 ９％， 要 包括 三 个 方 面 ： 人 对 护 士 能主 动关 心疼 痛 的情 况满 上 下 ６ 对 ３ ％， ４ 间各评 估一 次 ， 一天共 评 估三 次。 用 该疼 痛记 录表时 ， 使 要对病 人 意度 为 ９ ％， 缓 解疼 痛 采 取 的 干预 手 段满 意度 为 ９ ． 对疼 进行 疼痛 评分 前 的宣教 ， 励 患 者主 动 表达 不适 感 受 ， 根据 观 痛缓解效 果 跟踪 的满意 度为 ９ ． 鼓 可 ４ ％。在没 开展无 痛病房管 理之前 ６ 察病 人表 情 ， 询 问病 人 哪个 面部 表 情代 表 现 时 的疼痛 ， 或 在相 应 我们 病 区的护 理人 员满 意度 调查 基本 在 ９ ％左右 ， ０ 开展 了无 痛病 的格 内用温脉 仪画点 表示 ， 然后 将 画好 的点 相互 之 间用线 连接 起 房 管理之 后 ，病 人对 我们 护理 人 员的 满意度 基本 上在 ９ ％以上 ， ５ 来， 类似 于画体 温的方 法 。该 方法 以表格 的形式 对疼 痛程 度进 行 很 多病人 都诉 说更 多地 感受 到 了护 士 的无微 不至的关 爱 。 记录 ， 改变 了以往 用文 字叙 述 的方 式 ， 临床 医生 和护 士对 病 人 ４ 讨 论 使 的病情 了解更 加直 观 ， 对病 人 的疼 痛 有一 个 连续 性 的观 察 ， 临 为 ２０ 年 ， 地 区疼 痛论坛 提 出 ：消除疼 痛是 患者的基 本权 ０ １ 亚太 “ 床 用药提 供 了有 力 的依 据 。同 时该 方法 护士 易 于掌握 ， 录也 比 利 ” 可见疼 痛护 理 已越来 越受 到临床 护士 的重视 ， 记 。 然而适 当的疼 痛护 理涉 及护理 人员 本 身对 疼痛 的认 识及 文化背 景 、 临床疼 痛处 较 方便 ， 效地减 少 了护士 的工作 量 。 有 ２３围手术期镇 痛 的实 施 ：我 们 的镇 痛实 施路 线 是术 前心 理干 预 理 的经验 与氛 围等［ 我 们通 过实 行无 痛化病 房管理 ， 围手术 期 ． ４ １ 。 对 及 疼痛用 药 ， 中麻醉用 药 ， 术 术后 用药 和疼痛 护理 。 痛 的处理原 病人 采用规 范化 镇痛 ，促使 医护人员采 取多种措 施来预防 和缓 解 疼 使 大大提 高了患者对 医护 则为： 重视 健康 宣教 ， 择合 理 评估 ， 早 治疗 疼 痛 ， 选 尽 提供 多模 式 疼痛 ， 围手术 期病 人基本 处于无 痛状 态 ， 镇 痛 ， 个体化 镇痛 。根据 疼 痛记 录表 的记 录 和管床 医生沟通 人员 的满意度 。我们 制定 的《 注重 骨科 病人疼 痛记 录表 》 是一份专科 的 及 时采取 有效 的干预手段 ， 般 原则 为 ： 度 疼痛 （ 分 １３ ） 护理评 估表 ， 改变 了以往 单纯 用文字描述 的方式 ， 一 轻 评 ～分 ： 它 只是用表格 的 用 并且让疼痛 西 乐葆 ２０ ｇｂ ｏ 中度疼 痛 （ ０ ｒ ｉ ｐ ； ａ ｄ 评分 ４ ７ ）西乐 葆 ２０ ｇ ｉ 形式来 记录病 人疼痛 的程度 ， 于指导 临床 疼痛护 理 ， ～分 ： ０ｒ ｄ ａ ｂ ｐ ｏ＋奇 曼 丁 ５ —０ｒ ｉ ｏ 重 度 疼 痛 （ 分 ８ １ ０ １０ ｇｂｄｐ ； ａ 评 ～０分 ） 乐 葆 的护理有 连续性 的观察 ， ｌ 西 为 临床疼痛护 理提供 了新 的思路。 ２０ ｇ ｉ ｐ ０ｍ ｄ ｏ＋杜 冷丁 ５ ～ ０ｒ ｄｉ ｂ ０ １０ ｇ ｉ ａ ｂ ｍ。在 药物 治疗 的同 时 ， 护 参考 文献 士更 应该 重视 疼痛 的 心理 护理 ， 强 护 患交 流 ， 心倾 听 病人 诉 ［ 宁宁． 康 复护理 学【 ． ： 民军 医出版社． ０ ． ． 加 耐 １ １ 骨科 Ｍ】 北京 人 ２ ５１ ０ ０ 说 ， 心观察病 人 的反应 ， 细 帮助其 了解 有关 疼痛 的知 识 ， 告知 因疾 【］ ｒｏ Ｋ Ｂ ｍ ｓｎ Ｓ Ｍ ｎ ｇ ｇ ｐｉ ｔｅｆｔ ｖ ａ ｉ 【 ． ２ ｂ ｔ Ｍ ， ａ ａｏ ． ａ ａｉ ａ Ｍｅ ｈ ｎ ｎ： ｈ ｉｈ ｉ ｌ ｇ Ｊ ｆ ｔｓｎ ］ 病 引 起可 能 出现 的不 适及 疼 痛 的原 因 ， 其 做好 心 理 准备 ， 指 Ｎ ｒｅＣ ｉ Ｎ ｒ ｍ， ０ ０ ３ ２ ３ ５ ３ ３ 使 并 ｕｓ ｈｎ ｏｔ Ａ ２ ０ ， ５（）： ７ － ８ ． ｈ 导 患 者采 取有 效 的预 防或 缓解 疼痛 的方 法 ： 如深 呼 吸 、 听优 美 的 【］ ３申萍译 ． ｓ ｏ１用 面部表 情量表 法评估疼 痛【． 医学 ・ Ｐｅ ｃ． ｒ Ｊ 国外 】 护理 音 乐等 ， 以分散 注意力 ， 达到 控制 疼痛 的 目的 。 学分册 ， ９ ， （） ２ ． １ ８１ ３： ７ ９ ７ １ ３ 效果 评价 ｆ】 ４ 张春华滁 丽华． 疼痛评估与护理 中华疼 痛医学杂志， ［：２８． ｌ ２ ８－３ ２】
