肛瘘大病历
入院病历
姓名: 性别: 男年龄: 46岁
民族: 汉婚况: 已婚职业: 农民
出生地: 常住地址:
发病节气:霜降单位:
病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月01日10时00分
可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月01日10时30分主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。
现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。
1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛减轻，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。
1月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。
今日为求彻底治疗到我科求治而收住。
入院时症见：肛门右侧隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。
既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。
预防接种史不详。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
其它情况:出生于原籍，现居住在，近期未到过疫区。
无特殊不良生活嗜好。
24岁结婚，育有2女1子，配偶及子女体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/70mmHg
一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。
腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、
条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。
生理反射存在,病理反射未引出。
舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。
专科情况
肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口，可见少许黄色脓液溢出，皮下可触及索状物指向肛内，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，肛内指诊未触及包块，肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm²大小痔核突起。
辅助检查
1、血液分析：RBC6.03×1012/L，HGB154g/L，WBC6.3×109/L，GRA64.1%，PLT201×109/L 。
血型：“B”型，Rh(+)；
2、尿液分析：正常。
3、感染五项：正常
4、心电图示：1）窦性心动不齐 2）左心室高电压。
5、DR胸部正侧位片示：双肺、心、膈未见明显异常X线征象。
入院诊断：
中医诊断：1、肛漏
2、庤
湿热下注
西医诊断：1、肛瘘
2、环状内痔
实习医生：
住院医师：
主治医师：
完成时间：2010年11月01日11时30分。
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。
病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
肛瘘
肛瘘住院号：407717入院记录：主诉：发现肛周肿物7天，破溃2天。
现病史：患者7天前无意间发现肛周肿物，“绿豆”大小，略感疼痛，无发热、寒战，无肛周潮湿不适，无大便疼痛及大便带血等其它不适，未在意，2天前肿物破溃，伴疼痛，有黄白色粘液样分泌物，无臭味，分泌物流出后疼痛减轻，今为求系统治疗来我院，门诊以"肛瘘"收入院，患者自发病以来，精神尚可，饮食睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认高血压病及糖尿病史，否认患有肝炎及结核病史及其密切接触史，无外伤及输血史无药物及食物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。
家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.0 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 117/82 mmHg 中年男性，一般情况可，发育正常，营养好。
神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
耳鼻无特殊发现。
口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙龈无出血，伸舌居中，舌色红，颊结膜无溃疡，咽无红肿，两侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，两侧对称，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率72次/分，律规整，心音无异常，心脏各瓣膜听诊去未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾未扪及，未扪及肿块，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
肛门检查见专科检查。
外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，关节活动灵活。
腹部反射、肱二头肌、三头肌反射以及跟、膝腱反射正常存在，Babinski征、脑膜刺激征均阴性。
专科检查：胸膝位11点见大小约0.5*0.5cm肿物，色淡红，触痛，已破溃，挤压可见脓性分泌物，直肠指诊：进指顺利，肛门括约肌紧张度可，于齿状线附近可扪及条索状物，直肠未扪及明显肿块，退指指套无血染。
肛瘘的病历范文
