肛瘘大病历

入院病历

姓名: 性别: 男年龄: 46岁

民族: 汉婚况: 已婚职业: 农民

出生地: 常住地址:

发病节气:霜降单位:

病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月01日10时00分

可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月01日10时30分主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。

现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛减轻，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门右侧隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。

既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。24岁结婚，育有2女1子，配偶及子女体健，否认家族遗传病史。

体格检查

T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/70mmHg

一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、

条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

专科情况

肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口，可见少许黄色脓液溢出，皮下可触及索状物指向肛内，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，肛内指诊未触及包块，肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm2大小痔核突起。

辅助检查

1、血液分析：RBC6.03×1012/L，HGB154g/L，WBC6.3×109/L，GRA64.1%，PLT201×109/L 。血型：“B”型，Rh(+)；

2、尿液分析：正常。

3、感染五项：正常

4、心电图示：1）窦性心动不齐 2）左心室高电压。

5、DR胸部正侧位片示：双肺、心、膈未见明显异常X线征象。

入院诊断：

中医诊断：1、肛漏

2、庤

湿热下注

西医诊断：1、肛瘘

2、环状内痔

实习医生：

住院医师：

主治医师：

完成时间：2010年11月01日11时30分