前列增生病历模板
主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天
现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。
辅助检查
血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：前列腺增生
主治医师：
2017-10-16 16:30 首次病程记录
患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性前列腺增生。诊断依据：1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛 3.会阴部潮湿，胀痛不适；4.血常规：血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保留灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日1次）疗法以及对症支持治疗。
住院医师：
2017-10-17 9:00
今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方案继续执行。
主治医师：
2017-10-19 8:40
今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-21 9:00
今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-22 10:20
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。昨日给予复查：血常规：RBC:4.29*1012/L, WBC：6.6*109/L, Hb:143g/L, PLT：265*109/L；腹部彩超示：前列腺炎性改变；余无明显异常。今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-23 9:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：丁入院日期：2017-10-16
性别：男出院日期：2017-10-23
年龄：72岁住院天数： 7天
入院情况：患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：前列腺增生
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保留灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日1次）疗法以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，于院外继续巩固治疗，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。
出院诊断：前列腺增生
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食，多饮水，勿久坐；
3.不适随诊。
住院医师：
本科生护理病历
心内科实习护理病历第2页 主诉： 胸痛3小时 入院诊断： 1.冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅱ级(Killip’s) 2.高血压3级(极高危） 3.前列腺增生 现病史： 患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咳血，无大汗、咽部紧缩感，无胸闷、憋气，无颈肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未缓解，于某医院急诊就诊，行心电图示：V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv，超声心动示：右房增大，前间隔及心尖部运动幅度稍减弱，诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗，疼痛较前减轻，但未完全缓解，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无显著变化。 既往史： 既往高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平素不规律服药，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年，自述无后遗症；前列腺增生病史1余年。否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史30余年，10支/天，已戒30余年；饮酒40余年，2两/天，已戒4年。 专科查体： T35.8℃，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。发育正常，营养良好，急性病容。浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无苍白， 无出血点。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音。HR73bpm，律齐，心音低，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。 相关化验检查结果： 入院ECG示：窦性心律，I、aVL导联T波低平，V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。 入院随机血糖：6.0mmol/L
前列腺病历
入院记录 姓名：籍玉书出生地：永年县小西堡大西堡 性别：男性现住址：永年县小西堡大西堡 年龄：81岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2011年10月19日9时38分 民族：汉记录时间：2011年10月19日18时00分 职业：农民病史陈述者：籍玉书与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实 主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。 现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。 患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。 既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。 家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。 体格检查 T 36.4℃P 84次/分R 19次/分Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，
急性尿潴留住院病历
进行性排尿困难5年,尿闭2小时 5年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力，进行性加重，5年来曾数次出现尿急，尿频，，在当地诊断为"前列腺增生"，予以对症治疗后症状略有好转，2012.02、12澄城县医院B超：前列腺Ⅱ增生，残余尿量55ml。近年来排尿困难加重，尿等待，尿线变细，近期夜尿明显增多，4次/晚，2小时前排尿不出，伴下腹憋涨，急来我院就诊，门诊以"急性尿潴留、前列腺增生症"收住我科，病程中无低热，无腹痛等不适，体较好，大便正常。 既往体健，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史，生于本地，无长期外地居住史，妻及儿子均体健，无烟酒等不良嗜好，家族史中无特殊病史。 T 36.8 ℃ P80次/分，R 20次/分 BP110/60 mmhg.发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛缘见结缔组织增生，指诊同点齿线上黏膜隆起，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况： 下腹部耻骨上稍隆起，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，耻骨上可叩及圆形浊音区，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II°肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，3.7.11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生。 辅助检查： 血RT：WBC：8.2×109/l，BBC：4.89×1012/l B超（2012.0212外地）：前列腺Ⅱ增生，残余尿量55ml
