甲状腺良恶性结节的超声鉴别诊断(终)
高频超声鉴别诊断甲状腺良恶性结节
㊃专题㊃通信作者:丹海俊,E m a i l :d a n h a i ju n @163.c o m 高频超声鉴别诊断甲状腺良恶性结节丹海俊(河北医科大学第二医院体检科,河北石家庄050000) 摘 要:甲状腺癌是一种常见的内分泌肿瘤,具有一定隐匿性,早期诊断治疗则预后较好㊂因甲状腺位置表浅,高频超声做为一种无创的检查手段,明显优于C T ㊁M R I 等其他影像学方法,是鉴别诊断甲状腺良恶性结节的首选检查方法㊂本文就甲状腺超声的主要检测手段以及甲状腺良恶性结节的超声特点进行综述㊂关键词:超声检查,多普勒,彩色;弹性成像技术;活组织检查,针吸中图分类号:R 445.1 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)03-0286-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.03.013A d v a n c e s i nd i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f t h y r o i dn o d u l e s u s i n g h i gh -r e s o l u t i o nu l t r a s o u n d D a nH a i ju n D e p a r t m e n t o f P h y s i c a lE x a m i n a t i o n ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :D a n H a i j u n ,E m a i l :d a n h a i ju n @163.c o m A B S T R A C T :T h y r o i d c a n c e r i s a c o mm o ne n d o c r i n e t u m o rw i t h o u t s y m p t o m ,a n d t h e p r o g r e s s i s g o o d i f h a v i n ge a r l y d i a g n o s i s a n dt r e a t m e n t .B a s e do nt h ea n a t o m y of t h e t h y r o i dg l a n d ,th ehi g h -r e s o l u t i o nu l t r a s o u n di sa m o r e v a l u a b l em e a n s t o d i f f e r e n t i a l l y d i a g n o z e t h y r o i d n o d l e s t h a n o t h e r i m a g i n g e x a m i n a t i o n .T h i s r e v i e w i s t o i n t r o d u c e t h e m a i nu l t r a s o u n d s t e s t i n g m e t h o d s i n t h y r o i d g l a n da n d t h eu l t r a s o u n d f e a t u r e o f t h yr o i dn o d u l e s .K E Y W O R D S :u l t r a s o n o g r a p h y ,D o p p l e r ,c o l o r ;u l t r a s o n i c e l a s t o g r a p h y ;b i o p s y ,n e e d l e a s pi r a t i on 丹海俊,河北医科大学第二医院,医学影像学超声专业硕士,主治医师㊂擅长腹部㊁血管㊁小器官等超声诊断㊂对甲状腺㊁乳腺㊁颈动脉等疾病的诊断有较深入的研究㊂在甲状腺㊁乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断;超声无创评价血管结构和功能改变等方面做了大量工作,积累了一定经验㊂对超声造影和弹性成像技术有一定的研究㊂在国家级核心期刊发表论文10余篇,S C I 3篇㊂甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%,女性发病率较男性高2~4倍,是一种常见的内分泌肿瘤,具有一定隐匿性,早期诊断治疗则预后较好㊂高频超声对甲状腺结节的检出率随着甲状腺普查的增多明显增高,甲状腺结节在人群中的发生率高达50%[1],其中约5%~10%的结节为恶性结节[2]㊂因此,甲状腺良㊁恶性结节的鉴别诊断就显得尤为重要㊂早期发现的小结节,其良㊁恶性的诊断直接关系到临床选择处理方式(决定哪些结节需要随访;哪些结节需要手术切除)㊂因甲状腺位置表浅,高频超声做为一种无创的检查手段,明显优于C