超声引导下冲击波精准治疗骨不连
非感染性骨不连的发生及治疗
非感染性骨不连的发生及治疗骨不连是骨折治疗过程中较常见的并发症，发生率为5％～10％，尽管医学不断进步，但治疗效果仍然差强人意。
骨不连可以分为感染性和非感染性两大类，治疗方法虽有所不同，但基本策略是先把感染性骨不连变为非感染性骨不连，再按非感染性骨不连的方法来治疗。
因此，对非感染性骨不连的认识成为了治疗这类疾病的基础。
随着科技进步，新的针对骨不连的发生机制和诊疗方法被不断提出来，如“钻石学说”、“生物刺激”和“基因治疗”等，给治疗这类疾病提供了新的途径。
骨不连的产生原因和发生机制对于骨不连的认识，经历了一个从单一到综合、从宏观到微观的过程。
内外因学说和三元论内外因学说将骨不连发生的原因归为内因和外因两大类，内因指遗传、性别、年龄、合并症等患者自身因素，外因包括环境因素、创伤因素和治疗因素。
三元论将骨不连的原因归纳为全身因素、局部因素和技术因素。
这两个学说浅显易懂，容易被患者理解，但均停留在现象的表面，没有对骨不连的发生机制进行深层次说明。
基本多细胞单位理论基本多细胞单位（BMU）又叫骨重建单位，主要由多功能干细胞、骨祖细胞、成骨细胞、骨细胞和破骨细胞等组成。
这些细胞按时间顺序相互之间发生作用，引起数量和功能上的变化，形成了静止期、激活期、吸收期、反转期和形成期等5个阶段，构成了骨折愈合的过程。
Frost发展了这个理论，提出了技术性愈合失败与生物性愈合失败的概念，并进一步提出了开关理论和骨塑型成骨机制理论。
虽然这一学说存在很多缺陷，但却做了从细胞水平解释骨不连机制的尝试，为后期研究打下了基础。
一元论McKibbin提出了“原始骨痂反应”（PCR）的概念。
在此基础上，刘振东结合BMU概念，推论了有关骨折愈合与骨不连的发生机制，大胆假设骨折的愈合过程就是原始骨痂反应不断重复和继续的过程。
他把这一思想称为“一元论”。
一元论为我们认识骨愈合提供了一个新视野，似乎能解释骨折愈合领域的所有问题，在骨搬运领域里更得到了大量应用。
冲击波治疗仪有哪些副作用
冲击波治疗仪有哪些副作用冲击波治疗仪是比较常见的一种医学治疗仪器，最主要的作用是利用冲击波进行体外碎石，对于肾结石有很好的治疗效果，当然这种冲击波治疗仪，如果治疗不当，可能会造成一定的副作用问题，它可能会引起局部组织出血，对于有些血栓患者来说，应该禁用冲击波治疗仪，避免造成严重的后果。
★副作用出血性疾病：凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行 ESWT 。
血栓形成患者：该类患者禁止使用 ESWT，以免造成血栓栓子脱落，引起严重的后果。
生长痛患儿严重认知障碍和精神疾病患者★适应证骨组织疾病：骨折延迟愈合及骨不连、成人早期股骨头坏死；软组织慢性损伤性疾病：肱二头肌长头肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、止点性跟腱炎等。
★相对适应证骨性关节炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、股骨大转子滑囊炎、弹响髋和肌痉挛、骨坏死性疾病（月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死）等冲击波其他作用治疗男性性功能障碍（ED）治疗，美容，减脂等★治疗原理利用设备产生的冲击波，通过水囊或其他方式耦合进入人体，聚焦于病灶实现治疗。
★治疗原理：★应力作用：冲击波在传播过程中具备一定的声学特性，在不同的声阻抗界面会产生拉力与压力，对材料产生机械破坏作用，有助于松解组织粘连，粉碎骨刺。
★空化效应：冲击波在介质中传播时会产生一系列的空化泡，这些空化泡在过程中生长，震荡，溃破，释放出大量能量。
★镇痛效应：激活产生p物质，持续作用一段时间后，疼痛阈值提高，且p物质产生减少。
★代谢激活：冲击波改变细胞膜的通透性，加速膜内外离子交换过程，并加快代谢分解产物清除与吸收。
★其他作用：成骨效应，促血管生长因子的产生等。
液电式及电磁式体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合效果比较
液电式及电磁式体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合效果比较骨不连和骨折延迟愈合是一种常见的骨科疾病，造成患者痛苦和生活质量下降，甚至还可能导致残疾。
为了促进骨折的愈合和刺激骨生长，体外冲击波治疗成为一种广泛应用的方法。
液电式及电磁式体外冲击波是目前较为常见的两种治疗方法，下面我们将对两种方法的优缺点进行比较。