慢性前列腺炎病例
慢性前列腺炎病例 患者：赵先生 年龄：42岁 主诉：尿频、尿不尽、尿滴白伴勃起功能障碍半年。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现尿频、尿不尽、尿滴白，伴性生活时勃起硬度差。曾在当地市医院诊断为“1.慢性前列腺炎2.性功能障碍”给予口服抗生素及前列康，效果不明显。性生活时硬度越来越差，有时不能插入阴道。今为时一步治疗，故来我院就诊。 精索静脉曲张病例 患者：李先生 年龄：28岁 主诉：左侧阴囊坠胀不适一年，加重5天。 现病史：患者于一年前无明显诱因出现左侧阴囊坠胀不适，休息后可缓解。最近左侧阴囊坠胀加重，偶伴左腹股沟隐痛。 包皮过长病例 患者：秦先生 年龄：20岁 主诉：包皮过长，包皮龟头偶发痒，有异味，要求手术。 现病史：患者诉包皮龟头偶发痒，有异味，清洗不及时有包皮垢。 顽固性早泄病例 患者：吴先生 年龄：29岁 主诉：早泄2年。 现病史：患者诉性生活时间短，一触即发，有时未进入阴道即射精，性生活时间红1分钟。 前列腺增生病例 患者：康先生 年龄：65岁 主诉：排尿困难，尿等待，尿线细，尿滴沥10年。 现病史：患者于10年前无明显诱因出现尿等待，尿线细，排尿困难。曾在多家医院诊治，诊为“前列腺增生症”。口服药物，静脉药物及局部治疗，效果均差。近两个月出现不能排尿，多次留置导尿管，曾去多家三甲医院咨询，因年纪大，并发冠心病、陈旧性心梗，心房纤颤而无法手术或行电切治疗，遂来我院就诊。 念珠菌阴道炎
患者简介： 姓名：廖小姐 性别：女 年龄：23岁 住址： 诊断：念珠菌阴道炎 病案号： 初诊时间：06年2月3号 治愈时间：06年2月20号 主诉：反复外阴痒半年 症状：反复外阴痒半年伴白带多，豆渣样，经期前后明显，给予阴道上药无好转。 病历示范病案书写规范妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 4、家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
前列增生病历模板
入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达，继而出现尿频，尿急，尿痛, 夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T°C P 86 次/ 分R 22 次/ 分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节 律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，
(完整版)前列腺病历
姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788 入院记录 姓名：籍玉书出生地：永年县小西堡大西堡 性别：男性现住址：永年县小西堡大西堡 年龄：81岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2011年10月19日9时38分 民族：汉记录时间：2011年10月19日18时00分 职业：农民病史陈述者：籍玉书与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实 主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。 现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。 患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。 既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。 家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。 体格检查 T 36.4℃P 84次/分R 19次/分Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，
大病历住院病历模板范文-医学生大病历模板
住院病历 籍贯： 令狐采学 姓名： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
急性尿潴留住院病历
进行性排尿困难5年，尿闭2小时 5年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力，进行性加重，5年来曾数次出现尿急，尿频，，在当地诊断为"前列腺增生"，予以对症治疗后症状略有好转， 2012.02、12澄城县医院B超：前列腺H增生，残余尿量55ml。近年来排尿困难加重，尿等待，尿线变细，近期夜尿明显增多，4次/晚，2小时前排尿不出， 伴下腹憋涨，急来我院就诊，门诊以"急性尿潴留、前列腺增生症"收住我科， 病程中无低热，无腹痛等不适，体较好，大便正常。 既往体健，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史，生于本地，无长期外地居住史，妻及儿子均体健，无烟酒等不良嗜好，家族史中无特殊病史。 T 36.8 C P80次/分，R 20次/分BP110/60 mmhg.发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛缘见结缔组织增生，指诊同点齿线上黏膜隆起，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况： 下腹部耻骨上稍隆起，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，耻骨上可叩及圆形浊音区，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（-）＜肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II °肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失， 3.7.11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生。 辅助检查： 血RT WBC 8.2 X 109/|，BBC 4.89 X 1012/l B S（2012.0212外地）：前列腺H增生，残余尿量55ml 主诉：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天 现病史：患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿3~4次，
关于前列腺癌的病例讨论
关于前列腺癌的病例讨论 男，82岁,主因“尿频、尿急一月”入院。 患者于一月前无明显诱因出现尿频、尿线变细等症状，约2小时排尿一次。我院门诊超声检查：前列腺增生，大小约 4.6×4.5×4.3cm，外周带可见约3.1×2.6cm低回声结节，边界欠清，欠规则。PSA：71.34ng/ml。以“前列腺恶性肿瘤”收入院治疗。 入院后行前列腺核磁检查，提示“前列腺癌伴出血？建议穿刺活检”。 于2013.10.15行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术。于结节处穿刺5针，全部是暗红色血块，未穿出组织条。于是加大穿刺深度，将穿刺针穿过结节区，共取出3针组织条，送病理检测。 病理回报为：前列腺癌。 讨论： 1.前列腺癌的超声表现： 1）内部回声不均匀：出现强回声光点、光斑或局灶性低回声区、结节； 2）腺体两侧的形态和大小不对称； 3）边界回声异常：不整齐，高低不平；或有局部隆起、失落；4）邻近组织浸润：肿瘤浸润精囊、膀胱、膀胱直肠窝和/或直肠壁，出现肿块回声； 5）前列腺增大和向膀胱凸出； 6）下尿路梗阻并发症。
2.本病例门诊超声检查发现前列腺外周带低回声结节，结合血清 PSA明显升高，符合前列腺癌的超声及临床表现，故超声提示了前列腺癌的可能。 3.前列腺穿刺活检的适应症： 1）超声及其他影像学检查异常。 2）直肠指诊发现结节。 3）PSA异常（大于10ng/ml有穿刺指征）。 4）临床怀疑前列腺癌。 5）前列腺癌治疗后复查。 4.本病例符合前列腺穿刺活检的指征，故行超声引导下前列腺穿刺 活检。活检过程中发现超声发现的低回声结节是前列腺血肿，而不是肿瘤组织；加大穿刺深度后才取到组织条，后经病理证实为前列腺癌。 5.前列腺癌尤其在早期多为小体积，且弥散分布，形成大结节少见。 超声检查发现的低回声结节实际是前列腺的血肿。如此大的血肿亦少见。 6.故超声诊断前列腺癌的特异性并不高，确诊仍需穿刺活检。
住院病历范文