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一、基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肛门旁边反复肿痛、破溃、流脓，就像有个调皮捣蛋的小恶魔在那捣乱，断断续续有[X]个月啦。
三、现病史。
患者几个月前啊，突然感觉肛门旁边有点疼，一开始以为是上火了，就没太在意，寻思着过几天就好了呗。
可谁知道啊，这疼不但没减轻，还越来越严重，就像有个小针在那扎似的。
过了几天，那块儿就肿起来了，肿得跟个小核桃似的，走路都得小心翼翼的，生怕碰到它，那感觉就像屁股上长了个“定时炸弹”。
又过了一阵子，这个肿起来的地方就自己破了，当时就流出了好多脓，那味道可真是不太好闻，就像臭鸡蛋一样。
本以为这下好了呢，结果没过多久，它又开始肿痛、破溃、流脓，就这么反反复复的，搞得患者心情特别烦躁，这肛门就没个消停的时候，严重影响了正常生活啊。
四、既往史。
患者身体还算比较健康的，平常也就是偶尔感冒一下。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
以前也没做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都是很久很久以前的事儿了。
也没有什么药物过敏史，吃啥药都还比较正常，不会像有些人一吃药就浑身起疹子啥的。
五、体格检查。
体温：[具体体温]℃，血压：[收缩压/舒张压]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者一般情况良好，就是一提到肛门的问题有点愁眉苦脸的。
视诊肛门的时候，就看到肛门左侧有一个外口，就像一个小小的火山口一样，周围的皮肤有点发红，还有点瘢痕形成呢，看起来就像经历了一场小战争后的战场。
轻轻按压这个外口周围，能感觉到有条索状的硬物通向肛门里面，就像在地下挖了个秘密通道似的。
指诊的时候，患者有点紧张，不过在安慰下还是配合了。
在肛门齿线附近能摸到一个内口，这内口就像这个肛瘘的老巢一样，感觉还挺明显的。
六、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：[X]×10⁹/L，稍微有点高，这就说明身体在和这个肛瘘引起的炎症作斗争呢。
肛瘘住院病历模板 (2)
肛瘘住院病历模板引言概述：肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医时需要填写住院病历。
住院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，因此，编写一份准确详细的肛瘘住院病历模板对于提高医疗质量和效率至关重要。
本文将从患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等五个大点展开，为您提供一份完整的肛瘘住院病历模板。
正文内容：一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等个人基本信息。
1.2 联系方式，包括手机号码、家庭地址等。
二、病史2.1 主诉，患者自述的症状和不适。
2.2 现病史，详细描述患者病情的起始时间、发展过程等。
2.3 既往史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
2.4 家族史，了解患者家族中是否有类似疾病的遗传倾向。
三、体格检查3.1 一般情况，包括患者的意识状态、体温、心率、呼吸等。
3.2 皮肤黏膜，观察肛门周围皮肤是否有红肿、溃疡等异常。
3.3 肛门指诊，检查肛门括约肌张力、触痛等。
3.4 直肠指检，通过肛门插入手指检查直肠内的异常情况。
四、辅助检查和诊断4.1 实验室检查，如血常规、生化指标等，以评估患者的整体健康状况。
4.2 影像学检查，如CT、MRI等，以确定肛瘘的类型和程度。
4.3 结肠镜检查，通过插入肛门检查直肠和结肠，评估病变情况。
五、治疗计划5.1 手术治疗，根据肛瘘的类型和程度选择适当的手术方法。
5.2 术前准备，包括禁食、清洁肠道等。
5.3 术后护理，如伤口处理、疼痛管理、饮食调理等。
总结：在编写肛瘘住院病历模板时，需要准确记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等内容。
这样的病历模板可以为医生提供全面的信息，有助于诊断和治疗过程中的决策。
同时，医生还需根据具体情况进行必要的修改和补充，以确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和效率。
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。
病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
肛瘘住院病历模板
肛瘘住院病历模板引言概述：肛瘘是一种常见的肛门疾病，患者在就医过程中，医生会为其编写住院病历。
本文将为您介绍肛瘘住院病历模板的内容，以便更好地了解该病的诊断和治疗过程。
正文内容：1. 病历基本信息：1.1 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 就诊时间：记录患者就医的具体日期和时间。
1.3 主诉：患者主要症状和不适感，如肛门疼痛、排便困难等。
2. 既往病史：2.1 既往病史：包括患者过去是否有其他疾病，如炎症性肠病、糖尿病等。
2.2 手术史：记录患者是否有过其他手术经历，如肠道手术等。
2.3 用药史：患者是否正在使用药物治疗其他疾病，如抗生素、抗炎药等。
3. 体格检查：3.1 一般情况：患者的精神状态、体温、血压等。
3.2 肛门检查：包括外观、触诊、肛门括约肌松紧度等。
3.3 直肠指诊：检查直肠内部的异常情况，如溃疡、肿块等。
4. 辅助检查：4.1 血常规：检查患者的血红蛋白、白细胞计数等指标。
4.2 彩超：通过超声波检查肛周组织的异常情况，如瘘管位置、长度等。
4.3 MRI/CT：对于复杂的肛瘘病例，可以采用磁共振成像或计算机断层扫描进行详细评估。
5. 治疗方案：5.1 保守治疗：对于轻度肛瘘，可以采用药物治疗、热敷等保守方法。
5.2 外科手术：对于严重的肛瘘，需要进行手术治疗，如括约肌切开术、肛周瘘管探查等。
5.3 术后护理：手术后的伤口护理、饮食调理、排便指导等。
总结：在肛瘘住院病历模板中，需要详细记录患者的个人信息、既往病史、体格检查结果、辅助检查结果以及治疗方案。
