河北省残疾人基本情况调查表
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
残疾人入户调查表
） ）
受救 劳动能力 □有劳动能力 □有部分劳动能力 □无劳动能力 助情 况 文体爱好 □文学 □声乐 □舞蹈 □器乐 □美术 □摄影 □体育 □书法 □其他（
各类 需求 法律救助 □咨询 □救助 □代书 □调解 □仲裁 □其他（
救助扶持 □危房改造 □学前教育 教 育 就读院校 □廉租房 □义务教育 □技术扶持 □高中教育 □信贷扶持 □职业教育
残疾人基本情况调查表
照 片
姓名 民族 文化程度 □文盲 □小学 □非农业
籍贯 政治面貌 □中共党员 □初中 □高中 □中专 □共青团员 □大专
性别 □民主党派 □群众
年龄
□本科
□研究生以上
基本 情况
户别 身份证号 家庭住址 户主与 监护人 残疾类别Leabharlann □农业婚姻状况 □未婚
□已婚
□离异
□丧偶
残疾人证号 联系电话 家庭人口 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾（○视力残疾 ○听力残疾 ○言语残疾 ○肢体残疾 ○智力残疾 ○精神残疾）
残疾 残疾等级 □壹级 □贰级 □叁级 □肆级 及住 房情 自理程度 □自理 □部分自理 □不能自理 况 致残原因 □遗传 □先天 □疾病 □药物 □意外（○灾害 ○事故） □其他（
住房来源 □自建房 就业途径 □残联推介 □廉租房 □租赁房 □商品房 □自谋职业 □经济适用房 □社会招聘 □房屋改造 □其他（ ）
□医疗救助 □高等教育
就读年级
填表日期：
年
月
日
）
□社会中介机构
就业 就业单位 □行政事业 □国有集体企业 □私营股份制企业 □个体工商户 □福利企业 性质 情况
个人收入 □劳动所得 □商业保险 来源 □离退休金 □其他（ □房屋租金 ） □社会救济 □父母供养 □亲友资助
残疾人服务需求调查表
残疾人服务需求调查表---背景信息- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 联系方式：____________- 残疾类型：____________（例如：运动障碍、视力障碍、听力障碍等）---生活需求1. 您在日常生活中，是否需要协助或支持？请具体描述：____________2. 您是否需要使用辅助工具、设备或技术来满足日常生活需求？请具体列举：____________3. 是否需要帮助进行日常活动，如梳洗、穿衣、进食等？请描述具体情况：____________---移动和交通需求1. 您是否需要特殊交通工具或辅助工具来满足日常移动需求？请具体描述：____________2. 您是否需要交通协助或支持，例如陪同、导航等？请具体说明：____________---健康和医疗需求1. 您是否需要定期医疗检查或治疗？请描述具体情况：____________2. 您是否需要特殊医疗设备或药物来维持健康？请具体列举：____________3. 您是否需要医疗护理或康复服务？请描述具体情况：____________---教育和就业需求1. 您是否需要特殊教育或培训来满足研究需求？请具体描述：____________2. 您是否需要就业支持或职业培训？请描述具体情况：____________---社交和娱乐需求1. 您是否有参加社交活动、聚会或社区活动的需求？请具体描述：____________2. 您是否有特殊娱乐需求，如文化活动、体育运动等？请描述具体情况：____________---请以上述问题作为参考，填写您的需求。
如果您还有其他需求，请在下方补充说明。
感谢您的配合！---补充说明：____________---保密声明我们承诺在处理调查结果时将严格保密您的个人信息和调查结果。
调查结果将仅用于为您提供适当的残疾人服务和支持。
残疾人专项调查无障碍填表说明
残疾人专项调查无障碍填表说明残疾人基本情况调查填写说明（无障碍部分）R33.近年来你家是否进行过无障碍改造：指2011年以来残疾人家庭是否进行过出入口坡化、房门加宽、卫生间加装坐便器及扶手、淋浴设施、厨房改造、在灶台、热水器增加煤气泄露发声报警装置、安装闪光门铃、可视门铃、配备上网读屏软件等无障碍改造。
1、是。
只要被调查人家中进行过其中一项及以上改造内容，即选“是”。
2、否。
被调查人家中未进行过其中任何一项改造内容，即选“否”。
R34. 目前你家有哪些无障碍改造需求：此项统计了解残疾人家庭有哪些无障碍改造需求。
残疾人家庭有哪项需求就选哪项，1-8项可多选，如无需求，则选第9项。
1、“家门口坡化、扶手”。
是指通过对残疾人家庭室外入口进行坡化或设置扶手，方便乘坐轮椅残疾人、拄拐杖残疾人、盲人等出入、活动。
2、“房门改造”。
是指将残疾人家庭内厨房、卫生间的门加宽，方便乘坐轮椅残疾人进出。
3、“卫生间改造”。
是指将残疾人卫生间蹲便器改为坐便器、安装抓杆或扶手、地面防滑处理，安装热水器、浴凳等沐浴设施，方便残疾人上厕所、洗浴。
4、“厨房改造”。
是指将残疾人厨房灶台、橱柜、洗手池等降低，方便乘坐轮椅残疾人操作、使用。
5、“闪光门铃、可视门铃”。
是指方便聋人独自在家时知道有人敲门、谁来敲门信息的装置。
6、“煤气泄露报警发声装置”。