首次病程记录 XX年XX月XX日15:30 患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。 一、病例特点： 患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X 线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。 二、拟诊讨论： （一）初步诊断及诊断依据： 1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③ 无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性 支气管炎急性发作表现。 2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患
前列增生病历模板
主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。 辅助检查
ZGJ前列腺增生症病历入院记录病和记录出院记录医嘱
湖口县一级医院 入院记录 姓名：ZGJ 出生地：湖口县流泗镇莲花村一组 性别：男民族：汉 年龄：74岁入院日期：2017年8月3日 8：30 婚姻：已婚记录日期：2017年8月3日 11：00 职业：农民病史陈述者：本人 工作单位：无住址：湖口县流泗镇莲花村一组 主诉:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛一周，不能排尿1天。 现病史:患者于一周前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿3~4次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，突发排尿中断，伴疼痛，变换体位后无明显好转。遂到就诊，行B超提示：“前列腺增生”，今为求进一步治疗，遂到我院急诊就诊，拟“前列腺增生”收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往体健，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 T 37 ℃， P74次/分， R 21次/分， BP130/69 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm 处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况 下腹部稍胀，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（—）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。 辅助情况 B超提示：前列腺增生。尿常规：白细胞2+ 中医诊断：癃闭 西医诊断：1前列腺增生症 2急性尿潴留 医师签名：
病历模板 三院
A.冠心病首程 患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小 便尚可。 2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过 敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。 3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸
音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心 功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较 剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗
前列腺增生 病历模板
中医辩病辩证依据： 患者年老体衰，肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。 中医鉴别诊断： 本病应与淋证、关格相鉴别。 1、淋证： 以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。 2、关格： 关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭可以发展成关格，而关格并非都由癃闭发展而来。 xx鉴别诊断： 本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。 1、膀胱结石： 以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼痛。行B超检查和腹部平片可明确诊断。 2、尿路感染： 有明显的尿路刺激征，尿化验有大量白细胞或脓细胞。 3、前列腺癌：
两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点，前列腺指诊多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结，前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断： 癃闭 湿热下注 xx诊断： 1、前列腺二度增生 2、血尿待诊？ 诊疗计划： 1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查助诊； 3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。 5、中药治宜： 清热利湿、通利小便。方选“八正散”加减： 木通10g茯苓15g车前子15g甘草12g 萹蓄10g海金砂30g山栀子12g瞿麦10g 滑石15g金钱草30g泽泻10g蒲公英30g三剂煎服方法： 上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml,二煎加水 300ml、煎20分钟、取汁100ml，二煎混合分二次服。
病例模板
一、 腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。 患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。 T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。电图示：1窦性心律 2.正常范围心电图。B超示：慢性胆囊炎。腰椎平片示：腰椎退行性病变。 今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。 二 胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天 患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。 T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤
前列腺炎病历模板
患者李明，男性，65岁，汉族，已婚，农民，主因:尿频尿急尿痛1年，加重5天。于2016/12/23 13:25以“前列腺炎”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者1年前无明显诱因出现排尿次数增多，约1-2小时一次，尿时急迫，尿道内隐痛，尿后淋漓不尽感，小腹会阴部不适，睾丸精索坠痛，腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效，每遇劳累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近5天以上症状加重，出现排尿等待，尿线细，尿程短，费力，夜尿频，约2-4次，伴有疲乏无力、失眠多梦、眩晕，精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并收住我科。无肾绞痛、尿道分泌物、恶寒发热。 2.查体： T36.2℃ P65次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位,体查合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无充盁，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及异常呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心前区无隆起，心界不大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，腹柔软，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力Ⅴ级，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 3.专科情况：T36.2℃ P65次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg，外生殖器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明显，中间沟存在。