液电式体外冲击波是指经过液体传递的冲击波，其震荡源由一个触发器产生，传给液体通过减震器到达人体。
电磁式体外冲击波是利用电磁场的变化产生的制冷、加热和震动的方式，产生高速的气体质点冲击组织产生效应。
液电式体外冲击波采用的是手持式治疗头，而电磁式体外冲击波采用的是固定式治疗头。
首先，从治疗效果来看，液电式体外冲击波可以更好地刺激骨细胞增生和分化，促进骨组织修复和生长。
它的冲击波能够直接作用于骨组织，从而更加精确地治疗病变部位。
但是，速度较缓慢，治疗时间相对较长，需要反复多次治疗才能见效。
电磁式体外冲击波则速度会更快，能够快速产生高能量的冲击波，更容易有效地刺激骨细胞增生和生长，但是治疗范围相对狭窄，需要较为精确的治疗头部位以达到较好的治疗效果。
其次，从治疗安全性来看，两种方法都是非侵入性治疗，不需要开刀或镶嵌物，无需进入体内。
两种方法均不需要全身麻醉，治疗较为安全。
但是对于某些个体因素不同的患者，可能会出现一些不同程度的副作用，如疼痛、肿胀等，需要患者根据自己实际情况选择合适的治疗方式。
综上所述，液电式体外冲击波和电磁式体外冲击波在治疗骨不连和骨折延迟愈合方面均具有相应的优缺点和特点。
在选择治疗方式时需要根据患者病情、个体差异等因素综合考虑，选择最适合自己的治疗方式，以达到更好的治疗效果。
冲击波治疗四肢骨折内固定术后骨不连的临床分析
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用 丝线结扎或 缝扎 ， 少 了盆腔异 物 的存在 ， 免 了 减 避
简化 ， 短手术 时 间 ， 缩 更重 要 的是使 血管韧 带断扎得 更 加 可 靠 。在 临 床 上 ， 妇 科 腹 腔 镜 手 术 中 Ｌ— 在 ｉ ｇｓｒ具 有广泛 的应 用价值 。 ａｕｅ
参 考 文献
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体外冲击波疗法与手术治疗骨不连疗效对比分析
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自２ ０世 纪 ９ Ｏ年 代 初 ， 们 发 现 体 外 冲 击 波 人 （ ｔ ｅｒｏｅｌ ｏｋｗ ｖ ，Ｓ ， ｅ ｒ ｏｐｒａｓ ｃ ａｅＥ Ｗ 又称 体 外 震 波 ） 诱 ｘａ ｈ 可 导 成 骨 以来 ， 外 冲击 波 疗 法 （ ｔ ｃｒｏｅｌ ｈｃ 体 ｅ ｒ ｏｐｒａ ｓｏｋ ｘａ ｗ ｖ ｅａｙ Ｅ ｗＴ便 逐 渐 被 临 床 所 接 受 。 目前 ， ａｅｔ ｒｐ ， Ｓ ） ｈ
Ａ ｓ ａｔ 【 ｂ ｃｖ 】ｏｅ ｌｅ ｈ ｆ ｔ ｆｈｃ ａｅ ｎｈ ｅｔｅｔｆ ｏｕｉ ． ｅｈ ｄ 】 ｈｃ ａｅ ｒ ｐ５ ｏｕｉ ｂｔ ｃ： Ｏ ｊ ｔｅ Ｔ ｐ ｒ ｔ ｅｅ ｏｋ ｖ ｅｒａ ｎ ｏ ｎｎｎ ｎ【 ｔｏ ｓ Ｓｏｋ ｖ ｏ ， ０ ｎｎ ｎ ｒ ｅｉ ｘ ｏ ｅ ｆｃ ｏｓ ｗ ｉｔ ｔ ｍ ｏ Ｍ ｗ ｇｕ ｎ ｏ
合， 手术组 ３ 例愈合 。结论】 ２ 【 在疗效相 近的情况下 ， 外冲击波治疗骨不连具有无创 、 体 费用低 、 需住 院等优点 ， 无 但要获得满意
肌骨超声引导下应用冲击波联合PRP治疗骨不连初步探索
肌骨超声引导下应用冲击波联合PRP治疗骨不连初步探索李培;张亮【摘要】骨不连是指骨折后至少9个月且连续3个月动态观察未见到骨折有明显的愈合征象.目前对于骨不连的治疗有很多方法.体外冲击波治疗自20世纪90年代开始应用于骨不连领域.笔者在肌骨超声引导下,应用体外冲击波联合富血小板血浆(PRP)治疗骨不连,治愈了大量的患者,为患者解决了病痛,值得推广.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)018【总页数】3页(P18-20)【关键词】骨不连;体外冲击波;富血小板血浆;肌骨超声【作者】李培;张亮【作者单位】沈阳医学院附属中心医院辽宁沈阳 110024;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110016【正文语种】中文【中图分类】R454.3;R681 骨不连的定义及治疗美国AAOS诊断骨不连定义：是指骨折后至少9个月且连续3个月动态观察未见到骨折有明显的愈合征象[1]。
目前对于骨不连有非手术疗法和手术疗法等多种治疗方法，其中骨移植是近来治疗骨不连最普遍的方法，也是治疗骨不连的“金标准”，起到诱导成骨、提供骨形成细胞的作用[2]。
