脑梗死抗凝的治疗（三）
关于脑梗死的抗凝治疗介绍(1)
关于脑梗死的抗凝治疗介绍
主要包括肝素、低分子肝素和华法林。
其应用指征及注意事项如下：
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
（2）关于少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂。
（4）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中是指脑血管突发性阻塞引起的脑部缺血，是目前世界范围内造成死亡、致残和长期护理的主要原因之一。
抗凝治疗是缺血性脑卒中常用的治疗策略之一，其作用是防止血栓形成或促进栓子溶解，从而恢复脑部血流，减轻脑梗死的程度。
抗凝治疗有多种方式，包括药物治疗和机械治疗。
药物治疗主要是使用抗凝药物来抑制血液中凝血因子的活动，从而预防和解除血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物等。
肝素是一种广泛应用于临床的抗凝药物，它可以通过抑制凝血酶原的生成和抑制凝血酶的活性，从而阻断凝血过程。
肝素的治疗起效迅速，但需要持续监测血凝指标，控制用药剂量。
华法林是一种口服的抗凝药物，它通过抑制维生素K的活性，降低凝血因子的合成，从而达到抗凝的效果。
华法林的治疗需要进行凝血功能监测和调整药物剂量，治疗周期较长。
新型口服抗凝药物包括达比加群酯、利伐沙班等，它们具有起效迅速、用药方便、药物相互作用少等优点，对于缺血性脑卒中的早期抗凝治疗具有重要作用。
通过抑制凝血酶的生成或活性，达到抗凝的效果。
抗凝治疗还可以通过机械方式来实现。
机械治疗主要是通过机械器械的作用，来清除血栓或重建血管通畅。
常见的机械治疗方法包括血管内溶栓、血栓抽吸和血管成形术等。
这些治疗方法可以快速恢复缺血灶的血流，减少脑梗死的面积，并在一定程度上避免抗凝药物的应用。
抗凝治疗在缺血性脑卒中中具有重要意义，但是也存在一定的风险。
抗凝治疗可能导致出血等副作用，特别是在大面积脑梗死或者高龄患者中。
在选择抗凝治疗方案时，需要综合考虑患者的具体情况，避免出现治疗风险大于收益的情况。
脑梗塞诊治指南
脑堵塞脑堵塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
多见于45～70岁中老年人。
【分型】1、全前循环堵塞。
2、局部前循环堵塞。
3、后循环堵塞。
4、腔隙性堵塞。
腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。
这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。
这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。
腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。
我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。
【病症】1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。
多在活动中集骤发病，无前驱病症，局灶性神经体征在数秒至数分钟到达顶峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。
甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。
个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。
椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。
栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。
大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
【辅助检查】(1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。
腔隙性脑梗塞的治疗方法是什么
腔隙性脑梗塞的治疗方法是什么腔隙性脑梗塞的治疗方法是什么有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全，重点在于预防再发脑梗死，积极控制高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等。
尤其高血压是本病的直接原因，虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变，但使血压逐渐降到正常水平，对本病的预防有重要意义，因持续的高血压将加重血管病变，促进动脉硬化和血管闭塞。
目前常见脑梗塞的治疗方法有：(一)溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。
可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。
常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。