T ㊁M R I 等其他影像学方法,是鉴别诊断甲状腺良恶性结节的首选检查方法㊂本文就甲状腺超声的主要检测手段以及甲状腺良恶性结节的超声特点进行综述㊂1 常规二维灰阶超声高频超声可以检测到最小直径2mm 的甲状腺结节㊂使用二维灰阶超声测量甲状腺结节大小,观察结节的内部回声㊁边界㊁形态㊁有无钙化,有无晕环等指标㊂甲状腺癌的典型超声声像图特征为:癌结节以实质性低回声为主;形态多不规则;边界多不清晰;多数结节内有微钙化;横纵径比值(T /L )ȡ1㊂其中T /L ȡ1对预测甲状腺癌有较高的敏感度和特异度[4]㊂癌灶往往克服了甲状腺包膜的张力压迫作用呈横向生长,呈现出甲状腺癌的无规则生长方式,超声声像图表现为结节饱满,T /Lȡ1[5]㊂甲状腺癌约有半数以上的病例在声像图上可见到微钙化,这是由于细胞供血不足导致组织退变㊁坏死而产生的钙盐沉积所致[6]㊂微钙化诊断甲状腺癌有较高的特异度,但敏感度较低㊂仅把微钙化作为预测甲状腺癌的超声诊断指标有其局限性㊂有相当一部分甲状腺癌病灶中心伴有粗大钙化,或粗大钙化与微钙化共存,可伴有颈部淋巴结转移㊂2 彩色多普勒超声甲状腺结节内血流分布应用彩色多普勒超声评㊃682㊃‘临床荟萃“ 2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2016,V o l 31,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.估,分3种类型:Ⅰ型,无血流;Ⅱ型,结外血流和无(或)少许结内血流;Ⅲ型,结内丰富血流和无(或)少许结外血流[7]㊂彩色多普勒超声在检测甲状腺癌和颈部淋巴结转移方面可提供非常有价值的信息㊂彩色血流显像能够显示甲状腺结节内血流供应情况,如果结节内血流分布杂乱,走行迂曲,且搏动指数(P I)>0.8,阻力指数(R I)>0.7时,要警惕恶性的可能[8]㊂对128例甲状腺单发结节患者行三维超声观察结节内部血管的分布特征,良性结节内部血管均匀㊁分支规则㊁树枝样分布㊂恶性结节内部血管管径不同程度增粗扩张㊁错综杂乱,蛇形扭曲呈麻花样(34/52,占65.3%),且血管分支多不规则;部分呈偏心性分布(28/52,占53.8%)[9]㊂但C a n t i s a n i等[10]研究发现Ⅲ型彩色多普勒超声不能被单独用来预测甲状腺癌㊂任何单一的超声声像图特征鉴别诊断甲状腺良恶性结节准确性均不高㊂综合各征象(低回声结节,T/Lȡ1㊁微钙化㊁形态不规则㊁边界不清㊁内部血供丰富),高频彩超诊断甲状腺癌的特异度㊁敏感度和准确率分别为89.13%㊁86.67%和87.64%[11]㊂甲状腺微小乳头状癌声像图特征以结节呈不均质低回声,边界不清㊁毛刺样,T/Lȡ1,内见点状或簇状钙化及血流显示以内部血供为主[12]㊂超声声像图特征出现以下5点可以考虑甲状腺癌的诊断[13]:①肿块内部呈低回声;②肿块边缘无包膜;③内部出现微小钙化灶;④后方回声衰减;⑤肿块血流供应丰富;⑥动脉血流呈高阻力信号;⑦血流频谱峰值前移;⑧舒张期最低流速低于收缩期峰值的1/2;⑨颈部出现转移淋巴结㊂2012年中国甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南[14]中则明确指出具有以下征象提示甲状腺癌的可能性较大:①实性低回声结节;②结节形态不规则,边界不清晰;③内部出现微小钙化或簇状分布的钙化;④结节内血供丰富(T S H 正常情况下);⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形,皮髓质分界不清,整个淋巴结的回声性质改变,淋巴结门回声缺如,淋巴结内存在微小钙化或囊性变以及淋巴结的血管分布情况改变等)㊂3实时超声弹性成像作为一种新的超声显像技术,实时超声弹性成像也被称为 电子触诊 ㊂通过检测施加外部压力所致组织变形和扭曲的程度,来反映被检测组织的硬度[15]㊂实时超声弹性成像通过接收组织压缩前后的射频信号,对信号用自相关方法进行分析,根据组织内部的应变分布,获取组织的硬度信息[16]㊂结合了高频超声探测的优点,实时超声弹性成像显示为与二维灰阶图像近乎同时发生的彩色 弹性图 ,弹性图中以彩色编码代表不同组织的硬度大小㊂超声弹性基于以下原则:组织软的部分在外部压力作用下比硬的部分更易发生形变㊂病灶区根据组织受压后变形的程度显示为不同颜色,将弹性图分为5级[17]:Ⅰ级,受压后病灶区完全变形,显示为均匀的绿色;Ⅱ级,受压后病灶区大部分发生变形,显示为大部分绿色和小部分蓝色;Ⅲ级,受压后病灶区小部分发生变形,显示为中心蓝色和周边小部分绿色;Ⅳ级:受压后病灶区无变形,显示为均匀的蓝色;Ⅴ级:受压后病灶区及周边区域无变形,病灶及周围少量组织显示为蓝色㊂R a g