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山西医药杂志２００８年１１月第３７卷第１１期Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００８，Ｗｏ１．３７，Ｎｏ．１１ 危险性…。 孕期焦虑和抑郁可增加早产、低体质量儿和手术产的 危险性 ，新生儿和胎儿的神经行为特点可提示孕妇的抑 郁症明显地影响产前的宫内环境。抑郁症的孕妇疏于产前 检查，饮食不规律，常伴有吸烟、饮酒及服用可卡因等。导 致妊娠期体质量不增加，营养不良，胎儿生长受限【副。 ５围生期心境障碍对围生儿的影响 孕期抑郁症可直接影响到宫内环境，诱发早产和低体 质量儿的产生，影响新生儿的生存质量。皮质醇可轻易地 通过胎盘，母体儿茶酚胺可影响脐带血流、母体生化指标的 改变直接地导致胎儿生化指标失调，影响胎儿的发育ｌ 。 其次孕妇的抑郁症还将影响胎儿和新生ＪＬ的神经行为特 征。研究显示：妊娠期间孕妇的心理状态直接造成胎心率 和胎动的变化，这些变化将预示着新生儿未来情感调节的 特点ｌ－９．１引。高应激状态下的孕妇，其胎儿的副交感神经能 动性减低，交感神经兴奋性增强。引发胎心率基线明显升 高，胎心变异性减少。此种胎心类型的新生儿在出生４个 月时，受到外界刺激后，则表现出多动、易烦躁、易哭、不易 安慰，最终发展成为抑郁性性格ｌ ．９ｊ。这种性格一旦受到 强烈刺激，将会产生心理障碍性疾病［ｍＪ。 抑郁症孕妇的新生儿体内各项生化指标同母亲类似， 呈现高皮质醇和高去甲肾上腺素；低多巴胺和低５一羟色 胺。抑郁症孕妇所产低体质量儿的主要原因为产前的不良 宫内环境，母亲的抑郁症与新生儿营养不良密切相关。抑 郁症的母亲不良的生活方式致使新生儿发生感染性腹泻的 比率明显升高。产后抑郁症的母亲无能力关注新生儿，致 使新生儿不能得到及时全面的预防免疫，出生后６个月内 患病率明显增高【５】。 参考文献 １ Ｂｏｄｙ ＲＣ，Ａｍｓｔｅｒｄａｍ ＪＤ．Ｍｏｏｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｆｒｏｍ Ａｄｏｌｅｓ— ｃｃｎｃｅ ｔｏ ｌａｔｅ ｌｉｆｅ：ａｎ ｏｖｅｒｖｉｅｗ．Ｃ１ｉｎ Ｏｂｓｔｅ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００４，４７
・１０３３・ （３）：５１５—５２６． ２ Ｋｅｌｌｙ ＲＨ，Ｄａｎｉｅｌｓｅｎ Ｂ。Ｇｏｌｄｉｎｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａｄｅｑｕａｎｃｙ ｏｆ ｐｒｅｎａｔａｉ ｃａｒｅ ａｍｏｎｇ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｇｉｖｉｎｇ ｂｉｒｔｈ ｉｎ Ｃａｌｉ— ｆｏｍｉａ ｉｎ １９９４ ａｎｄ １９９５．Ｐｓｙｅｈｉａｔｒ Ｓｅｒｖ，１９９９，５０：１５８５—１５９ｏ． ３ Ｒｏｓｓ ＬＥ，Ｓｅｌｌｅｒ ＥＭ，Ｇｉｌｂｅｒｔ Ｅｖａｎｓ ＳＥ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｏｄ ｃｈａｎｇｅｓ ｄｕｒ－ ｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｐｅｒｉｏｄ：ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｂｉｏｐｓｙｃｈｏｍｃｉａｌ ｍｏｄｅ１．Ａｃｔａ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒ Ｓｃａｎｄ。