2 冲击波在骨不连领域的应用自 20 世纪 90 年代初开始有文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合[3]。
Wang等[4]运用体外冲击波治疗长骨骨折骨不连时，半年后 78.6% 的患者经X线证实骨折愈合。
中国专家共识认为骨折延迟愈合及骨不连是体外冲击波疗法的适应证[5]。
3 富血小板血浆在骨不连领域的应用富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)作为一种新的生物血液制剂，迄今已经在医疗领域范围内得到了广泛的使用[6]。
由于其抗感染及组织再生能力，主要应用于促进软组织和骨组织的再生以及治疗骨折的并发症，如感染、骨不连的治疗[7]。
徐道志等[8]应用PRP结合锁定加压钢板内固定治疗四肢长管状骨骨折术后骨不连患者，取得满意疗效。
PRP中有多种生长因子，各生长因子的比例与体内正常比例相符，使生长因子之间有最佳的协同作用，这在一定程度上弥补了单一生长因子效果不佳的缺点。
体外冲击波疗法-骨科治疗的新思路
体外冲击波疗法-骨科治疗的新思路简介体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)最早是从泌尿外科的体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)发展而来，是一种非侵入性的治疗肌肉骨骼疾病的方式。
时至今日，ESWT已经发展成为一种独特的疗法，被广泛应用于治疗骨不连、股骨头坏死、膝骨关节炎、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等骨肌系统疾病。
物理学机制冲击波本质上是一种特殊的声波，具有峰值压力高、周期短、波频广等特点。
传统冲击波分为液电式、压电式、电磁式，统称为聚焦式冲击波(focus extracorporeal shock wave, f ESW)，f ESW波峰压力大，可达100 MPa，而单个波周期不足1μs；近年来另一种冲击波设备也被生产并投入使用，称之为发散式冲击波(radial extrac orporeal shock wave, rESW)，与f ESW相比，r ESW波峰压力较小(<1 MPa)，单个波周期较长(>1000μs)。
f ESW和rESW均具有以下特性：物理特性(机械压力、空化效应)、化学特性(自由基扩散效应)及生物学特性(增加生物膜通透)。
图1 体外冲击波各种类型模式图生物学机制体外冲击波在作用于骨不连断端时可以在局部产生微骨折,刺激机体启动相关损伤修复程序,进而促进自身骨骼再生。
使细胞骨架附件被激活，这导致细胞核释放出mRNA。
随后是细胞器官的激活，如线粒体和内质网以及细胞囊泡，它们释放出骨折愈合过程中所需要蛋白质：如骨钙蛋白和骨桥蛋白。
ESWT已被证明可以激活几种基因，如TGF-b1、BMP-2、BMP-3、BMP-4及BMP-7，这些基因与骨形成有关，以及显著上调人类成骨细胞样细胞中一氧化氮合酶、骨钙蛋白和TGF-1的表达，从而促进成骨细胞分化和随后的骨基质产生。
骨不连疾病手术治疗与闭合治疗手段指南
骨不连疾病治疗手术治疗与闭合治疗手段指南骨不连治疗起来难度较大，不论是手术还是保守，都不能保证100% 痊愈，需要针对具体情况进行个体化治疗。
骨不连的手术与闭合治疗共 12 种方法手术治疗目前手术治疗仍是骨不连最主要且有效的治疗方法，包括内固定、外固定、骨移植以及各方法的联合应用。
手术方式的选择主要依据骨不连的类型以及病人的全身及局部状况。
80% 的病人骨折愈合良好，无明显的肢体不等长及功能受限情况，可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准。
但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。
术前计划：骨不连治疗起来难度较大，术前一定要进行详细的伤情评估。
制订治疗方案应该要考虑如下问题：①软组织情况：在制订治疗方案时必须考虑骨不连周围软组织的状况，如果骨不连处为贴骨瘢痕，骨组织缺少周围软组织的滋养供血，植骨后骨愈合能力差。
且手术容易发生内固定的外露和切口闭合问题，术前需考虑行肌皮瓣转移改善局部软组织状况。
②骨不连的类型骨不连为肥大型、血管丰富，考虑以合理内固定为主，萎缩型骨不连，除要有合理内固定外，强调大量植骨。
③畸形，短缩及缺损情况：骨不连时往往合并有成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损。
