1例脑梗塞并高血压患者的护理

1例脑梗塞合并高血压患者的护理班级姓名：153护理17班文亚兰指导老师：萧赪蒋苗一、毕业设计原始依据病例材料：患者周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院。

患者自诉于半年前无明显诱因突然出现持续性头昏，无头痛、视物旋转，伴右侧肢体乏力，右上肢持物乏力，站立不稳，无发热、畏寒，偶有咳嗽，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识障碍，症状持续无好转，第二天入“耒阳市人民医院”就诊，经积极治疗后症状较前好转出院，遗留右侧肢体较左侧稍差，于家中规律服药控制血压、抗血小板聚集。

昨日无明显诱因头昏较前加重明显，右侧肢体乏力，右上肢持物不能，站立不行，说话时语言含糊，为求进一步诊治遂来我院就诊，于当地头颅CT考虑：多发性脑梗塞，门诊拟“脑梗塞”收入我院。

患者目前精神欠佳，食欲一般，睡眠正常，大便未解，排尿正常。

既往史，有“高血压”病史五余年，血压最高达200/100mmHg未监测血压，自行服用非洛地平缓释片控制血压。

否认“冠心病”、“糖尿病”病史、无“肺炎”“结核”、“伤寒”病史、无外伤、手术、输血史、无药物过敏史、个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。

查体：T：36.6℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，心肺腹检查未见明显异常。

神志清楚，构音不良，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，双侧对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，病理症阴性。

入院诊断：1、脑梗塞2、高血压Ⅲ级二、入院护理评估单病人入院护理评估单科别：神经内科住院号：389069床号：15姓名：周某某年龄：63岁性别□√男□女入院日期2017年7月15日入院方式：□门诊□急诊□步行□平车□√轮椅□转入民族：汉族宗教：无职业：□无□学生工人□√农民□个体□干部□退休家庭：□未婚□√已婚□离异教育：□无□小学□√初中□高中□中专□大学入院诊断：脑梗塞、高血压三级体格检查和身体评估T：36.7℃P：72次/分R：20次/分BP：150/100mmHg神志：□√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□模糊表达：□清晰□√含糊□失语□方言□其他心理：□平静□√焦虑□紧张□抑郁□恐惧皮肤：□√正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔：□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物：□√清晰□模糊□其他听力：□正常□√下降心肺：□√未闻及异常□心律失常□啰音肝脾：□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他脊柱：□未查□√无异常□畸形四肢：□未查□√无异常□畸形肛门：□未查□√无异常神经：□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他腹水：□√无□有腹围cm水肿：□√无□有部位吸烟：□√不吸□吸支/日饮酒：□不饮□√饮2两/日出血：□√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑睡眠：□√正常□有时失眠□失眠□服安眠药饮食：□√正常□纳差□呕吐□过敏小便：□√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管大便：□√正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口停止排便导管：□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管自理：□完全自理□√部分自理□不能自理□其他其他：□医保□社会保险□√新农合□自费□重大生活事件既往史既往病史：□无□√有高血压长期用药：□无有□√非洛地平缓释片手术史：□√无□有家族病史：□√无□有药物过敏：□√无□有住院史：第2次住院此次入院原因因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院入院健康教育对象：□√家属□√患者□陪护人员宣教人：蒋苗/文亚兰□√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□√探视制度□√安全防护□√膳食介绍□√住院规则护嘱护理级别：□三级□二级□√一级□特级神经内科护理常规陪护：□√一人□不需要饮食规定：□普食□软饭□半流质□流质□√低盐□√低脂□糖尿病饮食□其他吸氧：□无Q1h□√长期2L/min心电监护：□√无□p.r.n□长期雾化吸入：□√无□qd□bid其他：三、护理计划单姓名：周某某性别：男年龄：63岁科别：神经内科四、护理记录2017-07-15 10:00患者，周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”于9：45由轮椅推送入院。

入院后查体：T：36.7℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测BP、P、神志，瞳孔Q6h，陪人陪伴。

患者跌倒坠床风险评分3分，上床栏防坠床，防跌倒，嘱患者加强翻身，防压疮。

予以床边卫生处置，向家属行相关入院知识介绍。

遵医嘱完善血常规、尿常规、大便常规、头颅磁共振等相关检查。

蒋苗/文亚兰2017-07-15 12:00遵医嘱予以长春西汀注射液改善微循环，疏血通注射液活血化瘀治疗后，患者患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神可，大便、小便正常。

密切观察生命体征，意识变化，防止颅内压增高。

嘱家属加强陪护，防止患者跌倒。

蒋苗/文亚兰2017-07-15 18:00及时巡视患者，缓解患者焦虑情绪，嘱家人陪伴，床铺加保护性床栏。

要求家属24小时不间断陪护。

地面保持平整干燥，防湿、防滑。

多巡视患者。

蒋苗/文亚兰2017-07-16 9:00T：36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP:130/80mmHg，患者仍有头昏，右侧肢体乏力，较前稍有好转，偶有咳嗽咳痰，精神尚可，大便、小便正常。

检查结果回报示：三大常规正常，磁共振平扫示：1、多发性缺血脑梗塞，部分软化灶周胶质细胞增生。

2、脑动脉硬化伴后动脉相当于P1段管腔局部狭窄。

遵医嘱加用强力枇杷露化痰，并密切观察患者病情变化，及时调整治疗。

嘱家属注意休息，加强营养，多喝水，预防便秘。

蒋苗/文亚兰 2017-07-17 9:00T：36.5℃ P:76次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg，患者阵发性头昏，右侧肢体乏力同前，说话时言语含糊稍好转，余无特殊不适，精神尚可，大小便正常。