是指方便盲人使用的安装在灶台或热水器上液化气、天燃气泄露后的语音报警装置。
7、“上网读屏软件”是指安装在普通电脑上通过语音导航帮助盲人上网的软件。
8、“其他”。
是指为残疾人家庭安装室外升降机，为智力、精神残疾人家庭窗户安装安全护栏、提供密码刀具箱、整改电源及其线路、安装高位遥控开关等，以及能够提高各类残疾人（肢体、视力、听力、言语、智力、精神、多重）生活品质的其他改造项目和设施、设备等。
9、“无需求”。
是指残疾人确无对家庭无障碍改造的意愿和需求。
社区调查表填写说明S1.是否有综合服务中心：是指村社区是否有集党建、社会保障、民政、残联、人口计生、教育、社区警务甚至包括老人日间照料、慈善超市等多项服务内容的一体式综合便民服务场所。
残疾人调查表指标项逻辑关系
附件1：残疾人调查表指标项逻辑关系1.基础信息部分残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。
年龄按照当年6月30日的周岁年龄计算。
1、【R3.户口性质】：选“农业”时，填报【R10】和【R11】，选“非农业”时，填报【R8】和【R9】。
2、【R4.婚姻状况】：20周岁及以上残疾人填报。
3、【R5.联系人姓名】：智力、精神和17周岁及以下残疾人填报，多重残疾中包含智力或精神残疾的，也需填报此项。
4、【R6.本人或联系人联系电话】：“固话”和“手机”至少填报一项。
5、【R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住】：选“是”仅填报“教育”、“社会保障”、“基本医疗与康复”三个部分的调查信息，其他部分信息不需要填报。
2.经济及住房部分6、【R9.非农业户口家庭住房状况】：18周岁及以上残疾人填报。
7、【R11.农业户口家庭住房状况】：18周岁及以上残疾人填报。
3.教育部分8、【R12.是否识字】：6周岁及以上残疾人填报。
选“否”、并且年龄满足大于等于15周岁时，【R13.受教育程度】中只能选1-3其中一个选项，4-7的选项不允许选择。
9、【R12.是否识字】：选“否”时，【R14】中不允许选择“高中”、“大学专科”、“大学本科及以上”的选项。
10、【R13.受教育程度】：15周岁及以上残疾人填报。
11、【R13.受教育程度】：选“1. 从未上过学”与【R19.未就业主要原因】1.在校学习互斥。
12、【R14.就读学校】：普通教育机构—学前(1-10岁填报) 、小学(5-18岁填报)、初中(11-24岁填报)、高中(14-27岁填报)；特殊教育机构—学前(1-10岁填报) 、小学(5-18岁填报)、初中(11-24岁填报)、高中(14-27岁填报) 。
13、如果【R14.就读学校】和【R13.受教育程度】同时勾选，那么两者选择项必须相对应。
14、【R14.就读学校】：根据被调查人的当前就读学校类型，在“普通教育机构”和“特殊教育机构”两类中选填一类。
残疾人入户调查表
残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.联系方式：5.联系号码：6.户口所在地：7.现居住地质：二、残疾信息1.残疾类别：（请勾选适用项）a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他（请注明）：2.残疾等级：（请勾选适用项）a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码：4.残疾发证机关：5.残疾证有效期：三、居住环境情况1.居住建筑类型：（请勾选适用项）a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他（请注明）：2.房屋面积（平方米）：3.户型：（请勾选适用项）a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度（厘米）：5.入户门是否有门槛：（请勾选适用项）a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道：（请勾选适用项）a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手：（请勾选适用项）a.是b.否3.卫生间情况：（请勾选适用项）a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他（请注明）：4.卧室情况：（请勾选适用项）a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他（请注明）：五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料：（请勾选适用项）a.是b.否2.是否需要康复护理：（请勾选适用项）a.是b.否3.是否需要社会支持：（请勾选适用项）a.是b.否4.其他特殊需求：附件：（请在此列出附件名称）法律名词及注释：1.残疾人：根据《残疾人保障法》，指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部，导致社会生活功能受限的人员。
2.残疾等级：根据残疾程度的轻重而划分的等级，等级越高表示残疾程度越重。