o等[15]以5分法评定甲状腺肿瘤,认为肿块的弹性系数ȡ4分时,诊断甲状腺癌的可能性非常大(P<0.001),特异度为96%,敏感度为82%;C a r m e l a等[18]以4分法对67例甲状腺结节的患者进行研究,以3~4分作为诊断甲状腺癌的标准,超声弹性成像诊断甲状腺癌的敏感度为94.1%,特异度为81.0%,准确率为83.7%,阳性预测值和阴性预测值分别为55.2%和98.2%㊂实时超声弹性成像的预测价值不受甲状腺小结节尺寸的影响,对检测甲状腺微小癌有高度的敏感性和特异性㊂4超声造影超声造影又称声学造影,通过外周静脉团注造影剂,使大量微泡造影剂悬浮于血液中,血液与气体的声阻抗差增大,从而增强微泡的背向散射,提高回声的信噪比㊂超声造影能增强肿瘤微血管的显示,从而提高对肿瘤的检出率[19]㊂通过分析注射S o n o V u e后甲状腺结节的血流动力学,A p p e t e c c h i a 等[20]认为甲状腺癌超声造影后均表现为 快进 ,但部分病例表现为 快出 或 慢出 ㊂但B a r t o l o t t a 等[21]应用S o n o V u e观察甲状腺结节造影后的增强模式,提出甲状腺癌不具有特异性的灰阶超声造影征象,超声造影特征与结节的大小密切相关㊂直径超过2c m的甲状腺癌表现为弥漫性强化,1~2c m 的甲状腺癌造影后有少量点状强化,小于1c m的甲状腺乳头状癌造影后主要是乏血供表现㊂通过对39例甲状腺结节进行超声造影检查,赵莹等[22]研究发现甲状腺良性结节以周边环状增强为主,多为周边先于内部增强(86.36%),并内部轻微增强或无增强㊂甲状腺恶性结节造影增强模式多为弥漫性整体增强(94.12%)㊂赵进娥等[23]对35个甲状腺结节进行超声造影检查,发现甲状腺腺瘤呈 快进慢退高增强 的造影表现;甲状腺癌以低增强及等增强为主,内部回声不均匀,消退早于周边甲状腺组织㊂5超声引导下细胞学穿刺活检超声引导下细胞学穿刺活检是诊断甲状腺癌最㊃782㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.有效的方法㊂K i m等[24]研究发现超声引导下细胞学穿刺活检术诊断甲状腺癌的阳性预测值为90.2%,准确率为84.1%㊂但是它是有创性的操作,并且受结节大小的影响,尤其是直径<1c m的结节和多灶性结节㊂而且,即使穿刺部位正确,仍有15%~20%的结节产生不确定的细胞学诊断结果[25]㊂R a g o 等[15]对32例细胞学穿刺活检不确定的结节进行超声弹性,25例良性病变评1~3分,7例恶性病变有6例(86%)评4~5分;超声弹性对这些结节的预测是非常有益的㊂实时超声弹性成像作为诊断甲状腺癌的新方法有巨大的潜力,尤其在不确定细胞学结果的结节㊂在具有需要密切随访的患者的结节及恶性高风险性结节评定上,超声弹性成像和超声造影技术是对传统二维灰阶和彩色多普勒超声非常有用的补充[26]㊂高频超声不仅在甲状腺结节的筛查及良恶性鉴别诊断中有其独特的优势,而且在甲状腺结节和颈部淋巴结的恶性风险分层㊁甲状腺癌术前评估和术后随访以及超声引导下甲状腺结节或淋巴结穿刺方面发挥着越来越重要的作用㊂近年来发展起来的实时超声弹性成像和超声造影技术,在甲状腺结节良恶性评估中的应用也日益增多,提高了超声诊断的准确性㊂参考文献:[1] K o i k eE,N o g u c h iS,Y a m a s h i t a H,e ta l.U l t r a s o n o g r a p h i cc h a r a c t e r i s t i c so ft h y r o id n o d u le s:p r e d i c t i o n of m a l ig n a n c y[J].A r c hS u r g,2001,136(3):334-337.[2] C a m a r g oR Y,T o m i m o r i E K.U s e f u l n e s s o f u l t r a s o u n d i n t h ed i a g n o s i s a n d m a n a ge m e n t of w e l l-d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i dc a r c i n o m a[J].A r q B r a sE nd o c r i n o lMe t a b o l,2007,51(5):783-792.[3] R a g o T,V i t t iP,C h i o v a t o L,e ta l.R o l e o fc o n v e n t i o n a lu l t r a s o n o g r a p h y a n d c o l o r f l o w-D o p p l e r s o n o g r a p h y i np r e d i c t i n g m a l i g n a n c y i n c o l d t h y r o i dn o d u l e s[J].E u rJE n d o c r i n o l,1998,138(1):41-46.