腰椎间盘突出首次病程记录.doc
2012-11-10 12 ：00 首次病程记录
患者，男，23岁。
以“腰腿酸痛 1 年余，加重10天。
”为主诉入院。
患者一直从事重体力劳动， 1 年前患者无明显诱因感腰部疼痛，无头晕、恶心、呕吐不适，双下肢无明显活动受限，曾多次在外院以“腰椎间盘突出”给予口服药物及对症处理，具体不详，上述症状时轻时重， 1 年来渐感双髋关节酸痛，双下肢无力不适；10 天前上述症状加重，现为求具体诊治特来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
平素体健。
入院查体：T: 36.7 T P : 84次/分R: 20次/分BP: 140/90mmHg发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，检查合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头形正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm对光反射对称存在；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中。
胸廓对称无畸形，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5 腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。
双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:腰椎CT: L3-4 、L4-5 椎间盘膨出；心电图:窦性心律。
初步诊断: 腰椎间盘突出。
诊断依据: 1、主诉所述2、查体:脊柱生理弯曲尚可，活活动可，
腰椎约第3、4、5 腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛。
3、腰椎CT: L3-4 、L4-5 椎间盘膨出；心电图:窦性心律。
鉴别诊断: 1 .腰椎压缩性骨折，2.坐骨神经痛。
诊疗计划: 1 .积极完善相关检查。
2.给予改善循环，消肿、营养神经类药物应用 3.行L3-4、L4-5 椎间盘气化电切、消融加溴氧治疗术4. 严观病情变化及时处理。
住院医师:
2012-11-10 14 : 00 王恒科主任医师查房记录
现请王恒科主任医师查房见，患者一般情况可，诉腰腿酸痛 1 年余，加重10 天。
查体:心、肺、腹听诊无异常；脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5 腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。
腰椎CT: L3-4、L4-5 椎间盘膨出；心电图:窦性心律。
王恒科主任医师查房后指示:诊断明确，拟定于今16:00 在局麻下给予L3-4、L4-5 椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴
氧治疗术。
病情已告知患者及家属，并同意手术治疗。
2012-11-10 14:20 术前小结
患者，男，23岁。
病历摘要：患者以“腰腿酸痛1年余，加重10天。
”为主诉于2012-09-24入院。
查体：心、肺、腹听诊无异常；脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。
腰椎CT: L3-4、L4-5 椎间盘膨出；心电图：窦性心律。
术前诊断：腰椎间盘突出
拟行手术：L3-4、L4-5椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴氧治疗术
麻醉方式：请麻醉师会诊，选择局麻
术前准备：1.术前暂禁食水；
2. 术前心理疏导
注意事项：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚，避免损伤周围组织；3.
定位准确。
4.术后配合药物治疗。
2012-11-10 19:30 术后首次病程记录
患者，男，23岁，腰椎间盘突出；于今16:00在局部麻醉下行腰3、4/腰4、5 椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴氧治疗术。
患者步入手术室，俯卧位于手术台上，术区常规消毒铺无菌手术巾，局麻成功后，于L3-4椎旁右侧8cm处为介入穿刺点，右手持穿刺定位针，与水平面成45度角度刺入，扎入约12cm应用CT定位：穿刺针位于腰3-4椎间隙，椎间盘中央，定位准确，给予汽化电切治疗3次，7秒/次；向
外退出穿刺引导针0.5-1cm再次给予汽化电切同上治疗，拔出电切刀芯，穿刺引导针内给予约0.5ml生理盐水，给予髓核消融治疗3次，取臭氧6ml缓慢注入，待压力消失，拔出穿刺针；同法治疗L4-5椎间盘，治疗结束。
CT下扫描见L3-4、L4-5 椎间盘治疗后气体影，突出或膨出有明显改变。
手术顺利，术中出血约3ml,术后返
病房输液，观察术后转归。
2012-05-06 10 : 00 王恒科主任医师查房记录
今日请王恒科主任医师查房见，患者神志清，精神差，诉腰腿疼痛较前好转；
余未诉特殊不适。
查体：双肺听诊听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音可；脊柱术区周局部压痛，无放射痛；双侧髋关节无压痛，双下肢直腿抬高试验弱阳性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。
王恒科主任医师查房后指示：手术顺利，术后无明显异常，继续给予消肿、抑酸、营养神经类药物；并嘱其卧床休息，促进病情恢复。
2012-11-07 10:00
今日查房，患者一般情况可，饮食、睡眠可，诉腰腿疼痛明显缓解，但局部仍
有不适感。
查体：心、肺、腹听诊无异常，脊柱呈生理弯曲可，腰椎约第4、5棘突轻度扣压痛，针眼局部压痛，活动可，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。
今给予腰椎局部针灸治疗。
2012-11-08 16:00
今日查房，患者一般情况可，未诉特殊不适，饮食、睡眠可，大小便正常。
查体：心、肺、腹听诊无异常，脊柱呈生理弯曲可，各棘突无明显叩击痛，活动可，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿；行走可；现患者及家属要求出院，向其告知需卧床休息后给予办理出院手续。
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腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____主诉：患者因“腰部疼痛伴下肢放射痛_____天/月/年”入院。
现病史：患者_____天/月/年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
＿____天/月前疼痛加重，并出现右/左侧下肢放射痛，疼痛沿大腿后侧/外侧放射至小腿外侧/后侧、足背/足底，伴有麻木感。
患者曾自行服用止痛药物（具体药物名称：＿____，剂量：＿____，服用频率：＿____），症状稍有缓解，但仍反复发作。
近_____天/周来，患者疼痛明显加重，影响正常行走和睡眠，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。
个人史：出生并生长于本地，否认外地久居史。
吸烟/不吸烟，＿____支/天，持续_____年；饮酒/不饮酒，＿____ml/天，持续_____年。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查：1、一般情况：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
2、脊柱检查：腰椎生理曲度变直/减小/增大，腰_____椎棘突旁压痛（＋），叩击痛（＋），向右/左侧下肢放射。
直腿抬高试验：右侧/左侧_____°（＜70°为阳性），加强试验（＋）。
股神经牵拉试验：右侧/左侧（＋）／（）。
3、下肢感觉、运动及反射检查：右/左侧小腿外侧/后侧、足背/足底皮肤感觉减退，右/左侧踇背伸肌力_____级，右/左侧跟腱反射减弱/消失。
辅助检查：1、腰椎 X 线片：腰椎生理曲度改变，腰_____椎间隙变窄。
2、腰椎 CT 检查：腰_____椎间盘向右/左侧突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3、腰椎 MRI 检查：腰_____椎间盘在 T2 加权像上呈低信号，突出的椎间盘组织压迫神经根及硬膜囊。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。