3.残疾证：由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件，用于享受残疾人福利政策和服务。
4.无障碍设施：指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施，能够提供无障碍的环境和服务。
5.日常生活照料：包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表，由XXX和XXX制定，表号为动态1表，批准机关为国统制[2016]57号，有效期至2017年5月。
该表用于收集残疾人的基本信息和需求，以便为残疾人提供更好的服务和帮助。
表格中包括了多项信息，如姓名、残疾人证号、户口性质、婚姻状况、联系人姓名和电话等。
其中，智力、精神和17周岁及以下残疾人需填写该表格。
此外，表格还包括了家庭经济和住房状况、教育背景、就业情况等方面的信息。
在填写表格时，需要注意一些细节。
比如，非农业户口需要填写家庭人均收入状况，而农业户口则需要填写贫困与建档立卡状况。
此外，18周岁及以上的残疾人需要填写家庭住房状况，包括是否自有产权住房、是否享受住房保障政策等。
表格还涉及到教育方面的信息，如是否识字、就读学校、未入学主要原因等。
此外，就业扶贫方面的信息也包括在表格中，如受教育程度、是否就业、残疾人结业形式等。
总之，该表格是一份非常重要的文件，可以帮助残疾人们更好地享受社会服务和福利。
在填写表格时，需要认真核对各项信息，确保准确无误。
1.按比例就业、集中就业、个体就业（包括自主创业）、公益性岗位就业、辅助性就业、农村种养加和灵活就业是就业的七种形式。
2.退休金（养老金）、财产性收入、社会救助与福利、家庭成员供养和其他是未就业人员主要的生活来源。
3.在校研究、退休、无意愿就业、无就业技能、丧失劳动能力、农用土地被征用和其他是未就业人员主要的原因。
4.职业技能培训、职业介绍、农村实用技术培训、资金信贷扶持和其他帮扶是就业扶贫的主要方式。
5.未就业人员的主要生活来源、主要原因、就业扶贫需求和是否参加职工社会保险、城乡居民养老保险、医疗保险以及是否享受居民养老保险缴费补贴、医疗保险缴费补贴、托养服务和基本医疗与康复等情况都需要动态更新。
6.社会救助与福利补贴、托养服务和基本医疗与康复服务都是未就业人员可以享受的福利和服务。
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
dengjibiao残疾人--全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
dengjibiao残疾人--全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表残疾人登记表一、个人信息1、姓名：____________________2、性别：____________________3、出生日期：__________________4、残疾类别：__________________5、残疾程度：__________________6、户籍地质：__________________7、现居住地质：_______________二、家庭状况1、家庭成员：__________________2、家庭经济状况：_______________3、家庭社会保障情况：____________三、教育情况1、就读学校：__________________2、教育阶段：__________________3、学习情况：__________________四、就业状况1、目前职业：__________________2、就业单位：__________________3、就业待遇：__________________五、医疗保健服务1、就医情况：__________________2、医疗康复服务需求：____________六、文化娱乐需求1、参加文化娱乐活动情况：________2、文化娱乐设施需求：____________七、普通生活需求1、卫生设施需求：_______________2、生活辅助用具需求：____________3、家政服务需求：_______________八、社交交往需求1、社交活动参与情况：____________2、社交交往辅助服务需求：________九、辅助就业需求1、就业技能培训需求：____________2、就业辅助设施需求：____________十、法律援助需求1、法律援助需求：_______________2、法律援助机构联系情况：________十一、其他需求_____________________________附件.1、残疾证明材料2、相关医疗报告3、就业情况证明文件4、教育相关证明文件法律名词及注释：1、残疾类别：- 视力残疾：指眼球或视觉通路的异常或缺陷，导致视力受损的情况。
全国残疾人基本服务状况和需求专项调查
指标解释与填写方法
村
社 S1.是否有综合服务中 1.有
区心
2.无（跳转S2）
内
公
共 S2.是否有医院（卫生 1.有
服 室、所）
2.无（跳转S3）
务
场
所
及
其
中
无 S3.是否有学校、幼儿 障园 碍