２００４，１０９：４５７— ４６６． ４ ＡｕｔｔｍｍＬ，ＨｅｎｒｙＫＳ，Ａｑｕｉｌａ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｆｅｔｕｓ ａｎｄ ｍａｔｅｒｎａｌ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｎｔｅｎａｔａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｕｉｌｄｌｉｎｅ．Ｃ１ｉｎａｅａｌ Ｏｂｓｔｅｔｒｉ￣ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，２００４，４７（３）：５３５．５４６． ５ Ｃｈａｕｄｒｏｎ ＬＨ．Ｐｉｅｓ ＲＷ．ｎ１ｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｐｓｙｃｈｏｓｉｓ ａｎｄ ｂｉｐｏｌ￣ｄｉｓｏｒｄｅｒ：Ａ ｒｅｖｉｅｗ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００３， ６４：１２８４．１２９２． ６ Ｍｉｇｕｅｌ Ａ，Ｄｉｅｇｏ，Ｆｉｅｌｄ Ｔ，ｃｔ ａ１．Ｐｒｅｐａｒｔｕｍ，ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｎｅｗｂｏｒｎ．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００４，６７（１）： ６３．８０． ７ ＨｏｂｅｌＣＪ，Ｄｕｎｋｅ卜ＳｅｈｅｔｔｅｒＣ，ＲｏｅｓｃｈＳＣ，ｅｔａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ ｐｌａｓ— ｍａ ｃｏｒｔｉｃｉｔｍｐｉｎ—ｒｅｓｅａｓｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ ａｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔｒｅｓｓ ａｔ ２０ ｗｅｅｋｓ ｏｆ ｇｅｓｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｒｌｃｉｅｓ ｅｎｄｉｎｇ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｄｅｌｉｖｅｒｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９９，１８０：９２５７－９２６３． ８ Ｇａｒｆｉｎｋｅｌ ＰＥ．Ｅａｔｉｎｇ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｃａｎ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０ｏ３，４７：２２５・ ２２６． ９ ＢｕｓｓＫＡ，Ｓｅｈｕｍａｅｈｅｒ ＪＲ，ＤｏｓｋｉＩ，ｅｔａ１．Ｒｉｇｈｔｆｒｏｎｔａｌ ｂ￣ａｉｎａｃ－ ｔｉｖｉｔｙ，ｃｏｒｔｉｓｏｌ ａｎｄ ｗｉｔｈｄｒｅｗａｌ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｉｎ ６一ｍｏｎｔｈ—ｏｌｄ ｉｎ・ ｆａｎ：．Ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ Ｎｅｕｒｏｓｅｉｅｎｅｅ，２００３，１１７：１１．２０． １０ Ｃａｔｈｅｒｉｎｅ Ｍ，Ｒｉｃｈａｒｄ ＰＳ，Ｍｉｃｈａｅ１ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｆｅｔａｌ ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ ｒｅ． ａｃｔｉｖｉｔｙｄｉｆｆｅｒｓ ｂｙｗｏｍｅｎ ｓｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｓｔａｔｕｓ：ａｎ ｅａｒｌｙｍａｒｋｅｔ ｆｏｒ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｒｉｓｋ．Ｊ Ａｍ Ａｅａｄ Ｃｈｊｌｄ Ａｄ０１ｅｓｅ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００４， ４３（３）：２８３—２９０． （收稿日期：２００８—０７ ３０） 作者简介：郭艳慧，女，１９７３年４月生，主治医师，天津市泰 达医院．３００４５７