告知家属患者有压疮的风险，嘱家属协助患者更换体位，预防压疮。

蒋苗/文亚兰2017-07-20 9:00T：37.0℃ P:80次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg，患者头昏频次较前减少，右侧肢体乏力同前，说话语言含糊稍好转，日间精神可。

查房发现患者局部出现红肿，给予按摩，促进局部及全身血液循环。

协助患者翻身，防止压疮加重，嘱家人陪伴，防坠床。

蒋苗/文亚兰2017-07-23 9:00T：37.1℃ P:76次/分 R：20次/分 BP:120/80mmHg，患者头昏频次较前减少，右侧肢体乏力同前，说话语言含糊稍好转，日间精神可。

协助患者翻身，防止压疮加重，嘱家人陪伴，防坠床。

蒋苗/文亚兰2017-07-27 9:00T：36.6℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:130/80mmHg，患者头昏频次较前好转，右侧肢体乏力好转，说话语言含糊稍好转，日间精神尚可，大小便正常。

嘱其家属进行肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。

蒋苗/文亚兰2017-07-30 9：00T：36.8℃ P:78次/分 R：18次/分 BP:130/80mmHg，患者稍头昏，右侧肢体乏力较前好转，说话时语言含糊好转，精神尚可，大小便正常。

病情稳定，嘱其家属继续进行肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。

并且逐渐增加患侧肢体运动的时间，进行肢体功能恢复。

蒋苗/文亚兰2017-07-31 9：00T：36.9℃ P:80次/分 R：18次/分 BP:130/80mmHg，患者无头昏，右侧肢体乏力好转，说话时稍含糊，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。

继续加强肢体康复锻炼，继续加强营养支持。

蒋苗/文亚兰2017-08-01 9：00T：36.9℃ P:80次/分 R：18次/分 BP:130/80mmHg，患者无头昏，右侧肢体乏力好转，说话时稍含糊，日间精神可，大小便正常。

经治疗后，病情好转，患者要求出院，劝说无效后请示主任同意后予以办理，嘱出院后继续服药治疗。

低盐低脂饮食，加强肢体功能锻炼，定期复查头颅MRI。

蒋苗/文亚兰六、主要参考文献【1】黄丽华.内科护理常规.浙江：浙江大学出版社 .2014【2】张学菊.中华现代护理杂志【J 】.北京：北京现代护理杂志社出版社.2015 【3】吕探云.健康评估.北京：中国中医药出版社.2014五、病人出院护理评估单科别：神经内科住院号：389069床号：16姓名：周某某年龄：63岁性别：□√男□女健康教育病人对所患疾病的防治知识：□√有□无卫生习惯和科学的饮食起居知识：□√有□无病人对现存或潜在的健康问题的认知：□√有□无指导护士：蒋苗/文亚兰病人出院评估出院日期：2017年08月1日出院诊断：脑梗塞病愈：□痊愈□√好转□未愈□其他心理问题：□完全解决□√部分缓解□未能解决自理：□自理□√部分自理□不能自理出院方式：□步行□√轮椅□平车病人出院指导1、出院带药。

2、及时复查血常规、血生化及头颅MRI 等。

3、不宜过度劳累，慎起居，养成良好的饮食习惯，低盐低脂，戒烟酒。

4、及时服用降压药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。

5、活动或外出时，需家属陪同，防止摔跤，再度发病。

6、检查肢体功能锻炼，根据自身情况适当进行活动，减少本病的复发。

7、如遇突发头晕、头疼、恶心呕吐、肢体麻木、无力、活动不灵、四肢抽搐、口角歪斜、言语不能、视物不清、行走不稳等情况请及时来院就诊。

8、不适随诊。

指导护士：蒋苗/文亚兰护理小结根据患者脑梗塞合并高血压的实际病情，按照神经内科护理计划，对该患者进行整体护理，使该患者相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握相关健康教育内容，护理效果良好。

七、心得体会姓名文亚兰年级153级班级17班专业护理转眼间实习已经结束，实习过程中让我学会了许多，工作中不仅仅要努力做好护理工作，更加要不断的去学习护理理论知识，将理论与实践相结合，不断提高自己的知识、实践能力。

在科室的实习工作中，虚心的像老师请教，做到不懂就问。

严格的要求自己，以便更好的帮助每一个患者恢复健康。

在神经内科实习中我掌握了一些关于脑梗塞的知识，对脑梗塞的临床表现，治疗原则，并发症及护理措施都有所掌握并能够应用在临床上。

在护理脑梗塞患者的过程中，让我对脑梗塞疾病有了深刻的了解，比如说患者应该低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，尤其是深色蔬菜。

少吃高油脂类食物，尤其是肥肉类食物。

避免抽烟喝酒，少吃高热量食物。

如遇突发头晕、头疼、恶心呕吐、肢体麻木、无力、活动不灵、四肢抽搐、口角歪斜、言语不能、视物不清、行走不稳等情况请及时来院就诊。

实习的日子里虽然辛苦，都是在带教老师的带领下，我们克服了一个又一个难题，了解了一个又一个不懂的疾病，为我们更好的从事于护理行业打下的坚实的基础。