溶栓治疗脑梗塞的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
(二)抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。
主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。
(三)降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，达到治疗脑梗塞的目的，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。
发病24小时内使用。
用药过程中应检测纤维蛋白原等。
(四)血液稀释疗法：是目前比较常用的治疗脑梗塞的方法，目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。
(五)脑保护剂也可用于治疗脑梗塞：(1)钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。
常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。
(2)胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。
(3)谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。
(4)其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
目前尚无有效的治疗方法，与脑梗死相似，在综合治疗及个体化治疗的基础上，强调加强病因治疗，预防再次发病。
①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。
②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。
③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺(脉栓通)等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
急性脑梗死的抗凝治疗概况
小 时 达 高 峰 。故 不 适 用 于 脑 梗 死 急 性 期 的 治 疗 。 （２）肝 素 ：肝 素 是 一 种 带 阴 离 子 的 粘 多 糖 ，它 能 与 抗 凝 酶
Ⅲ结 合 ，灭 活 因 子 ｘ，抑 制 凝 血 酶 原 向 凝 血 酶 的 转 化 ，静 咏 给 药 后 立 即 起 效 ，故 适 用 紧 急 抗 凝 ｎ）。 当 需 紧 急 抗 凝 时 ，可 先 静 脉 给 ３５００～５０００ ＩＵ 冲 击 量 肝 素 ，以 每 小 时 １０００ ＩＵ 的 速 度 静 滴 ，并 根 据 活 化 部 分 凝 血 激 酶 时 间 （ＡＰＴＴ）调 节 滴 速 ， 要 求 ＡＰＴＴ 延长 并 保 持 在 正 常值 的 １．５～２．５倍 （６）。 许 多 研 究 发 现 肝 素 治 疗 急 性 脑 梗 死 的 主 要 问 题 是 继 发 性 出 血 的 危 险 ，因 而 限 制 其 在 临床 上 广 泛 应 用 。
简述脑梗死的抗血小板聚集治疗
简述脑梗死的抗血小板聚集治疗
急性期（一般指脑梗死发病6小时后至2周内，进展性卒中稍长）的抗血小板聚集推荐意见如下：
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d。
急性期后可改为预防剂量50-150 mg/d；
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；
（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
此外，在抗血小板聚集二级预防的应用中需要注意以下几点：
（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发；
（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著；
（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物。
但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗
死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。
急性脑梗死的早期抗凝治疗 (1)
降低有关。
因此预防骨密度减少的措施应列入脑梗死治疗方案中,另外要对脑梗死后跌倒的风险因素进行评估, STRAT I FY评分大于2分者提示高风险。
8 疼痛脑梗死住院患者肩部疼痛的发生率为9%,其他部位非特异性疼痛的发生率为34%,出院后疼痛的发生率似乎还有增加。
单纯局限在肩部的疼痛大多数发生在卒中后2~3周,位于偏瘫侧,程度多为中-重度,病因较为复杂,可能与肌力差引起的关节半脱位、关节损伤、肌肉痉挛等因素有关。
根据不同病因治疗方法有:肩关节保持功能位并予以必要肢体支持,在可承受范围被动运动,理疗,疼痛较重者口服止痛药。
肩-手综合征影响到肩、腕和手,除疼痛外,还出现病变肢体的水肿和血管运动变化,治疗可予短程激素口服或局部注射。