[4] R a g oT,V i t t i P.R o l eo f t h y r o i du l t r a s o u n d i nt h ed i a g n o s t i ce v a l u a t i o n of t h y r o i d n o d u l e s[J].B e s t P r a c t R e s C l i nE n d o c r i n o lM e t a b,2008,22(6):913-928.[5]朱建东,陈余钿,陈少杰,等.横纵径比值对甲状腺微小癌诊断价值的分析[J].中国癌症杂志,2010,20(1):70-72. 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超声检查在甲状腺结节良恶性诊断及鉴别诊断中的应用价值
甲状腺腺瘤 声像 图特征 ： 多为单发结 节 ， 界光滑 ， 边 包膜完整 ， 周边常伴低 回声 晕环 ， 内部一 般呈 均匀性低 回声 ， 数为 少 等 凹声或强 回声 ， 结节 内可发生 囊性 变 ， 表现为无 回声或混合回声 ， 部分可见条状
及 弧 状 钙 化 ， Ｄ Ｉ显示 ： 瘤 周 边 的 声 晕 ＣＦ 腺
谱。
状腺 结节 良恶性诊 断及 鉴别诊 断 中的价 值 。方法 ： 采用彩 色多普勒 超声 对 ９ ８例
经 手 术 和病 理 证 实 的 甲 状 腺 结 节 性 疾 病
进 行 了分析 ， 与 病 理 组 织 检 查 对 照 。 结 并 果： 甲状 腺 结 节 恶 性 病 变诊 断 符 合 率 为
日前 ， 有 彩 色 多 普 勒 血 流 显 像 具 （ Ｄ Ｉ功 能 的高频 、 Ｃ Ｆ） 高分 辨 率超 声 已成
为 诊 断 吁状 腺 疾 病 的重 要 手 段 ， 其 能 显 Ｊ 因 示 甲状 腺 的 微 细 结 构 和 甲 状 腺 疾 病 的 血
处 町见较丰富的动静脉血流信 号 ， 呈环状 分布 ， 最窄处可见高速血流 。频谱多普勒 在腺瘤周边可 测及动 脉 的高 速血 流信号 和静脉频谱 ； 腺瘤所在侧 的甲状腺上动脉 血流最高流速高于健侧。 甲状腺癌的声像 图特征 ： 肿块多局 限
单发结节和多发结节的形式 ， 时声像 图 有
相 同， 均表现为形态规整 、 界清晰 ， 可 边 周
围有低 回声 晕环 。手 术和病 理证 实 同样 存在着完整的包膜 ， 从其 大体形态和声像
图特 征 ＿ 很 难 定 性 诊 断 。 ＿ 卜 若结节 内发 生不 同程 度 的 出血 、 坏
静脉瘘及新生血管形成 ， 边缘血流信号缺
超声对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的价值
７２ ２６ ・
吉林医学 ２ １ ０ １年 １ ２月第 ３ ２卷第 ３ ４期
超 声 对 甲状 腺 良恶 性 结 节 鉴别 诊 断 的价值
田 锦， 卢建明 ， 米成嵘 ［ 摘 （ 宁夏 医科大学总医院 ， 宁夏 银 川 ７０ ０ ） ５ ０４
要 ］ 目的： 探讨 二维及彩色多普勒超声在 甲状腺 良恶性结节鉴别诊 断中的应用价值 。方法 ： 经术后病理证实 的 ８ ０例
显包膜 、 内部 回声 不均匀伴 微 小钙 化灶 。以上 内容 与以往研 究的分析结果 相符 。 ２ ４ 甲状腺结节 内部血流分布情况 ： ． 见表 １结果血 流为２级 ， 或 ３级的结节 中 ， 恶性结节组多于 良性结节组 ， 两组 比较 差异 有统计学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。
良性及恶性结节 的特性 。本 组资料 显示 ， 结节 内部血 流分 布
甲状腺结节是 甲状腺疾 病 的首要或 唯一 的临 床表现 ， 其 在人群 中发病率较高 ， 通常报道女性发病率 高于男性 ， 且随年 龄增长结节发生 率逐 步增加 。甲状 腺结 节 的病 因复 杂 ， 多为 炎性 反应 、 自身免疫 性疾病 、 退行性 变或肿 瘤等 ， 且不 同病 因 的甲状腺结节处理原则不同 。临床诊断 的首要 目的即为确定 结节 的 良性 、 恶性 ， 以便制定 合理 的治疗方 案 ， 而减少 不必 从
可检 出钙化 … ， 现为 点状 钙化 （ 钙化 ） 纤细 的边缘 钙化 表 微 、
（ 蛋壳样钙化 ） 或粗 大钙化 。多数学者认为 良性结节的钙化多 为粗大 、 小斑 片状 、 弧形 ， 分布 比较集 中， 有时退行性改变和纤 维化也表现为粗大钙化 ， 蛋壳样钙化也 常见 于 良性结节 ， 而恶
４ 参 考 文 献
超声对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断