恶性肿瘤与静脉血栓形成 中国人民解放军第２５２医院（０７ｔ０００） 冯书彬徐文全 血栓性疾病是恶性肿瘤患者常见的并发症。文献 步增强促凝活性。①ＴＦ：ＴＦ是一种跨膜糖蛋白，它同ＦⅦ ［１，２］报道，在恶性肿瘤人群中，血栓性疾病的发病率为 结合在一起启动外源性凝血系统，它可由多种细胞表达。 １０％～１５％，大约１％～１５％的血栓形成先于肿瘤的发现。 各种肿瘤组织／细胞不仅能表达ＴＦ活性，而且也能诱导宿 恶性肿瘤的血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（ＤＶＴ）、 主细胞（内皮细胞、单核细胞、上皮细胞等）表达ＴＦ活性。 肺栓塞（ＰＥ）、弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）、门静脉血栓（ＰｖＴ） 组织因子促凝物质的活化已被确定在某些急性白血病以及 和动脉血栓栓塞（ＡＴ）、游走性浅表血栓性静脉炎等，其中 卵巢、胃和肾脏肿瘤中起作用［５ｌ。②各种人和动物肿瘤均 下肢ＤＶＴ最为常见 ３Ｊ。现将恶性肿瘤患者发生静脉血栓 可表达ＣＰ，未分化的胚胎组织及去分化的肿瘤组织也可表 的机制、两者的发病关系以及有关的治疗情况作一综述。 达ＣＰ，而正常分化组织的（、Ｐ表达能力被抑制。ｃＰ主要识 １肿瘤本身与血栓形成 别ＦＸ重链上的酪一脯一赖一色残基，导致酪２ｌ天一冬２２ １．１肿瘤本身与促凝物质：肿瘤细胞能释放许多具有促凝 间切断，不需因子Ⅶ的参与直接激活因子Ｘ。ＣＰ存在于肺 活性的物质，最具特征性的是组织因子（ＴＦ）和癌症促凝物 癌、结肠癌、乳腺癌、肾癌和去分化的肿瘤组织以及低分化 （ｃＰ）Ｌ４］。除此之外，炎性因子比如肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）、 的胚胎组织（羊膜、绒毛膜细胞）中表达［ 。 白细胞介素一ｌ（ＩＬ—１）、血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）亦可 １．２与肿瘤相关性促凝物质：肿瘤细胞除了直接激活凝血 由肿瘤细胞释放，这些因子作用于白细胞和内皮细胞，进一 酶外，还能通过Ｔ淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和 ・１０３４・ 山西医药杂志２００８年１１月第３７卷第１１期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，—Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００８ 。Ｊ．三！！ Ｉｌｌ 表达各种促凝物质，从而间接激活凝血系统。 ２肿瘤治疗相关性静脉血栓形成 ２．１血管因素：化疗的某些药物毒性是一些血管内皮细胞 损伤的直接原因，药物治疗导致的血管损伤有２种类型：① 药物直接影响血管内皮细胞膜完整性，如博莱霉素、卡氮芥 和长春新碱等；②药物对内皮细胞完整性的延迟影响作用， 如阿霉素。 ２．２外科手术：Ｈｕｂｅｒ等 发现，肿瘤患者术后的肺栓塞 的发生率明显地较非肿瘤患者高。近年来，低分子肝素得 到越来越广泛的应用。与普通肝素相比，低分子肝素有更 长的血浆半衰期，皮下注射后有几乎完全的生物利用度，诱 导血小板减少的危险也很小。可根据患者的体重调整剂 量，无需实验室监测。 ２．３中心静脉置管：中心静脉置管与上肢深静脉血栓的发 生之间有很强的联系。而肿瘤患者发生这种情况的静脉血 栓的危险则更大。 ３肿瘤本身与凝血系统 ３．１抗凝系统：主要包括抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ一Ⅲ）、蛋白Ｃ ．（ＰＣ）等。文献［８２报道癌症患者体内ＡＴ一Ⅲ的水平下降， 并出现对活化蛋白Ｃ（ａｃｔｉｖａｔｅｐｒｏｔｅｉｎ Ｃ， ）Ｃ）的抵抗。有相 当多的证据表明在肿瘤所致弥漫性血管内凝血中抗凝物水 平降低，转移性癌症患者体内肝脏合成的抗凝物减少 Ｊ。 ３．２血小板：癌症患者的正常内皮细胞功能被各种功能缺 失的血小板所破坏，尤其是在进行性肺、结肠、胃、卵巢和乳 腺癌中，复发性血小板增多症最常见。血小板减少症在恶 性肿瘤患者中也较常见，其原因为辐射、化疗和肿瘤细胞对 骨髓侵袭反射性抑制血小板增殖，亦可能是不同阶段的血 小板消耗增加、血小板破坏增多或肥大脾脏中血小板分离 所致。 ４肿瘤患者血栓性疾病的治疗 癌症患者中血栓性疾病的治疗是一个棘手的问题。