1.有 2.无（跳转S4）设来自施情况
1.出入口是否平整或有坡道 2.是否有低位服务柜台 3.是否有无障碍厕所或厕位 1.出入口是否平整或有坡道 2.是否有低位服务柜台 3.是否有无障碍厕所或厕位 1.教学楼出入口是否平整或有 坡道 2.教学楼楼梯是否有双侧扶手
• 医院（卫生室、所）：先问是否有医院（卫生室、所）？ 若有，再问入口处是否平整或有坡道？以便乘坐轮椅残疾 人进得去；问社区医院内部是否有低位服务柜台？以方便 残疾人就医；问社区医院内部是否有无障碍厕所或厕位 （带扶手抓杆的小便池和带扶手抓杆的坐便器）？这样方 便来就医的残疾人上厕所。
• 学校、幼儿园：先问是否有学校、幼儿园？若有，再问教 学楼入口处是否平整或有坡道？以便残疾学生进得去；问 教学楼楼梯是否有双侧扶手？方便残疾学生上下楼；问学 校内部是否有无障碍厕所或厕位（带扶手抓杆的小便池和 带扶手抓杆的坐便器）？这样方便残疾学生上厕所。
1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否
1.是 2.否
1.是 2.否
3.是否有无障碍厕所或厕位
1.是 2.否
村 社 区
S4.是否有银行 网点、信用社
1.有 2.无（跳转S5）
内
公 S5.是否有商店、 1.有
共 小卖部
2.无（跳转S6）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
河北省残疾人
基本情况调查表
详细住址 ： 市（设区） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区或居委
会）
个人基本情况 姓 名 性 别 （ ）男 （ ）女 民 族 身份证号码
家庭基本情况 家庭 人口数 就业人数 残疾 人口数 联系人 联系电话
残疾情况 残 疾 类 别 视力残疾：1、（ ）盲 2、（ ）低视力 听力残疾：（ ） 言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他 肢体残疾：1、（ ）偏瘫 2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢 5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患7、（ ）畸形 8、（ ）其他 智力残疾：（ ） 精神残疾：1、（ ）孤独症 2、（ ）其他 残疾等级
一级（ ）
二级（ ） 三级（ ） 四级（ ） 生活自
理程度
致残原因 致残原因：1、（ ）遗传先天 2、（ ） 疾病 3、（ ）药物中毒 4、（ ） 创伤或意外损伤 5、（ ） 有害环境 6、（ ） 原
受教育状况 1、（ ）未上过学 2、（ ）小学 3、（ ）初中 4、（ ） 高中 5、（ ）中专及技校 6、（ ）大学专科 7、（ ）大学本科 8、（ ）研究生 在读学生 是（ ） 否
劳动就业状况
劳动能力情况 有就业能力和愿望的残疾人
（ ）有劳动能力：1、（ ）可以从事轻体力劳动 2、（ ）可以从事大部
分体力劳动 3、（ ）可以从事特殊性工作 4、（ ）已获得国家职业资格
证书
（ ）无劳动能力
（ ）有工作：1、（ ）种植业 2、（ ）养殖业
4、（ ）商业服务 5、（ ）个体手工业
（ ）无工作：有无进行失业登记：1、（ ）有 2
康复需求状况
康复医疗服务需求 功能训练服务需求
（ ）1、白内障复明手术 （ ）5、精神病服药
（ ）2、肢体矫治手术 （ ）6、无此方面需求
（ ）3、精神病住院治疗 （ ）7、其他
（ ）4、人工耳蜗植入手术
（ ）1、盲人定向行走训练 （ ）6、感知能力训练
（ ）2、低视力视功能训练 （ ）7、认知能力训练
（ ）3、听觉言语能力训练 （ ）8、工（农）疗
（ ）4、运动功能训练 （ ）9、无此方面需求
（ ）5、生活自理训练 （ ）10、其他
住房状况 本人住房状况：（ ）1、有住房 （ ）2、危房 （ ）3、无住房 住房来源： （ ）1、自有产权 （ ）2、直系亲属住
社会保障状况 参加社会保险情况
个体工商户是否 参加养老保险 是否参加城镇居民基本医疗保险 是否参加新型农村 合作医疗 是否享受 低保 家庭领取 低保数额 是否参加新
合作养老
填表人：
填表时间：2010年 月 日
注：1、凡是河北省残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一
致的，由居住地负责填报。2、本表填写无年龄限制。3、本表填写不可缺项，对可选项在“（ ）”上画
“√
4、本表须用钢笔或碳素笔填写。
（ ）1、养老保险 （ ）2、医疗保险 （ ）3、工伤保险 （ ）4、失业保险 （ ）5、未参加 （ ）1、是 其中：补贴 元 （ ）2、否 （ ）1、是 其中：补贴 元 （ ）2、否 （ ）1、是 其中：财政补贴 元个人缴纳 元 （ ）2、否 （ ）1、是 （ ）2、否 元/月
当地低保标
准：
元/月
（ ）1、是
其中：补贴
（ ）2、否
生产生活
需求状况
（ ）1、申请低保 （ ）2、社会救助 （ ）3、康复救助 （ ）4、教育救助 （ ）5、托养 （ ）6、法律援助
其他状况 有何特长：（ ）1、体育 （ ）2、文艺 （ ）3、其他 （ ）4、无任何特长 有何意见和建议