常才等 ［４报道 ， ３］ － 良恶性 结节 的纵 横 比具有显著 性差异 ， 但 本研 究 统计结 果 良恶结 节在 大小 、 部位 、 横 比等方 面差异 并 纵 无统 计学 意义 ， 可能与 恶性结节形 态不 规则 ， 这 界线不 清晰 ， 容 易造 成测量误 差所致 。 良恶性 组在形 态 、 边界 、 内部实质 、 钙 微
２ ｌ 年 ５ 第 ２ 第 １ 期 ０２ 月 卷 ０Βιβλιοθήκη ・影像 与介入 ・
３ 讨 论
甲状腺 是 人 体最 大 的 内分 泌腺 ， 甲状 腺病 变 是 临床 常 见 病 、 发病之一 ， 多 女性较男 性明显 高发 ， 因尚不确定 。 目前超 病
声 已成 为甲状腺疾病 的首 选检查 手段之一 ， 甲状腺 良恶性结 对 节 的鉴别 诊断 已广 泛应用 于临床 ， 临床诊 断及选择手 术方式 为 提供 了重 要信息 。Ｌｍ 等 ＿采用 大小 、 ｉ ２ ｌ 形态 、 缘及 内部 回声 、 边 有无 晕环 、 有无囊 性变 、 有无微 细钙 化 以、 有无粗 大钙化灶 等指
化等 方面 的研 究与大 多数学者 意见一 致 ， 差异具有 明显统计 学
意义 。 甲状腺囊 性结 节者 ， 本研 究仅见 于 良性 结节组 ， 以倾 所 向于 良性 病变 。本研 究显 示 甲状腺 周 围有无 晕环 对于 鉴别 甲
［ 常才 ， ３ ］ 王伯 华 ， 陈敏 ， ． 等 甲状 腺 良恶 性 病变 超声 特 征分 析 ｌ１ Ｊ 上海 医学 影 ． 像 ，０８ １ ２） １０ １２ ２０ ，７（ ： ０ — ０ ．
［］ 先水 ， ６傅 张武 ， 金锐 ， ． 王 等 甲状 腺 超声 诊 断 常见 误 区 【＿ Ｊ 中华 医 学超 声 杂 １
怎样鉴别良恶性甲状腺肿瘤
怎样鉴别良恶性甲状腺肿瘤？<1> 症状及体征： 良性甲状腺肿瘤患者一般无明显症状。
肿块呈圆形或椭圆形，大小不等，肿块活动度好，与周围组织，无粘连，随吞咽上下移动。
肿块表面光滑，边界清。
个别肿块大者可压迫气管，使气管、食管移位。
有时因肿块内出血，瘤体会突然增大，伴有局部胀痛。
恶性甲状腺肿瘤患者常有颈部胀痛、紧迫感等不适感。
肿块一般质硬，不规则，边界不清，活动度差，部分患者早期伴颈淋巴结肿大；有些患者还可出现面部潮红、腹泻（1日10余次，水样泻，便前常有腹痛和急迫感，但无脓血便）。
肿块侵及邻近组织和器官，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等。
<2> 彩色B超检查： 不仅可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或为实质性，还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。
桥本氏甲状腺炎【概述】 桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）通常也叫桥甲炎，桥本病，是一种自体免疫性疾病。
【诊断】一、病史及症状： 多见于30～ 50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，部分以颜面、四肢肿胀感起病。
本病可分为八种类型： （一）桥本甲亢：患者有典型甲亢症状及阳性实验室检查结果，甲亢与桥本病可同时存在或先后发生，相互并存，相互转化。
（二）假性甲亢：少数可有甲亢的症状，但甲状腺功能检查无甲亢证据，TGAb、TMAb阳性。
（三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢进或减退。
（四）类亚急性甲状腺炎型：发病较急，甲状腺肿痛，伴发热，血沉加快，但摄131碘率正常或增高，甲状腺抗体滴度阳性。
（五）青少年型：占青少年甲状腺肿约40%，甲状腺功能正常，抗体滴度较低。
（六）纤维化型：病程较长，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，甲状腺萎缩，甲状腺功能减退。
超声怎么判断甲状腺结节的良恶性
超声怎么判断甲状腺结节的良恶性甲状腺结节的良恶性可以通过超声的方式进行诊断，对于良性的甲状腺结节而言，在超声检测结果中，结界较小，没有明显的钙化，结节周边非常清晰；恶性甲状腺结节的体积大，增长迅速，有明显钙化情况。
主要可以通过以下几个方面，来判断甲状腺结节的良恶性。
1.结节数目根据超声检查出来的甲状腺结节数目，可以将其分为单发和多发两种，由于超声检查存在一定局限性，因此实际数量都会比检测数量多。
不论是良性还是恶心甲状腺结节，其发病部位都有可能是单侧或双侧，结节数目并不是判断甲状腺疾病的唯一标准。
2.结节的形态在不同的超声切面显示下，甲状腺结节的形态也会有所不同，在对其进行评价的过程中，需要从多个角度进行。