病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。
神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。
检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。
诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。
2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。
3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。
4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。
随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。
第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。
第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。
备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。
为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型，如办公室职员、体力劳动者等]籍贯：[老家地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，特别是屁股和腿也跟着遭殃，麻得就像有小蚂蚁在爬，都好几个星期（具体时长）了。
”三、现病史。
我平常啊，就像个勤劳的小蜜蜂，每天忙得晕头转向的。
就说我的工作吧，那是一天到晚都得坐着（或者站着，如果是这种情况的话），对着电脑（或者干其他的事）。
几个月前呢，我就感觉这腰有点不对劲，偶尔会酸酸的，我当时就想啊，可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这就像个小恶魔，越来越厉害。
那天我就像往常一样，弯下腰去捡个东西，就那么一下子，“咔嚓”（可能是患者自己想象的声音），感觉腰那儿好像有什么东西错位了似的。
紧接着啊，这腰就像被火烧一样疼，我想直都直不起来。
然后呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，顺着我的屁股，一路跑到我的腿上，腿还麻得难受，就像不是自己的腿一样。
我这一开始啊，就自己在家里贴了些膏药，什么[膏药名字]之类的，还吃了点止疼药，想着能把这疼痛给压下去。
可是呢，这些就像给老虎挠痒痒，一点用都没有。
这几天啊，我连走路都费劲了，走几步就得停下来歇一歇，就像个老态龙钟的老头子（老太太）。
晚上睡觉也不安生，翻个身都得小心翼翼的，就怕这腰又来一阵剧痛，搞得我整个人都憔悴得不行了。
实在没办法了，我就寻思着得找你们这些白衣天使来救救我这可怜的腰了。
四、既往史。
我以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过感冒啊、咳嗽啊那些常见的病，就像大多数小朋友一样，吃点药就好了。
不过呢，我这腰以前也受过伤，那是好多年前（具体时长）了，当时也是不小心扭了一下，不过没这次这么严重，休息了几天就差不多好了。
椎间盘突出病历书写范文
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
L腰椎间盘突出症 首次模板
2014年 *月**日 *** 首次病程记录患者**** 女 54岁已婚系********村 *民因“腰痛1年,向右下肢放射痛3月，加重3天”为主诉于2014年*月*日***时收入院。
一、病史特点：1、患者为中年女性已婚 *民。
病史长。
2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3、该患者于一年前无明诱因于开始出现腰部疼痛，休息后症状略减轻，因症状体征不明显而本人及家属未再重视及未经正规诊治，3个月开始述症状持续加重并向右下肢放射性疼痛，当时自行口腹对症药（具体药名及剂量不详）后上述症状未见明显好转。
3天前上述症状加重，为求系统诊治今日遂来我院就诊，门诊以“腰椎椎间盘突出症”之诊断收入院。
4、查体:血压:89 /60mmHg, 一般情况可，神志清,精神可,营养可 ,发育正常,活动自如，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅。
口唇黏膜无发绀，口腔黏膜无溃疡。
牙龈无红肿溢脓,咽喉部轻度充血，扁桃体无肿大。
颈软，对称，气管居中，甲状腺未扪及肿大及结节。
颈静脉无怒无抵抗。
胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心率80次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全服无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，无移浊，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢相见专科情况。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况:右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（±），右侧骶髂关节部压痛（+）,右侧直腿抬高试验（+），左侧（-），“4”字试验（-），右下肢肌力减弱，左下肢肌力正常，四肢关节未见畸形。
5、辅助检查：暂缺二、初步诊断：1、L4、5椎间盘突出症三、诊断依据：1、患者为 *年女性已婚 *民。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。
”患者皱着眉头，手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。
慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。
刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊，情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。
实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康，没得过什么大病。
就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。
椎间盘突出首次病程记录
首次病程记录姓名：蔡哲性别：男年龄：26岁 ID号：30795419 患者因“腰痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”于2011年9月19日跛行入院。
病史自述，可靠。
入院情况：患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢疼痛，休息后缓解，劳累后加重。
自行给予按摩理疗等治疗后症状缓解。
1周前患者突发腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木，至武汉市普爱医院就诊，摄MRI提示：腰椎间盘突出。
为求进一步诊治，患者来我院诊治，门诊以“腰椎间盘突出症收入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便自解，体力、体重无明显改变。
入院查体：体温36.7 ℃，脉搏78 次／分，呼吸19 次／分，血压139／80 mmHg。
发育正常，营养良好，痛苦面容被动体位，跛行步态，神志清晰，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对、无畸形。
口唇无发绀，伸舌无偏斜。
颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率78 次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触，未触及胆囊，Murphy征阴性。
腹部鼓音区正常，无移动性浊音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。