抗癫痫药物小结

抗癫痫药物小结 综合二临床药师 刘林夕 抗癫痫药的治疗监护 （一）用药原则 癫痫病是一种反复性突然发作的脑功能短暂异常的疾病。癫痫治疗的最终目标是完全控制发作而没有不良反应，达到最理想的生活质量。但是，必须在疗效和不良反应之间取得平衡，因为经典的抗癫痫药完全控制发作不足50%。 治疗原则： 1.单药治疗与多药治疗相比，首选单药治疗，逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受。（▲抗抑郁药、抗心律失常药和抗癫痫药一般首选单药治疗） 2.如第一种药治疗失败，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是加用新的药物。换药要谨慎，增量和减量都需缓慢，当新药增加到一定剂量后才可将原药停掉。（▲一种药物失败，选择第二种替代，不是合用；增量和减量均需缓慢进行） 3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时，在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮。 4.联合治疗应选择作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险。 5.许多抗癫痫药通过复杂的机制产生相互作用，因此在联合用药时要调整剂量使各药物达到有效血药浓度；多药联合治疗需要做血药浓度监测。 6.如联合用药仍不能产生满意疗效，则应权衡控制发作和药物副作用，选择是二者达到最佳平衡的治疗方案继续用药。 7.抗癫痫药物治疗要针对不同的癫痫类型确定首选药物，同时要在不同药物的不良反应和患者具体情况（如儿童、妊娠期妇女或老年人）之间权衡利弊。抗癫痫药物治疗的效果是这些因素互相作用的最终结果。 不同类型癫痫的药物选择 癫痫类型 一线药物 替代药物 部分发作 卡马西平 加巴喷丁 苯妥英钠 耗吡酯 拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠 唑尼沙胺 奥卡西平 噻加宾 扑米酮、苯巴比妥 全身发作 失神 丙戊酸钠、乙琥胺 拉莫三嗪、左乙拉西坦 肌阵挛 丙戊酸钠、氯硝西泮 拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦 强直阵挛 苯妥英纳、卡马西平 拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、扑米酮、奥卡西平、丙戊酸钠、左乙拉西坦 部分发作——仅限于一侧大脑；全身发作——两侧大脑同时受累 ▲总结不同类型癫痫的药物选择 ①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺 ②强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠 ③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平 （二）治疗监护点 1.抗癫痫药的选择和转换 苯妥英钠和苯巴比妥卡马西平治疗强直阵挛发作和部分发作，对失神发作无效，甚至可能加重癫痫发作。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴喷丁和噻加宾则无效。丙戊酸一般认为是治疗失张力发作和青少年肌阵挛发作的首选用药，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代者。 传统的治疗强直阵挛发作的药物是苯妥英或苯巴比妥，而卡马西平和丙戊酸由于和前两者效果相当且不良反应更少而使用得越来越多。 ▲总结： ①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺 ② 强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠 ③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平 2.监测常见的不良反应 抗癫痫药的不良反应可分为急性和慢性两类。急性反应可能与剂量或血药浓度相关，也可能为特异质反应。常见的神经系统不良反应包括镇静、头晕、视物模糊或复视、注意力集中困难以及共济失调等，很多情况下可以通过减少药物剂量缓解。潜在的长期的不良反应是骨软化症和骨质疏松。所以进行药物治疗的患者至少应补充维生素D 和钙。（▲抗癫痫药的不良反应有急性和慢性两种；急性神经系统反应，与药物剂量浓度有关；长期不良反应是骨软化和骨质疏松，需补充维生素D 和钙） 3.妊娠期妇女服药问题（归纳法记忆） 癫痫妇女的妊娠问题是被关注的问题，绝大多数服用抗癫痫药的孕妇能生育正常的后代，但孕期服药妇女后代的致畸率为未服药者的2～3 倍。临床应充分认识抗癫痫药的致畸性，最好在妊娠初始6 个月停用，若不能停用，则应尽量单药治疗；坚持使用最低有效剂量；加强血药浓度监测；在妊娠及妊娠初始3 个月应加用叶酸（5mg／d）；服用如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥可导致维生素K 的缺乏，妊娠期妇女在妊期最后1 个月应口服维生素K，以免引起新生儿出血。