结节形态主要是由病理性质不同决定的，和生长类型的关联性也比较强，能够作为主观性评估指标，根据形态上的差异，可以把结节分为规则和不规则两种。
以22个恶性结节的真实案件为例，其中有3个不规则的结节形态，占比59.1%，形态规则的有9个，占比40.9%，从形态上来看，甲状腺的良性、恶性结节的差异并不明显。
3.结节的边界根据肿瘤的侵犯程度，可以把结节边界分为清晰和模糊两个类别。
边界清晰主要多见于良性的甲状腺结节中，如果边界模糊则恶性肿瘤的几率较大，这和其浸润性生长有密切联系，从超声检查结果来看，甲状腺恶性结节的边界一般都是“毛刺状”，具有侵袭性质。
结节边界的模糊与否，对判定甲状腺的良恶性有重要参考价值。
4.结节的包膜结节的包膜就是甲状腺周围的正常组织在长期压迫下，产生了新的结缔组织，由于甲状腺恶性结节本身就具有一定特殊性，在其生长过程中会穿透包膜，对周围正常组织产生严重影响。
良性结节主要表现为膨胀性生长，具有连续性，腺瘤多为完整的包膜；结节性属于甲状腺肿的增生性病变，因此不管是无包膜还是局部包膜受到侵害都会呈现出不完整的现象。
5.结节的纵横比纵径是和皮肤相垂直的径线，横泾是和皮肤相平行的径线，横泾和纵径的比值就是结节的纵横比，这能够充分反映出甲状腺结节的形态。
聊一聊怎样通过超声检查判断甲状腺结节的良恶性
聊一聊怎样通过超声检查判断甲状腺结节的良恶性中国甲状腺结节发病率 12.8-18.6%，超声目前检出率已经高达 60%，其中有 5～15% 为恶性结节。
近年来甲状腺癌成为发病率增高最快的实体癌。
甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。
用超声的方法可以帮助诊断甲状腺结节疾病，同时，随着高分辨率超声广泛应用之后，甲状腺结节的检出率明显增加，甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，可以判断其良恶性。
具体是怎么回事，一起了解下。
1、甲状腺结节临床表现1）结节性甲状腺肿以女性和老年人多见。
在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。
结节内可有出血、囊变和钙化。
结节的大小可由数毫米至数厘米。
临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数患者仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。
患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。
2）结节性毒性甲状腺肿本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者，年龄多在40～50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。
甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。
甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。
3）炎性结节分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。
亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，患者的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。
甲状腺恶性结节的超声诊断分析
甲状腺结节患者作为研究对象，纳入标准：临床、影像学与病 规则、有钙化等。见表１。
理学资料完整；病理学诊断为甲状腺结节；医院伦理委员会
表１ 甲状腺良恶性结节的超声常规特征对比［狀（％）］
批准了此次研究；年龄２０～６０岁；患者自愿状态下签署了知 情同意书。排除 标 准：资 料 缺 项 或 不 完 整 患 者；妊 娠 与 哺 乳 期妇女；严重凝血功能障碍者；精神疾病状况；曾因甲状腺疾 病行手术治疗 过 的 患 者。其 中 男 ４２ 例，女 ６０ 例；年 龄 最 大 ２６岁，最大５８岁，平均年龄（４８．３３±２．１１）岁；平均体质量指 数（２２．９３±２．１９）ｋｇ／ｍ２；单发结节７０例，多发结节３２例；结 节位置：右侧５０例，左侧５０例，峡部２例。 １．２ 诊断方法
经验交流
Ｗｏｍｅｎ＇ｓＨｅａｌｔｈＲｅｓｅａｒｃｈ
２０１８年９月第１８期
文章编号：ＷＨＲ２０１８０５２５２１
甲状腺恶性结节的超声诊断分析
贺海燕
陕西省志丹县中医医院，陕西 延安 ７１７５００