治 疗过程中主要需要考虑３方面的问题：治疗相关出血、血栓 的复发以及患者的生活质量。恰当的治疗应尽可能地降低 血栓的复发风险但不增加出血的发生，并能改善患者的生 活质量。尽管抗凝治疗对肿瘤的发生和转移有潜在的抑制 作用［１０］，但是否所有合并ＶｒＥ的肿瘤患者都需要治疗呢？ 由于抗ｖ］ｒＥ治疗对患者生活质量的潜在影响（比如出血．） 使得有时难以决定是否一定要治疗ＶｒＥ，但对于临床有症 状的患者，比如下肢的肿痛、胸痛、呼吸困难等，则应考虑予 积极治疗。 参看文献 １陈曦，欧阳学农．癌症合并血栓形成的研究概况．国外医学肿 瘤学分册，１９９７，２４（２）：１０８． ２郭农建，俞民，李同义．肿瘤＾＾凝血异常．国外医学肿瘤学分 册，１９９３，１６（１）：４． ３ ＬｉｐＧＨ，ＣｈｉｎＢＳＰ，ＢｌａｍＡＤ．Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄｔｈｅ ｐｒｏｔ￣ｂｏｔｏｓｔａｔｅ． Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ，２００２，３（１）：２７． ４ Ｂｉｃｋ ＲＬ．Ｃａｎｃｅｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．ＮＥｎｇＪ Ｍｅｄ。２００３，３４９ （２）：１０９． ５ ＫｕｂｏｔａＴ，ＡｎｄｏｈＫ，ＳｅｄａｋａｔａＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｉ￣ｕｅｆａｃｔｏｒ ｒｅｌ ｆｒｏｍ ｌｅｕｋｅｍｉｃ ｃｅｌｌｓ．Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔａｓ，１９９１，６５（１）：５９—６３． ６ Ｇｏｒｄｏｎ ＳＧ。Ｂｅｎｓｏｎ Ｂ．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｊ；ｅｎⅢｎ ｃ￣－ｌｅｅｒ ｐｒｏｃｏａｇｕｌａｎｔ ａｃ－ ｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｕｓｅ ａｓ ａ ｔｕｎｅｒ ｍａｒｋｅｒ．Ｔｈｒｃ￣ｂ Ｒｅｓ。１９８９， ５６（３）：４３１－４４０． ７ Ｈｕｂｅｒ Ｏ。Ｂｏｕｎａｍｅａｕｘ Ｈ，Ｂｏｒｓｔ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｕｌ・ ｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｆｔｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ．Ａｎ ｕｎｄｅｒｅｓｔｉｍａｔｅｄ ｒｉｓｋ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９２，１２７（３）：３１０．３１３． ８ Ｌｉｐ ＧＹ，Ｃｈｉｎ ＢＳ，Ｂｌａｎｎ ＡＤ，ｅｔ ａ１．ＣＡｋ￣ｃｅｒ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｔｈｒｏｒｎｂｏｔｉｃ ｓｔａｔｅ．Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ，２００２，３：２７．３４． ９ Ｄｅ Ｃｉｃｃｏ Ｍ．Ｔｈｅ ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｓｔａｔｅ ｉｎ ｃａｎｅｒ：ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ．Ｃｒｉｔ Ｒｅｖ Ｏｎｃｏｌ Ｈｅｍａｔｏｌ，２００４，５０：１８７．１９６． １０ Ｂｏｂｅｋ Ｖ，Ｋｏｖａｒｉ ＫＪ．Ａｎｔｉｔｕｍｏｒ ａｎｄ ａｎｔｉｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｗａｌ＂． １ａｔｉｎ ａｎｄ ｈｅｐａｒｉｎｓ．Ｂｉｏｍｅｄ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００４，５８（４）：２１３．２１９． （收稿日期：２Ｏｏ８．０７．０１） 作者简介：冯书彬，男，１９６６年１月生，副主任医师，中国人 民解放军第２５２医院，０７１０００