9 卒中后抑郁抑郁可引起康复效果差、生活质量低甚至自杀等后果,脑梗死存活者中至少有1/3患有抑郁,临床上卒中后抑郁被严重低估,许多患者没有得到及时处理。
由于在许多方面存在争议(如抑郁出现的时间、与梗死部位的关系、是否可自行缓解、常规的治疗药物是否有同样疗效等),目前还没有一个大家认可的治疗指南,可根据治疗效果和副反应经验性选择药物,临床中5 羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林、帕罗西汀)和5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法新)使用较为广泛。
10 其他10 1 肾脏损害 表现为肌酐升高、少尿或无尿,与儿茶酚胺增高引起的肾血流量减少和渗透性利尿剂的大剂量使用有关。
应注意监测肾功能,甘露醇的每次用量要小。
肾脏损害一旦出现应立即停用甘露醇,使用大剂量速尿,必要时透析。
10 2 中枢性高热 脑梗死如涉及下丘脑,会出现中枢性发热。
其特点为无感染的证据,出现早,高热,抗生素治疗无效,预后差。
治疗以物理降温为主,可试用溴隐亭。
10 3 睡眠呼吸暂停 大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停,确诊需要多导睡眠图检查。
部分患者症状可自行缓解,严重者需持续正压呼吸。
10 4 其它 电解质紊乱主要有低钾血症,低钠血症和高钠血症。
常见脑卒中的治疗方法及预防措施
常见脑卒中的治疗方法及预防措施脑卒中（Cerebrovascular Accident）是指由于脑血管发生意外破裂或者梗塞，导致脑部功能异常的疾病。
它是一种常见的危及生命的疾病，严重时会引发丧失劳动能力、失去生命等后果。
因此，早期干预治疗和有效的预防对于脑卒中非常重要。
下面将详细介绍常见的脑卒中治疗方法及预防措施。
一、脑卒中的治疗方法1.急性期处理：脑卒中发作后的急性期处理非常重要，需要高度警惕并迅速进行干预。
治疗方法包括：确保呼吸道通畅，维持呼吸循环；保持血压稳定，维护血流供给；降低脑水肿和颅内压力；纠正电解质紊乱和代谢紊乱；控制发热；纠正失眠和焦虑。
此外，还需要进行神经保护和再建，如利用神经保护剂、神经生长因子和神经修复剂等药物或干预措施，以恢复受损的脑功能。
2.抗凝治疗：对于由于血栓性脑卒中引起的脑梗死，抗凝治疗可以有效地预防新的血栓形成和减少脑梗死面积。
一般采用低分子肝素、华法林等抗凝药物进行治疗，但是使用抗凝药物需要注意合理掌握剂量，避免出现出血等不良反应。
3.溶栓治疗：脑梗死溶栓治疗是指通过溶解血栓的方式，恢复脑血管的通畅，以挽救濒危的脑组织。
耐多种栓子的组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是溶栓治疗的常用药物，但是需要在临床医生的指导和严密监测下使用。
尽早进行溶栓治疗，可以获得更好的疗效。
4.手术治疗：对于动脉瘤及其他血管疾病引起的出血性脑卒中，需要进行手术治疗以切除血管病变。
此外，对于一些特殊类型的脑卒中，如脑出血伴有明确的出血原因，可以采取手术探查的方式，及时处理出血原因并清除血肿。
5.恢复期康复治疗：在脑卒中的恢复期，康复治疗对于患者的生活质量和功能恢复至关重要。
康复治疗包括物理治疗、言语治疗、职业治疗等多种手段，旨在通过针对性的训练和康复措施帮助患者恢复运动功能、语言能力和自理能力。
二、脑卒中的预防措施1.控制高血压：高血压是引起脑卒中的重要危险因素，因此，控制高血压是预防脑卒中的首要措施。
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脑梗死抗凝的治疗（三）
首先道歉一下，这两个月忙于各种事情，没有来的及写一些相关科普文章。
今天在我们医院大明宫门诊，病人相对较少，因而抽空先把上次抗凝的事情讲完。
我们临床经常碰到这种病人，这次因为脑梗死入院的，同时发现有房颤，我们进行了相关评估，认为也应该抗凝治疗，但是什么时候启动抗凝治疗好多人把握不好。
今天我们就针对这个问题讲一讲。
虽然目前各种指南有一个共识是时间的选择应该个体化，但是我们还是有一些共性的东西的。
临床最获大家认同的有一个1-3-6-12原则。
这是什么意思呢。
1就是如果患者是TIA，也就是短暂性脑缺血发作，应该当天立即启动抗凝治疗。
3就是轻型卒中，也就是NIHSS评分1到3分的患者建议3天内启动抗凝治疗。
6就是中度卒中的患者，也就NIHSS评分4到6分的患者6天后可以启动抗凝治疗。
12就是重度脑梗死，也就是NIHSS评分大于6分的脑梗死患者需要12天以后才能抗凝。
但是需要提醒的是这仅仅是一个原则，具体到不同的患者中需要进一步评估。
比方说一个评分6分的患者在第6天的时候复查CT发现有出血，那肯定不能加抗凝了。
还比如一个评分3分的患者，年龄超过了80岁，这时候可能抗凝时间就得相对延后。
再比如说这个人是一个轻型卒中的患者，但既往有脑出血病史，抗凝治疗的启用就得相对慎重。
说到出血，我们也经常碰到出血存在房颤的患者如果评估需要抗凝（具体如何评估请参考前面文章）。
这个时间点如何把握。
专家推荐是4到8周以后再启动。
但是实际操作中一定需要进行CT的复查，推荐出血完全吸收，水肿基本消失后再用。
同时在药物的选择上推荐选择出血相对风险小的药物。
具体如何选择请参考前面文章。
好了，今天就讲到这里。
抗凝治疗是一个相对来说风险较大的治疗方法，请大家一定要在专业人员的详细评估下指定详细可行的方案。