【摘 要】目的：探讨甲状腺恶性结节的超声诊断方法与效果。方法：２０１６年１月至２０１８年１０月选择在本院诊治的１０２例甲状腺 结节患者作为研究对象，所有患者都给予常规超声与彩色多普勒超声诊断，并进行病理分析。结果：在１０２例患者中，超声判断为良 性结节８０例，恶性结节２２例，恶性结节主要表现为边界不清晰、内部低回声、形态不规则、有钙化等。恶性结节病灶内的 ＥＤＶ低于 良性组，ＲＩ、ＰＩ高于良性组，对比差异都有统计学意义（犘 ＜０．０５）。病理诊断为良性结节８２例，恶性结节２０例，甲状腺恶性结节的超 声诊断敏感性与特异性分别为９０．９１％和１００．０％。结论：甲状腺恶性结节的超声诊断可提供定性和定量分析的诊断方法，有很好 的应用价值。 【关键词】甲状腺；恶性结节；超声诊断；良性结节
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• 甲 状 腺 腺 瘤 的超声表 现：一般为单 发，多 发 少 见，结节呈圆形或椭圆形， 70% 的结节呈均匀低回声，常合并 囊 性变 （乳头状囊腺瘤的囊壁可见乳头状突起或 团块状突起），少见钙化，边界清楚，有 高回声包 膜，结节周边有晕环（小血管围 绕或周边水肿所致），内部血供程度不等， 结节周边见环绕血流，大于1/2周，结节周 围甲状腺组织回声正常。
四、结节内部回声
• 甲状腺癌大多数表现为低回声，假阴性率只有2% ～10%， 少数可为等回声，高回声，混合回声，当肿瘤结节较小时， 结节的主要成分为癌细胞，细胞体积大，容易重叠，间质 成分较少，不会形成强回声界面，故其内部回声大多为实 质性低回声。因此当甲状腺结节呈中高回声表现时,恶性 可能性很小。
• 据文献统计,甲状腺良、恶性结节分别有23%和12%有液 化坏死而呈囊实混合回声。结节性甲状腺肿由于反复增生 和不均匀的复原,退行性囊性变非常普遍。一般情况下恶 性肿瘤生长速度快于良性,但甲状腺癌中多数为乳头状癌, 生长较为缓慢,预后好,所以在甲状腺癌中囊性变的比例并 不高。
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•
甲状腺癌（实质低回声）
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腺瘤（内部实质偏强回声）
五 钙化
• 据相关文献统计,虽然只有约40%的甲状腺 癌内可伴有沙砾样钙化,但其特异性在90% 以上。沙砾(li)样钙化是由于癌细胞供血不 足导致组织退变 坏死而产生的钙盐沉积。 声像图上表现为针尖样或点状的强回声,常 聚集成簇状,后无声影。
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• 姓名：杨家华 • 性别：女 • 年龄：52岁 • 诊断：甲状腺恶
性肿瘤
• 超声检查时间：
2011年12月5日 • 手术时间：
2011年12月10 日
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• 姓名：许金红 • 性别：女 • 年龄：43岁 • 诊断：甲状腺恶
性肿瘤
• 超声检查时间： 2013年6月20日
• 手术时间： 2013年6月24日
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• 姓名：谢家敏 • 性别：女 • 年龄：23岁 • 诊断：甲状腺腺瘤
• 超声检查时间： 2013年5月1日
• 手术时间： 2013年5月6日
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乳头状囊腺瘤
• 乳头状突起或团块状突起
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• 结节性甲状腺肿（nodular goiter） • 结节性甲状腺肿也称腺瘤样甲状腺肿，多
甲状腺癌 （恶性结节）
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良性结节
甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿
血管瘤、纤维瘤、 畸胎瘤等 （较少见）
滤泡性腺瘤
乳头状腺瘤
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甲状腺腺瘤（thyroid adenomas） 甲状腺腺瘤是甲状腺良性肿瘤中最常见的 一类，可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种， 前者比较常见。患者多为女性，可以发生 于任何年龄，但是常在40岁以下。大部分 患者无任何不适感。有的可因囊内出血而 出现局部胀痛。
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• 甲状腺癌超声表现：患侧甲状腺增大，形 态失常，结节形态不规则，以单发为多 （也可伴发腺瘤、桥本氏甲状腺炎、结甲 等），多无包膜（82%）和晕（98%）， 以实质不均质低回声为主（内部回声呈均 质低回声且边界清者需考虑髓样癌，底部 回声明显减低或消失者多见于滤泡状腺 癌），肿块边界欠清，呈蟹足样浸润生长， 内部常见沙砾状钙化。肿块内部血供丰富， 边缘血流信号缺乏。