通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案。
希望本文能帮助您更好地理解肛瘘住院病历模板的内容。
肛瘘模板
姓名性别年龄住院号入院记录姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：年月日时婚姻：病历采集日期：年月日时职业：病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：肛周肿痛伴破溃流脓水间断发作10年。
现病史：患者缘于10年前无明显诱因，自觉肛周肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，发病5天后肿物自行破溃流脓水，伴有发热，无寒战，无便血及肿物脱出，，无腹泻、腹痛，曾来我院就诊，诊断为“肛瘘”，给予对症抗炎（药物名称和剂量不详）治疗，症状缓解，以后上述症状间断发作。
今为进一步治疗遂再来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入院。
患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。
17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：姓名性别年龄住院号全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。
颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。
肛瘘住院病历模板
肛瘘住院病历模板
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]
联系电话：[XXXXX]
就诊日期：[XXXX年XX月XX日]
二、主诉
肛瘘，疼痛，流脓，排便困难。
三、现病史
患者自述肛瘘症状已有一段时间，期间有疼痛、流脓和排便困难等症状。
患者曾自行使用药物治疗，但症状未有明显改善。
此次就诊前，患者病情加重，严重影响生活质量。
四、既往史
患者无既往肛肠疾病史，无药物过敏史。
五、体格检查
体温：℃
脉搏：78次/分
血压：120/80mmHg
肛瘘外口检查：瘘口呈[XXXX]，有分泌物，周围皮肤红肿。
肛门指检：可触及硬结条索通向肛内。
六、实验室检查
血常规：白细胞计数稍高，提示感染。
尿常规：正常。
粪常规：正常。
七、初步诊断
肛瘘（[XXXX]型）
八、治疗方案
1. 手术治疗：肛瘘切开挂线术。
2. 药物治疗：抗生素抗感染治疗。
3. 术后护理：定期换药，保持局部清洁干燥。
九、注意事项
1. 术后注意休息，遵医嘱治疗。
2. 保持大便通畅，避免用力排便。
3. 定期复查，如有不适及时就诊。
十、签名
医生签名：[XXXXX]
日期：[XXXX年XX月XX日]。
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
肛瘘，是指肛门周围皮下组织与肛门直肠管之间发生的一种病变。
常见症状为肛门周围疼痛、排便困难、大便带血等。
以下为某位肛瘘病人的病历记录：
姓名：张先生
性别：男
年龄：35岁
主诉：肛门周围疼痛、排便困难
病史：患有痔疮病史3年，但未曾治疗。
最近半年左右，肛门周围疼痛加重，且出现排便困难，大便带血的症状。
前往医院就诊，经诊断为肛瘘。
体格检查：肛门周围皮肤无明显红肿、渗液等症状。
肛门指检时，感觉到有一条突起物，硬度较高，疼痛明显。
直肠指检时，感觉到肛门直肠管周围有明显炎症，局部触痛明显。
诊断：肛瘘
治疗方案：建议手术治疗。
手术方式为括约肌切开术和肛瘘道探查清创术。
手术前需做各项血液检查及肛门直肠镜检查。
手术后需注意休息，避免用力排便，保持伤口清洁干燥。
随访：手术后2周拆线，伤口愈合良好。
术后1个月，肛门周围疼
痛明显减轻，排便困难症状明显改善。
术后3个月，症状消失，随访未见异常。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，如有疼痛、排便困难等症状，应及时就医。
手术治疗是一种有效的治疗方法，但术后需注意休息及伤口清洁。
随访及时，以便发现异常情况，及时处理。
肛瘘入院病历
凤庆县中医院肛肠科入院记录姓名：凌翔性别：男年龄：28岁民族：汉族职业：工人婚姻状况：未婚出生地：云南凤庆住址：凤山镇凤山社区茶厂三组3附2号床位号：04-02住院号：00011814病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：立冬后6天入院日期：2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09：00主诉: 反复肛旁肿痛流脓1月。
现病史: 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。
自行在家用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。
自发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。
舌质红、苔黄、脉弦滑。
既往史: 5年前因外伤致左上肢前臂骨折，予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。
无高血压、心脏病、糖尿病病史。
个人史：出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。
婚姻史: 未婚未育。
月经史：无家族史: 否认传染病及遗传病病史，无高血压及糖尿病等慢性病病史。
体格检查: T： 36.8 ℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP： 120/80 mmhg步入病房，表情痛苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊阴性，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门见专科检查，生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔黄，脉弦滑。