（①怀孕妇女能不用就不用，必须用，则尽量单一用药，最小有效剂量，监测血药浓度，前3个月加用叶酸；②苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素K 缺乏，妊娠最后1 个月药口服维生素K,防止出血） 4.重视药物相互作用（归纳法记忆） 常见的药物相互作用有以下几种： （1）肝酶诱导作用——有肝酶诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等，联合用药时会使血药浓度降低，疗效下降，也可诱导口服避孕药、抗凝血药代谢，降低其血药浓度而影响疗效。 （2）肝酶抑制作用——丙戊酸钠具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在毒性增加。 （3）蛋白结合置换作用——高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率药物的结合位点，使后者从蛋白结合状态成为游离状态，血浆浓度升高。最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠联合应用，前者蛋白结合能力强，苯妥英钠可被置换为游离形式，在较低剂量时也会出现疗效和毒性反应。 （4）药效学的相互作用——作用是双向的，如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性钠通道，联合应用时可导致神经毒性增加，如头晕、复视、共济失调等。（药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥；药酶抑制——丙戊酸钠；丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应减少苯妥英钠的剂量。） 5.血药浓度监测 通过血药浓度的测定，医师可以依据患者个体情况利用药动学原理和方法，调整药物剂量，进行个体化药物治疗。这不仅提高药物治疗效果，也可避免或减少可能产生的药物不良反应。（知道抗癫痫药需要进行血药浓度监测即可） 6.对患者依从性及宣教评估 依从性不好是抗癫痫药治疗失败最常见的原因，规范化治疗很有必要。故与患者及其家属沟通，多次交流，嘱其坚持长期、规律用药，严密检查ADR，掌握停药时机及方法等方面进行宣教很有必要。 抗癫痫药中毒浓度 药品名称 中毒血浓度 致死血浓度 苯妥英纳 >20μg/ml 100μg/ml 卡马西平 >12μg/ml － 扑米酮 50～80μg/ml 100μg/ml 丙戊酸钠 >200μg/ml － 乙胱胺 >150μg/ml － 中毒浓度： ①苯妥英钠——20ug/mL（20～40——急性中毒，眼球震颤、复视、共济失调等；大于40——神经紊乱；大于50——严重昏迷） ②卡马西平——12ug/ml ③丙戊酸钠——200ug/ml 一、苯妥英钠 1.中毒症状 苯妥英钠轻度中毒表现为眩晕、头痛、全身乏力、失眠、手颤。当血药浓度达20～40ug/ml时，引起急性中毒，主要表现为眼球震颤、复视、共济失调等；当血药浓度高于40ug/ml时可致神经紊乱；超过50ug/ml则可发生严重的昏睡以至昏迷状态。慢性中毒可致小脑萎缩（表现为眼球震颤、共济失调、震颤、言语障碍、晕眩、复视、肌张力低等），神经障碍（性欲减退、嗜睡、失眠、幻觉、反应迟钝等）。 2.中毒解救（遵循一般解毒原则） （1）对清醒患者，可刺激咽部，促使呕吐（催吐），然后选用氯化钠或1%～4%鞣酸溶液洗胃。用硫酸镁导泻。静脉滴注10%葡萄糖注射液。 （2）严重中毒者，应用▲烯丙吗啡减轻呼吸抑制，先静脉注射5-10mg，10～15min 后可重复注射，总量不应超过40mg。 （3）如有▲心动过缓及传导阻滞可用阿托品治疗，血压下降应用升压药。 （4）如有▲造血系统障碍现象，可选用重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子和肾上腺糖皮质激素等治疗。 （5）其他对症疗法。 二、卡马西平 1.中毒症状 （1）最初出现中毒症状是在服药后1～3h，神经肌肉失调最为突出。意识障碍可以由严重至昏迷、狂躁，尤其是幼儿，表现有动作不安、肌肉痉挛、震颤、窒息、眩晕、角弓反张、共济失调、瞳孔放大、眼球震颤，先是反射亢进，后反射迟钝。（与苯妥英钠基本相同） （2）恶心、呕吐、呼吸不规则、呼吸抑制、无尿或少尿、尿潴留。 （3）心律失常、高血压或低血压、休克或房室传导紊乱。 （4）实验室检查：白细胞减少、糖尿和豆状核变性病，20-25mg 酸性尿、心电图显示出心律失常等。 （5）合并中毒与乙醇、巴比妥类药、三环类抗抑郁药、马普替林、阿米替林合用时，会加重中毒症状。 2.中毒解救（遵循一般解毒原则） （1）催吐、洗胃（只适用清醒患者），使用药用炭吸附以减少药物的吸收。 （2）本品无特殊的解救药，应用利尿剂促进排泄。透析治疗只适用于那些肾衰的严重中毒患者。 （3）保持呼吸通畅，必要时行气管插管、人工呼吸和输氧，防止呼吸抑制。▲如表现为躁狂，可使用地西泮或巴比妥类药。但是地西泮或巴比妥类药能加重呼吸抑制（尤其对儿童）、低血压和昏迷。 （4）应进行呼吸、心脏、肾脏、膀胱等功能以及血压、体温、瞳孔反射等监护。 三、丙戊酸钠（遵循一般解毒原则） 1.中毒症状 中毒可致恶心、呕吐、厌食、流涎多、嗜睡、眩晕、头痛、共济失调、眼球震颤、复视、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，严重时可发生死亡。