是单纯性甲状腺肿的基础上反复增生和不 均匀复原反应所致，形成增生性结节，其 结节并非真正腺瘤。
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• 结节性甲状腺肿超声表现：甲状腺多以不 同程度的不规则非对称性增大，甲状腺实 质回声增粗，分布不均，实质内见多个结 节（单发少见），结节边界不清，内部回 声多为中等偏强，也可为低回声，结构不 均匀，结节内可见片状钙化斑或液性暗区， 结节周围无正常甲状腺组织。结节周边或 内部可见迂回的分支状彩色血流。
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甲状腺癌 （恶性结节）
乳头状腺癌
滤泡状腺癌
髓样癌
未分化癌 转移癌等
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• 甲状腺癌 (thyroid carcinoma) • 甲状腺癌是来源于甲状腺上皮细胞的恶性
肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮 细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)， 预后较好 ，滤泡状腺癌(20%)，滤泡状腺癌 肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转 移;甲状腺髓样癌恶性程度较高，可通过血 道发生远处转移，未分化癌预后很差，平 均存活时间3～6个月。
甲状腺良恶性结节的鉴别诊断
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• 甲状腺结节是目前发病率非常高的一种内 分泌疾病。据相关统计，成人中约4%可发 生甲状腺结节，结节恶变率为4.8%--15%。
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• 甲状腺结节的致病因素：可能与性别、遗 传因素、缺碘或高碘饮食、射线照射、 TSH过度刺激等有关 。
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甲状腺结节
良性结节
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• 甲状腺癌
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腺瘤
三、结节的包膜
• 恶性肿瘤周围缺乏包膜的表现，少部分早 期有包膜，但生长过程中包膜受浸润破坏 消失或不完全，提示甲状腺恶性肿瘤浸润 周围甲状腺组织，导致无或有不完整假包 膜结构。无明显包膜成为肿瘤在生物学上 具侵袭性的重要超声特征。
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甲状腺癌（无包膜）
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甲状腺结节良恶性鉴别的特征性表现
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一、结节形态
• 甲状腺结节形态可分为椭圆形类、圆形、 不规则形。甲状腺不规则形结节需要高度 警惕恶性可能性，在超声声像图上这种生 长的不均匀性表现为肿瘤形状轮廓的不规 则。
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甲状腺腺癌
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二、结节边界
• 若结节边界清晰，多见于良性结节甲状腺 髓样癌部分甲状腺乳状腺癌及滤泡状癌甲 状腺淋巴瘤等，这与病灶膨胀性生长，挤 压周围组织等结构有关; 若结节边界模糊， 则多为恶性，而呈蟹足样浸润是恶性肿瘤 的声像特征之一，但边界模糊亦可见于结 节性甲状腺肿，这可能是其无明显包膜或 相互融合而造成的。
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• 姓名：陈守刚 • 性别：男 • 年龄：63岁 • 诊断：结节性甲状腺
肿
• 超声检查时间： 2013年2月27日
• 手术时间： 2013年2月29日
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• 姓名：方美英 • 性别：女 • 年龄：57岁 • 诊断：结节性甲状腺
肿
• 超声检查时间： 2013年10月10日
• 手术时间： 2013年10月13日