制定治疗计划应当考虑这些畸形纠正方法，一般说成角、旋转、侧方移位畸形，经内固定后多能矫正，肢体短缩和严重畸形的矫正可采用截骨和外固定牵引的方式。
④邻近关节活动受限：骨不连常合并邻近关节活动功能受限。
术前应最大限度改善邻近关节活动，以减少术后内固定剪力。
如果术中内固定坚强，可一期行邻近关节的松解术，也能获得满意效果。
2、选择合理的固定材料：手术治疗的固定一般都主张加压固定。
加压固定可以增加骨折端的静态摩擦力，增加纵向挤压力，能使骨折端紧密接触，减少骨折端的裂隙，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。
压应力还可以通过骨折端的电压效应，使骨折端负电位增加，加速骨折愈合进程。
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超声引导下冲击波精准治疗骨不连
骨不连是指骨愈合过程的中断，是骨折术后常见的并发症之一，也称骨折不愈合。
典型症状是局部疼痛，骨不连的疼痛常常发生在原始骨折所致的疼痛消失之后。
也就是说当骨折部位在治疗3-5月后又出现疼痛症状时，就要考虑是否有愈合的问题。
这种疼痛可以是持续的，也可以只发生在局部用力时。
骨折的愈合过程是一个复杂而连续的过程。
从组织学和细胞学的变化，通常将其分为3个阶段：1、血肿机化期。
肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量的胶原纤维，转化为成纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，成为纤维连结。
2、原始骨痂形成期。
由内、外骨膜紧贴骨皮质内、外形成新骨，分别称为内骨痂和外骨痂，这些骨痂不断的钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩、剪力及旋转力时则达到骨折临床愈合。
成人一般需要12-24周。
3、骨痂改造塑形期。
死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨的清除和新骨的形成，代替爬行的过程。
原始骨痂被板层骨代替，使骨折部位形成坚强的骨性连接。
约1-2年完成。
也就是说骨折后一般3-6个月可基本愈合，超过这个时期则需要外界介入性治疗。
这就好比夫妻之间吵架，正常情况下床头吵架床尾和，这叫正常愈合。
双方从内心想和好，但实际行动上还有隔阂，这叫延迟愈合。
吵完架你不主动，我不主动，各做其事，不沟通不交流，冷暴力，这叫不愈合。
那么骨不连又该如何治疗呢？
骨不连需针对不同病因进行治疗，具体情况如下：
1、感染性骨不连：治疗较复杂，需先控制炎症，再治疗骨不连；
2、部分骨不连：因骨折断端稳定性不足，属于临床常见类型，应增加稳定性。
骨不连骨折断端常造成骨吸收，因此，需进行植骨，将骨折断端的髓腔打通、植骨，使其重新获得愈合几率；
3、大段骨缺损性骨不连：需通过其他手段，如骨搬运或带血供的
骨移植等进行处理。
肌骨超声冲击波疗法治疗胫骨骨折后骨不连
长轴切面显示胫骨(T)骨折处的金属髓内钉(箭)后方可见混响伪像(空心箭)，骨折处未见骨痂形成。
冲击波疗法：使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时，在肌骨超声引导下做好标记。
选择治疗点时，如有内固定物应避开。
每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤。
每更换一个治疗点前，应进行肌骨超声定位。
每次治疗至少选择2 ～ 4 个治疗点，共冲击2000 ～4000次，能量范围为0.12 ～ 0.25 mJ/mm2，每次治疗间隔 1 ～ 7d，5 ～ 10次为一疗程。
建议治疗3 ～ 5个疗程，间隔2 ～ 3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、 12个月摄正侧位X线片或行CT检查。
冲击波可诱导成骨反应，启动骨修复。
对骨组织直接作用后可以造成骨膜下点状出血，产生微骨裂、微骨折和大量细小的骨碎片，造成一种新鲜骨折，利用骨折后骨折处的炎症和炎性反应及其释放的各种炎性介质和骨生长因子募集骨细胞，从而使处于静止状态的成骨细胞和来自髓腔及邻近软组织的原始成纤维细胞发生聚集和增值，启动愈合反应。
肱骨骨不连
肌骨超声冲击波治疗骨不连
冲击波治疗3个月后骨折处有明显骨痂生长
冲击波治疗6个月后骨折线基本消失
冲击波治疗12个月后骨折处完全愈合
右手舟骨骨折后骨不连，冲击波治疗三个疗程，疗效显著。