机关事业单位工作人员伤病残鉴定表
中华人民共和国残疾评定表
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
20.CO中毒
智商（7岁以上）：1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音：dB（A）
3.言语
残疾
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
中华人民共和国残疾评定表(视力类)
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合症15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
中华人民共和国残疾评定表（精神类）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
申请病退评残医学鉴定审查表(A3正反面打印)
武警部队军人申请病退评残医学鉴定
审查表
姓名：
单位：
职别：
申请医学鉴定类别：病退（）评残（）
填表说明
1.本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。
2.一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要端正清楚。
3.表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。
4.表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。
5.表4“致残性质”、“患病情况”、和“公示结果”栏，根据联审意见在（）中划“√”。
6.对于在多个医院就诊的伤残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。
7.照片必须加盖所在支队以上单位公章。
一、个人申请
二、旁证意见
三、经治医疗机构意见
四、单位意见。
残疾人评定表格模板
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍IO.行为综合征15.原因不明
WHo∙DAS II分值：
级别：1.一级,2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
残疾人评
பைடு நூலகம்
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力 残疾
1.1级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
评定意见：
指定医院
评定结果
残疾类别：
残疾等级：
评定医肺：
医院公章
年 月 日
初审意见：审核意见：
市（地）级
县（市、区）
残联审核
级残联初
批准意
审意见
初审人：m审核人：
见
盖章盖章
年 月 日年 月 日
备注
HL 5.待诊
伴随言语能力情况I
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB （A）
3.言语 残疾
1.一级
中华人民共和国残疾评定表
3、中度缺陷4、轻度缺陷
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、脑性瘫痪12、工伤
2、发育畸形13、交通事故
3、侏儒症14、脊髓损伤
4、其他先生性或发育障碍15、脑外伤
5、脊髓灰质炎16、其他外伤
6、智力低下17、产伤
7、脑梗死18、孤独病
8、脑出血19、癫痫
9、脑炎20、CO中毒
10、脑囊虫病21、其他
11、喉、舌疾病术后22、原因不明
障碍类别：
1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致的构音障碍
4、发声障碍5、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致的语言障碍
7、口吃
言语能力：
1、不会说话或虽能说，说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难
8、心境障碍
WHO-DASII分值：
级别：
1、一级，≥116分2、二级，106-115分
3、三级，96-105分4、四级，52-95分
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传9、新生儿窒息
2、母孕期病毒感染10、高胆红毒血症
3、传染性疾病11、药物中毒
肢体残疾二级：
1、偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2、双上臂或双前臂缺失3、双大腿缺失
4、单全上肢和单大腿缺失5、单全下肢和单上臂缺失6、三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7、二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
中华人民共和国残疾评定表(视力类)
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
审核人：盖章
年月日
备注
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼睛左眼视野：右眼左眼
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年月日
区级
残联初
Hale Waihona Puke 审意见初审意见：初审人：盖章
年月日
市（地）级残联
审核批
准意见
审核意见：
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
该同志符合
丧失劳动能力条件。
□确认意见：
鉴定专家 1 签字： 鉴定专家 2 签字： 鉴定专家组长意见：
签字：
市
委 员 会 结 论
劳 动 能 力 鉴 定
年月日
□ 经审定，该职工因工致残程度为 级；护理等级为
护理依赖.
□ 经审定，该同志符合
丧失劳动能力条件。
□ 经审定，确认 ： □ 其他：
审核人（签名） ：
年月日
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
被鉴定人 姓名
张三
联系方式
ABCD
一寸近期
身份证
ABCD
免冠彩色
联系地址
ABCD 邮编□□□□□□
照片
名用称Fra bibliotek人单
位
地
址
XXXXXX XXXXXX
联系人 联系电话
XXX XXXXXX
邮编□□□□□□
工伤认定书文号
XXXXXX
工伤认定书认定受伤 部位范围
XXXXXX
申请鉴定、确认的事项（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定。
□2、复查鉴定。
□3、延长停工留薪期确认。 □4、旧伤复发确认。
□5、辅助器具配置确认。 □6、遗属丧失劳动能力程度鉴定。
□7、因病或非因工劳动能力鉴定。
□8、委托鉴定。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□用人单位； □工伤职工或近亲属；□ 社保经办机构； □委托人。
申请人签名或盖章：
申报单位印章：
年月日
年月
日
伤情检查情况：
专家意见：
□根据《职工工伤与职业病致残等级》标准 级 条：
该职工伤残评定 级。
□护理等级为
关于做好机关事业单位工作人员病退和病休期间待遇问题的通知
关于做好机关事业单位工作人员病退和病休期间待遇问题的通知各市区委组织部，各市区人事局，高技术产业开发区、经济技术开发区工委组织部（人事劳动局），市直各部门：为做好机关事业单位工作人员病退和病休期间待遇工作，根据上级有关规定，现就有关问题通知如下：一、关于机关事业单位工作人员病退问题机关事业单位工作人员，因工致残完全丧失工作能力的，因病或非因工致残完全丧失工作能力且男年满50周岁、女年满45周岁、工作年限满10年的，可申请办理退休手续。
确定工作人员是否完全丧失工作能力，需进行工作能力鉴定。
申报材料为：工作人员人事档案，所在单位填写的《机关事业单位工作人员伤病残鉴定申请表》，工作人员个人申请、近一年以上的原始病历及一寸近期同底版免冠照片4张，经市区（开发区）人事局或市直主管部门审核汇总后，报市人事局，由市里统一组织鉴定。
符合退休条件的，按管理权限办理退休手续。
鉴定的具体时间另行通知。
二、关于机关事业单位工作人员病休期间待遇问题国务院关于《国家机关工作人员病假期间生活待遇的规定》的通知（国发[1981]52号），对机关事业单位工作人员病假期间的待遇问题作了明确规定。
目前，多数单位能够按文件规定，对病休人员改发病假工资，但也有的单位未按规定执行，对机关建设带来一定不利影响。
为规范机关管理，调动工作人员的积极性，今后各市区、各单位对病休人员的工资待遇要严格按国家政策执行。
机关事业单位伤病残人员，不符合退休、退职条件，经医院证明不能坚持正常工作，所在单位批准休养的，其病假期间的工资发放比例为：工作人员病假在2个月以内的，发给原工资；病假超过2个月的，从第3个月起，工作年限不满10年的，发给本人工资的90%，工作年限满10年的，工资照发；病假超过6个月的，从第7个月起，工作年限不满10年的，发给本人工资的70%，工作年限满10年的，发给本人工资的80%。
工作人员在病休期间，继续享受所在单位的生活福利。
工作人员病假超过6个月以上的时间不计算连续工龄。
中华人民共和国残疾人证评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）ຫໍສະໝຸດ 1.视力残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.
精
神
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
12.其他
13.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
中华人民共和国残疾人证评定表-中国残疾人联合会
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
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机关事业单位工作人员病退鉴定表
姓名
性别 出生 年月 参加工
作时间
现职务(岗位) 籍贯
工 作 简 历
起止时间 在何地、何部门、职业 证明人
申请人病情自述及治疗情况
申请人：（签字） 年 月 日
单位及
主管部
门意见
该同志患有 、 病或
非因工负伤已丧失劳动能力。请予鉴定。
单位（盖章）： 主管部门 (盖章)：
年 月 日
市、区人力资源和社会保障部门审查意见：
（盖章）
年 月 日
查体记录：
诊断意见：
医师（签名）：
年 月 日
市劳动能力鉴定委员会意见：
（盖章）
年 月 日